高危非肌層浸潤性膀胱癌經卡介苗治療失敗后保膀胱的治療

曾蜀雄 許傳亮

膀胱癌是泌尿系常見惡性腫瘤。高危非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)即為具備下述條件之一的NMIBC：高級別腫瘤、T1期、伴隨原位癌(carcinoma in situ, CIS)，或同時滿足多發(fā)、復發(fā)、直徑>3 cm的低級別NMIBC。高危NMIBC經尿道膀胱腫瘤電切術后首選卡介苗(bacillus calmette-guerin, BCG)行膀胱灌注，其能夠有效降低膀胱癌的復發(fā)、進展和死亡率。盡管如此，仍有約30%的患者行BCG治療后腫瘤復發(fā)，約10%的患者發(fā)生腫瘤進展。BCG治療失敗的膀胱癌首選治療是膀胱癌根治性切除術，但是該手術方法創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高。對于BCG治療失敗的高危NMIBC患者如何保膀胱治療是臨床探索的熱點，本文就該熱點問題進行了討論分析。

一、免疫治療

腫瘤細胞逃避免疫系統的機制之一是淋巴細胞膜上程序性死亡受體1(PD-1)與腫瘤細胞程序性死亡配體1(PD-L1)之間的相互作用，造成免疫系統對腫瘤細胞生長抑制作用受到破壞，從而導致腫瘤細胞異常增殖。免疫治療即通過抑制PD-1與PD-L1的相互作用，從而加強免疫系統對腫瘤細胞的殺傷、抑制作用。近年來，免疫治療在腫瘤治療中取得了巨大進展。目前，PD-1抑制劑包括帕博利珠單抗(pembrolizumab)、納武利尤單抗(nivolumab)以及國產的替雷利珠單抗；PD-L1抑制劑包括阿替利珠單抗(atezolizumab)、度伐單抗(durvalumab)、阿維單抗(avelumab)等。膀胱癌、肺癌和黑色素瘤等是異質性顯著、突變負荷明顯的腫瘤，也是最具免疫原性的腫瘤，免疫治療對其有較理想的效果。以順鉑為基礎的聯合化療作為轉移性膀胱癌一線治療方案，延用近40年而生存率無明顯提升，免疫治療則是近年來轉移性膀胱癌治療最重要的突破，已被美國FDA批準用于治療轉移性膀胱癌。近年來的研究開始探索將免疫治療應用于BCG治療失敗的NMIBC患者。目前有兩項研究報告了初步數據，一項是pembrolizumab(KEYNOTE-057)，另一項是atezolizumab(SWOG S1605)，兩項研究最新的數據已在2020年美國臨床腫瘤學年會(ASCO)上公布。

KEYNOTE-057是一項單臂、多中心Ⅱ期臨床研究，納入患者為BCG治療失敗的CIS患者，治療方案為每3周靜脈注射pembrolizumab 200 mg，持續(xù)2年。該研究共納入96例患者，3個月的完全緩解率為41%，中位無復發(fā)生存時間為16.2個月。其中有12.7%的患者出現3～4級不良反應，8.8%的患者因毒副作用停止用藥[5]?；谠摮醪窖芯拷Y果，2020年美國FDA批準pembrolizumab成為除膀胱癌根治術之外的BCG治療失敗的高危NMIBC患者的新治療方法。

SWOG S1605是另一項單臂、多中心Ⅰ期臨床研究，納入患者為BCG治療失敗的高危NMIBC患者，治療方案為每3周靜脈注射atezolizumab 1 200 mg，持續(xù)1年。該研究共納入伴CIS高危NMIBC的73例患者，3個月的完全緩解率為41%，與KEYNOTE-057結果相似。26%的患者在6個月時達到完全緩解，12.3%的患者出現3～5級不良反應[6]。

除上述兩項研究外，目前尚有大量對高危NMIBC患者行免疫治療的臨床研究正在進行中，例如KEYNOTE-676、CheckMate 7G8(NCT04149574)等。隨著相關臨床研究結果的不斷公布，免疫治療將成為BCG治療失敗的高危NMIBC患者保膀胱綜合治療的重要環(huán)節(jié)。

