1例脊髓橫貫性損傷合并糖尿病患者壓力性損傷的護(hù)理

候朋曉，張鳳堯，孫 磊，韓建萍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078）

脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成脊髓損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。脊髓損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥為呼吸道感染和呼吸衰竭，最主要的并發(fā)癥為壓力性損傷，好發(fā)部位為肩胛骨部、骶尾部、股骨大粗隆等部位［1］。本文報(bào)告1例脊髓橫貫性損傷合并糖尿病患者壓力性損傷的護(hù)理措施，在專業(yè)學(xué)組指導(dǎo)下，通過制定個(gè)性化護(hù)理方案，同時(shí)伴隨醫(yī)務(wù)人員全程健康宣教，以達(dá)到促進(jìn)傷口愈合、減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量的目的。

1 臨床資料

患者男性，75歲，主因“四肢活動(dòng)障礙，伴呼吸困難，二便失禁4天?！庇?020年11月27日至本院就診。護(hù)理查體見外帶骶尾部4.0 cm×2.5 cm壓力性損傷，無法分級(jí)。既往史：糖尿病病史15年，未規(guī)律服用降糖藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；高血壓病史10余年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳?；前奉愃幬镞^敏，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)中毒史、輸血史，否認(rèn)手術(shù)史。

患者體格檢查：神志神清，體溫37.9℃，心率90次/min，呼吸30次/min，血壓118/65 mm Hg。輔助檢查：①化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.62×109/L，血糖18.5 mmol/L，糖化血紅蛋白10.1%，白蛋白30.26 g/L，前白蛋白56 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42U/L；②甲狀腺功能：三碘甲狀原氨酸38.3 ng/dL，甲狀腺素4.65 ug/dL，游離三碘甲狀原氨酸1.41 pg/mL；③腫瘤標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶16.5 ng/mL。2020年11月27日頸、胸、腰、骶椎核磁共振提示：多椎體異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，肌張力下降，腱反射未引出，第四胸椎水平以下深淺感覺消失，汗出異常。Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分22分（極度危險(xiǎn)階段）。診斷結(jié)果：脊髓占位、脊髓轉(zhuǎn)移瘤、脊髓橫貫性損傷、肺部感染、糖尿病、壓力性損傷、肝功能損傷、低白蛋白血癥。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

全身評(píng)估：患者入院時(shí)出現(xiàn)血糖升高、發(fā)熱，存在感染，且由于腫瘤壓迫脊髓造成深淺感覺障礙以及二便失禁，引起局部皮膚潮濕［2］。心理評(píng)估：患者平時(shí)身體活動(dòng)自如，由于疾病突襲造成肢體活動(dòng)障礙，內(nèi)心焦慮、煩躁、不積極配合治療，依從性差［3］。

2.2 護(hù)理計(jì)劃

針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素，為患者制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃：控制血糖；加強(qiáng)體位管理，定時(shí)翻身；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；控制感染；全程健康宣教，消除患者焦慮，提高治療依從性［4-7］，積極配合治療。傷口換藥及護(hù)理是重點(diǎn)環(huán)節(jié)，共分為5個(gè)階段。

2.2.1 第一階段：11月27日入院當(dāng)天患者傷口評(píng)估：傷口 4.0 cm×2.5 cm，無法分級(jí)［8］；傷口床：100%黃色組織；滲液量：大量滲液；周圍組織：完整。處理措施：給予生理鹽水擦拭傷口床及周圍皮膚，采用手術(shù)刀片十字劃痕黃色組織外科保守清創(chuàng)，外涂水凝膠加快腐肉溶解［9］，外敷泡沫敷料吸收滲液，使傷口處于濕性愈合環(huán)境［10］。

2.2.2 第二階段：12月6日患者傷口無明顯變化，傷口床周圍皮膚出現(xiàn)浸漬，分析出現(xiàn)浸漬原因：①過度強(qiáng)調(diào)傷口濕性愈合，只是從敷料外觀評(píng)估滲液量來進(jìn)行換藥，忽略了傷口周圍皮膚在滲液中浸泡。②患者血糖控制效果不佳。③患者營(yíng)養(yǎng)狀況差。立即調(diào)整治療方案，增加換藥頻次，改為1次/d，在保證濕性愈合環(huán)境同時(shí)，注意及時(shí)評(píng)估患者傷口情況。

2.2.3 第三階段：12月9日患者化驗(yàn)檢查提示患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.09×109/L，骶尾部傷口分泌物微生鑒定結(jié)果為克氏庫(kù)克菌，傷口仍無明顯變化。請(qǐng)本院傷口造口專業(yè)學(xué)組專家會(huì)診，處理措施：給予生理鹽水沖洗傷口（靠注射器給予壓力沖洗傷口床上生物膜，減少局部細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防感染惡化）外科保守銳器清創(chuàng)。由于傷口存在克氏庫(kù)克菌感染，改為銀離子藻酸鹽敷料抗感染（銀離子具有多重抑菌機(jī)制）［11-12］，外敷泡沫敷料。

2.2.4 第四階段：2021年1月16日傷口評(píng)估：傷口3 cm×2 cm，傷口分期3期；傷口床：黃色組織＜25%，紅色組織＞75%；傷口少量滲液，周圍皮膚正常。期間根據(jù)傷口變化給予多次換藥，患者傷口出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫變化折線圖以及血糖折線圖分析影響傷口愈合的因素包括：全身及傷口局部的感染；高血糖；依從性差，不積極配合治療；營(yíng)養(yǎng)狀況差。給予同方法換藥。

2.2 5 第五階段：2021年1月27日傷口評(píng)估：傷口2.5 cm×2.0 cm，傷口分期3期；傷口床：紅色組織100%，肉芽水腫；少量滲液，周圍皮膚正常?；颊吒腥镜玫娇刂?，為減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，暫停銀離子藻酸鹽敷料使用，繼續(xù)給予生理鹽水擦拭傷口，外敷泡沫敷料繼續(xù)消除肉芽水腫。2月5日傷口完全愈合

3 討論

壓力性損傷是脊髓損傷患者的主要并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的創(chuàng)面會(huì)給患者帶來心理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。傷口換藥期間，傷口感染與滲液控制對(duì)于傷口愈合至關(guān)重要。在傷口造口專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)下正確評(píng)估傷口、濕性愈合理念及新型敷料的應(yīng)用，可有效改善患者臨床癥狀，提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)傷口愈合。本例脊髓橫貫性損傷合并糖尿病患者壓力性損傷的護(hù)理的亮點(diǎn)之處是在多學(xué)科會(huì)診的基礎(chǔ)上［13］，通過制定個(gè)性化護(hù)理方案全面干預(yù)患者治療：首先正確評(píng)估患者傷口，再選擇合適的敷料；通過專業(yè)化的指導(dǎo)［14-15］，制定合理的護(hù)理計(jì)劃。傷口護(hù)理是整體化過程，醫(yī)護(hù)人員要為患者制定個(gè)性化護(hù)理方案，治療期間嚴(yán)格控制患者血糖，加強(qiáng)宣教，提高患者依從性，才能夠促進(jìn)傷口的愈合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。