國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理工作體系和評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的發(fā)展現(xiàn)況

韓 媛，劉 琴，王帥穎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃與小腸外科，云南昆明，650118）

隨著全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療也在進(jìn)行改革和深化。面對(duì)醫(yī)療轉(zhuǎn)向門診和家庭護(hù)理［1］，人口老齡化等問題，傳統(tǒng)意義上僅在醫(yī)院接受治療的護(hù)理模式已不能滿足當(dāng)前的醫(yī)療需求。在全世界致力于改善出院患者生活質(zhì)量的大背景下［2］，延續(xù)性護(hù)理被大力實(shí)施和推廣。延續(xù)性護(hù)理在很大程度上滿足了患者出院后對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求，但由于我國延續(xù)性護(hù)理起步較晚，目前發(fā)展尚存在不足。本研究旨在了解國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理工作體系和評(píng)價(jià)體系的發(fā)展現(xiàn)況，為延續(xù)性護(hù)理進(jìn)一步發(fā)展提供依據(jù)。

1 延續(xù)性護(hù)理的來源及定義

19世紀(jì)50年代，在美國一份研究報(bào)告中，首先提出了“Transitional care”這一概念［3］。為了適應(yīng)美國一系列的醫(yī)療改革和患者對(duì)院外護(hù)理的需求，在長達(dá)幾十年的發(fā)展后，延續(xù)性護(hù)理這一模式才最終形成。

20世紀(jì)70年代，國內(nèi)開始開展延續(xù)性護(hù)理。對(duì)于“Transitional care”，不同的地區(qū)有不同的定義，中國香港和中國臺(tái)灣地區(qū)將其翻譯為“過渡期護(hù)理”，內(nèi)陸則稱為“延續(xù)性護(hù)理”。目前，國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的定義［4］是：開展一系列行為活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌t(yī)療場(chǎng)所或同一場(chǎng)所的不同科室之間轉(zhuǎn)移時(shí)，其照護(hù)服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性，通常指醫(yī)院到社區(qū)及家庭的延續(xù)，包括制定出院計(jì)劃、照護(hù)安排、患者出院后的持續(xù)隨訪和教育、轉(zhuǎn)診幫助等。

2 延續(xù)性護(hù)理工作模式構(gòu)建

2.1 延續(xù)性護(hù)理工作模式構(gòu)建現(xiàn)況

隨著延續(xù)性護(hù)理的深入開展，各醫(yī)院開始探索構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理工作體系。目前，國內(nèi)醫(yī)院開展“延續(xù)護(hù)理服務(wù)”分為兩種形式：一種是臨床護(hù)士利用空余時(shí)間開展實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，另一種是依托醫(yī)院成立“延續(xù)性護(hù)理中心”［5］。當(dāng)前，國內(nèi)越來越多的學(xué)者將延續(xù)性護(hù)理的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社區(qū)，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭［6］聯(lián)動(dòng)作為延續(xù)性護(hù)理新的發(fā)展模式。大多醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)建立了延續(xù)性護(hù)理移動(dòng)平臺(tái)，旨在為出院患者提供連續(xù)性，一體化護(hù)理。

張友惠等［7］以社區(qū)護(hù)士為主要人員，在醫(yī)院成立“延續(xù)性護(hù)理中心”，依托互聯(lián)網(wǎng)收集患者信息，建立患者檔案，并設(shè)立社區(qū)健康宣傳點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診和跟蹤服務(wù)。楊海苓等［8］利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，研發(fā)設(shè)計(jì)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，以確?；颊叱鲈汉笞o(hù)理的無縫連接。鄭群怡等［9］基于移動(dòng)信息技術(shù)建立了延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)，有效滿足了患者出院后從醫(yī)院到社區(qū)的延續(xù)照護(hù)需求。譚桂蓉［10］等人與軟件工程師經(jīng)多輪測(cè)試及修正，開發(fā)了患者端、醫(yī)護(hù)端兩個(gè)APP端口。

2.2 延續(xù)性護(hù)理工作模式建立存在問題

2.2.1 醫(yī)院與社區(qū)之間的溝通障礙：相關(guān)研究［11］表明，醫(yī)院舉辦管理模式是最有效的組織管理模式，協(xié)議合作效果次之，托管模式最低。在院管院辦模式中，醫(yī)院與社區(qū)目標(biāo)一致，且利益相關(guān)，能夠確?；颊咝畔⒂行Ъ皶r(shí)的傳遞。但目前，由于國內(nèi)醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)不完善，信息傳遞受阻［12］。延續(xù)性護(hù)理實(shí)施過程中，由于信息傳遞不通暢，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員很難實(shí)施連續(xù)性、無縫隙的醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享是保障延續(xù)性護(hù)理的信息及時(shí)傳遞的提前。