二、膀胱灌注治療

膀胱灌注治療是NMIBC電切術后重要的輔助治療，對預防腫瘤復發(fā)、進展有重要意義。對于中、高危NMIBC患者，BCG仍然是膀胱灌注治療的首選方案。在BCG治療失敗后保膀胱的治療方案中，膀胱灌注仍扮演重要角色，“老藥新用”也是當前臨床探索的方向之一。戊柔比星(valrubicin)、紫杉烷類、藥物聯合膀胱灌注等方案在國內尚缺乏臨床研究數據，吉西他濱是目前國內無法行BCG灌注、BCG灌注不耐受或BCG治療失敗后替代膀胱灌注的重要藥物。

valrubicin是經美國FDA批準的用于BCG治療失敗的CIS患者的膀胱灌注化療藥物。2000年，Steinberg等[8]報道了經valrubicin治療的90例BCG治療失敗后的CIS患者，其中21%的患者達到完全緩解。2013年Dinney等[9]報道了一項Ⅲ期臨床研究，其中90例BCG治療失敗的CIS患者接受了valrubicin 800 mg膀胱灌注，治療6～9周，完全緩解率為18%。但美國FDA同時提醒該藥物治療效果僅對約20%的患者有效，可能耽誤需要行膀胱癌根治術患者的治療時機。目前，國內尚缺乏使用valrubicin行膀胱灌注的相關資料。

吉西他濱是一種廣譜抗腫瘤化療藥物，具有抑制DNA合成的作用。Dalbagni等[10]于2002年通過Ⅰ期臨床研究探索吉西他濱用于治療BCG治療失敗的CIS患者，灌注方案為2 000 mg吉西他濱溶解于100 ml生理鹽水中，灌注維持1 h，行12次灌注(每周2次連續(xù)3周，間隔1周后再次每周2次連續(xù)3周)。治療后有39%的患者達到完全緩解，1年完全緩解率為10%。在SWOG S0353 Ⅱ期臨床研究中，共納入47例BCG治療失敗的高危NMIBC患者，接受2 000 mg吉西他濱膀胱灌注，誘導期為每周1次，為期6周，維持期每月1次，為期10個月。3個月時完全緩解率為47%，隨訪1、2年后無復發(fā)生存率分別為27%和21%[11]。目前國內中、高危NMIBC行BCG灌注治療尚未廣泛普及，吉西他濱是一種可選擇的替代方案。

紫杉烷類(多西他賽、紫杉醇)的作用是抑制細胞內微管的解聚，導致細胞周期停滯以致細胞死亡。McKiernan等[12]報道了一項Ⅰ期臨床研究，共納入18例BCG治療失敗的患者行多西他賽膀胱灌注，灌注方案為75 mg多西他賽溶解于100 ml生理鹽水，每周1次共6周。治療周期結束后，有56%的患者達到完全緩解，并且對該藥耐受性好，不良反應少，無全身毒副作用。在樣本量擴大到54例后，接受75 mg多西他賽誘導和維持治療1年的1年和3年疾病無復發(fā)生存率分別為40%和25%[13]。Robins等[14]報道利用白蛋白結合性紫杉醇治療BCG治療失敗的高危NMIBC患者，灌注方案為500 mg紫杉醇溶解于100 ml生理鹽水，誘導期每周1次共6周，維持期每月1次共6個月。治療周期結束后，有36%的患者達到完全緩解，中位隨訪41個月后，有18%的患者仍為無復發(fā)生存。目前國內尚缺乏使用紫杉烷類化療藥物行膀胱灌注的相關報道。

藥物聯合膀胱灌注。研究發(fā)現BCG治療失敗后行膀胱藥物聯合灌注方案有效且耐受性良好。Steinberg等[15]報道行吉西他濱與多西他賽序貫治療BCG治療失敗的高危NMIBC患者45例，灌注方案為吉西他濱(1 000 mg溶解于生理鹽水50 ml)灌注約90 min，排尿后立即灌注多西他賽(37.5 mg溶解于生理鹽水50 ml)約120 min，每周1次共6周。該方案1年、2年無復發(fā)生存率分別為54%和32%。Brooks等在2020年美國泌尿外科年會(AUA)回顧分析了吉西他濱與多西他賽序貫方案治療276例BCG治療失敗NMIBC患者的數據，中位隨訪22.9個月，1年無復發(fā)生存率為60%，2年無復發(fā)生存率為46%，僅3%的患者因出現不良反應退出治療。DeCastro等[16]探索了吉西他濱、順鉑、卡巴他賽3種藥物聯合序貫行膀胱灌注的治療方案，該方案納入18例BCG治療失敗的NMIBC患者，1年、2年無復發(fā)生存率分別為83%和64%，其耐受性良好，無3級以上不良反應。

三、新型膀胱灌注治療藥物

新型膀胱灌注藥物有別于傳統化療藥物，是利用腫瘤細胞的特性或靶點，多學科交融設計、生產的新型藥物，包括免疫毒素、病毒或質粒為載體的基因治療、溶瘤病毒等，初步臨床研究提示其有良好的應用前景，為BCG治療失敗的高危NMIBC患者帶來了新希望。

Oportuzumab monatox是一種新型靶向免疫毒素，用于治療BCG治療失敗的高危NMIBC。該免疫毒素利用膀胱癌細胞過度表達的上皮細胞黏附分子(EpCAM)抗原為靶點，構建重組人源化抗EpCAM抗體scFv與假單胞菌外毒素A偶聯復合物，藥物靶向結合癌細胞表達的EpCAM就會被內化至細胞質中，誘導細胞凋亡[17]。該Ⅲ期臨床研究初步結果在2020年EAU報道，12個月完全緩解率為17%，安全耐受性較好，有4%的患者發(fā)生3～5級毒副作用，目前處于美國FDA快速審查過程中。

Nadofaragene firadenovec是一種基于腺病毒載體的基因療法，該療法利用腺病毒將表達干擾素α-2b基因運送至膀胱壁細胞，腺病毒進入膀胱壁細胞后，釋放出活性基因，經轉錄和翻譯后在膀胱壁細胞分泌大量的干擾素α-2b蛋白，從而增強人體對腫瘤細胞的天然防御能力。該藥物治療BCG治療失敗的高危NMIBC的Ⅲ期臨床研究提示其3個月、12個月完全緩解率分別為53.4%與24.3%，藥物安全性和耐受性良好，僅1.9%的患者因出現不良反應停藥。目前該藥物正處于美國FDA快速審查過程中[18]。

Oncofid-P-B是一種紫杉醇與透明質酸復合劑，用于治療BCG治療失的高危NMIBC。該復合劑利用透明質酸與腫瘤細胞膜表面CD44結合，被腫瘤細胞內吞后紫杉醇釋放至細胞質中，破壞微管抑制細胞分裂。該復合劑Ⅰ期臨床研究結果在2020年EAU年會發(fā)布，3個月、 12個月完全緩解率分別為75%和45%。

CG0070溶瘤病毒是一種基因編輯的腺病毒，包含腫瘤特異性啟動子和粒細胞刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)，CG0070溶瘤病毒進入腫瘤細胞后復制擴增導致腫瘤細胞裂解死亡，并且破裂的腫瘤細胞釋放腫瘤抗原及GM-CSF，從而刺激人體自身免疫細胞抗腫瘤免疫反應。Packiam等[19]報道該藥物治療BCG治療失敗的高危NMIBC患者的Ⅱ期臨床研究提示，其6個月完全緩解率為47%，在2018年AUA年會更新數據為12個月完全緩解率為30%，其中合并CIS患者完全緩解率為27%，該藥物的不良反應耐受性尚可，3級不良反應為4.5%，無4級以上不良反應。

BC-819是一種基因療法，將攜帶H19長鏈非編碼RNA啟動子和白喉毒素A鏈基因的DNA質粒倒入細胞內。當攜帶H19啟動子質粒進入健康細胞后，由于缺乏相應的轉錄因子，不能被激活并被細胞逐步清除。而BC-819可在腫瘤細胞內特異性表達白喉毒素，并裂解腫瘤細胞。Gofrit等[20]報道該藥物Ⅱ期臨床研究結果提示BC-819治療后1年、2年無復發(fā)生存率分別為46%和33%。