2.2.2 收費(fèi)制度不完善：國內(nèi)文獻(xiàn)研究［13］顯示，我國延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目均為免費(fèi)服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)項(xiàng)目的所有費(fèi)用均需醫(yī)院承擔(dān)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于無法產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療措施，參與度與積極性不高，延續(xù)性護(hù)理在社區(qū)的推廣存在阻礙。因此，還需要進(jìn)一步完善延續(xù)護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策［14］。

2.2.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)應(yīng)用有一定限制性：對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施延續(xù)性護(hù)理這一模式，患者的主觀能動(dòng)性較弱，大多處于被動(dòng)接受狀態(tài)［15］。平臺(tái)的使用需要網(wǎng)絡(luò)支持，對(duì)于家庭比較貧困、不具備網(wǎng)絡(luò)條件或不具備電腦、智能手機(jī)的出院患者而言，平臺(tái)難以起到作用，從而導(dǎo)致平臺(tái)適用范圍受到限制。而且，在需要延續(xù)性護(hù)理的患者中，老年患者居多，由于其理解能力和平臺(tái)運(yùn)用能力有限，致使中后期案例脫落較多等問題［16］。因此，傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式如電話隨訪、家庭隨訪仍需繼續(xù)延用，以確保每位患者均可享受到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

3 延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)體系發(fā)展

3.1 延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)體系的發(fā)展現(xiàn)況

目前我國延續(xù)性護(hù)理的評(píng)價(jià)體系尚未統(tǒng)一，均是各醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件與基本情況制定。我國延續(xù)性護(hù)理的構(gòu)建方式可分為3種：①基于德爾菲法或?qū)＜視?huì)議法；②基于系統(tǒng)或模型結(jié)合德爾菲法；③訪談法。目前最常見的構(gòu)建方式是基于模型或系統(tǒng)結(jié)合德爾菲法構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)體系。趙慶［17］在文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)式訪談和小組討論的基礎(chǔ)上擬訂指標(biāo)體系初稿，采用德爾菲法構(gòu)建了腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。陳璐等［18］以“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”模式為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和患者需求，采用專家訪談和德爾菲法結(jié)合，構(gòu)建了三級(jí)醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。魏婷婷等［19］基于文獻(xiàn)研究，結(jié)合奧馬哈統(tǒng)和德爾菲法形成乳腺癌患者延續(xù)護(hù)理評(píng)價(jià)體系。任倩［20］參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，開展專項(xiàng)訪談，確定慢性病人評(píng)價(jià)指標(biāo)體系.

3.2 延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)體系的發(fā)展存在問題

3.2.1 缺乏成熟的運(yùn)作模式和管理機(jī)制：不同的醫(yī)院在延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、運(yùn)作模式、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)方面存在差異。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)體系，使管理者能夠及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施過程中存在的問題并進(jìn)行改正，進(jìn)而使延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范［21-22］。

3.2.2 德爾菲法存在偏差：德爾菲法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過數(shù)輪（一般兩輪以上）信息交流和反饋修正，使專家意見趨于一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，對(duì)研究對(duì)象做出預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)的決策法［23］。德爾菲法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外構(gòu)建護(hù)理體系中，但對(duì)于專家的納入標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此德爾菲法尚存在一定程度上的偏倚［24］。

3.2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容不全面：目前醫(yī)院各種評(píng)價(jià)體系多是對(duì)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施結(jié)果或患者結(jié)局進(jìn)行比較［25］，從而確定延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)勢(shì)及可推廣性。但是尚缺少對(duì)所開展的延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理中存在的問題，不利于延續(xù)性護(hù)理進(jìn)一步開展。因此，在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理過程中，要加強(qiáng)對(duì)延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，確保每一個(gè)項(xiàng)目都對(duì)患者有益。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化趨勢(shì)加重，慢性病患者增多，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》［26］提出，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為慢性病患者提供跟蹤隨訪、疾病指導(dǎo)等相關(guān)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，使患者在家庭得到持續(xù)的健康照護(hù)，充分發(fā)揮延續(xù)性護(hù)理在健康管理中的作用。目前，國內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理工作已普遍開展，但多數(shù)地區(qū)更多地關(guān)注延續(xù)性護(hù)理實(shí)施本身，而忽視了系統(tǒng)性的工作體系建立和評(píng)價(jià)體系標(biāo)準(zhǔn)。因此，在進(jìn)一步發(fā)展和實(shí)施延續(xù)性護(hù)理時(shí)，醫(yī)院應(yīng)更加注重工作體系和評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，以便延續(xù)性護(hù)理更深層次的推廣，滿足患者對(duì)院外護(hù)理日益增加的需求。