除上述提及新型藥物外，尚有重組BCG(VPM1002BC)[21]、IL-15激動劑(ALT-803)[22]、腫瘤疫苗(PANVAC)[23]、FGFR3抑制劑Erdafitinib(NCT04172675)等用于BCG治療失敗的NMIBC患者，這些新型藥物還處于臨床研究階段，其研究結果還需進一步等待[24]。

四、設備輔助膀胱灌注治療

設備輔助膀胱灌注治療包括膀胱熱灌注化療、電化學灌注療法(electromotive drug administration, EMDA)、光動力治療(photodynamic therapy, PDT)，可作為輔助手段最大程度發(fā)揮化療藥物殺傷腫瘤細胞作用，降低膀胱癌復發(fā)率和進展率。國內膀胱灌注仍以傳統灌注為主，設備輔助膀胱灌注治療在國內開展并不普及，膀胱熱灌注化療已有一些國內泌尿外科中心積累了初步臨床應用經驗，而PDT、EMDA等方法鮮有開展。

膀胱熱灌注療法較傳統膀胱灌注存在一定理論上優(yōu)勢，如熱效應對腫瘤細胞有一定殺傷，并通過改變藥代動力學、提升烷基化率、增加藥物吸收和滲透等與化療藥物起到協同作用，因而提升抗膀胱腫瘤療效。目前已報道商品化的膀胱熱灌注輔助設備如Synergo?SB-TS101系統、Unithermia?系統、COMBAT BRS?系統，上述設備通過膀胱內探頭產生微波加熱膀胱壁至41～44 ℃，并利用傳感器監(jiān)測控制膀胱內溫度。Tan等在2020年EAU年會上報告了多中心對135例BCG治療失敗的NMIBC患者行絲裂霉素熱灌注治療的效果(HIVEC-E)，灌注維持43 ℃至少60 min，經熱灌注化療患者2年無復發(fā)生存率為53.9%，無進展生存率為92.1%。

EMDA輔助絲裂霉素灌注設備通過產生電流誘導離子化藥物向組織定向加速移動，可通過電流電穿孔效應提高絲裂霉素對膀胱壁滲透，從而增強局部治療效果[25]。Racioppi等[25]報道EMDA-絲裂霉素治療BCG治療失敗的NMIBC患者26例，經3年隨訪，其中有61.5%的患者治療有效得以保留膀胱。該研究提示EMDA-絲裂霉素治療對于乳頭狀NMIBC(Ta或T1)較CIS更有效，其Ta、T1、純CIS、Ta/T1伴CIS無腫瘤生存率分別為75%、71.4%、50%、25%。

PDT是利用特定波長的光譜激活預先注射入患者體內的光敏劑，進而產生活性氧誘導腫瘤細胞的壞死和凋亡。Lee等[26]報道采用PDT治療BCG失敗或不耐受BCG灌注且拒絕膀胱癌根治術的NMIBC患者34例，中位隨訪28個月，其第12、24、30個月無復發(fā)生存率分別為90.9%、64.4%、60.1%，且無明顯不良反應。2020年EAU年會上報告了一種新型光敏劑TLD1433，該光敏劑可被腫瘤細胞吞噬而正常細胞不吸收，目前該藥物正處于Ⅱ期臨床研究招募中(NCT03945162)。

近年來，針對BCG治療失敗的高危NMIBC有大量替代膀胱癌根治術的保膀胱治療新方案，但多數研究仍處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床研究階段，研究樣本量較小且納入患者標準存在一定差異，因此這些新方案的治療效果還有待進一步通過大樣本量、隨機對照臨床試驗明確。目前，2020年EAU指南仍推薦BCG治療失敗的高危NMIBC患者行膀胱癌根治術，不接受或不適合行根治性膀胱切除術的患者提倡在臨床試驗前提下開展保膀胱治療，包括免疫治療、膀胱灌注化療、基因治療、膀胱熱灌注化療、EMDA等。BCG治療失敗的高危NMIBC患者不僅需要探索新的保膀胱治療方案，對于BCG耐藥分子機制研究、BCG治療敏感性預測分子標志物探索、臨床預后評價模型的建立等都有助于實現高危NMIBC患者的個體化治療，從而提高患者保膀胱率及生存質量，延長生存時間。