糖尿病足患者無能為力感的研究進(jìn)展

王怡寧，李瑞玲

（河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南開封，573001）

糖尿病足是由于神經(jīng)和不同程度的周圍血管病變，引起的潰瘍、下肢感染和（或）深層組織的破壞［1］。在全球范圍內(nèi)，平均每20秒發(fā)生一次糖尿病足截肢［2］，我國截肢率達(dá)到 27.3%［3］，是非糖尿病患者的15倍，是非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因［4-5］。截肢后的患者，在一年內(nèi)糖尿病足復(fù)發(fā)率為30%～40%［6］，在5年后發(fā)生的死亡率為43%～55%［7］。對我國糖尿病足患者醫(yī)療費用進(jìn)行系統(tǒng)描述的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病足患者平均住院費用已經(jīng)超出了國家衛(wèi)計委發(fā)布的平均住院費用，達(dá)到19 425元人民幣［8］。糖尿病足給患者帶來生理上的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量；患者在面對巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和復(fù)雜病情進(jìn)程時，也會產(chǎn)生不良的負(fù)性情緒，影響患者心理狀態(tài)，而無能為力感就是其中一個較為嚴(yán)重的心理問題［9］。研究［10-11］證實，較強(qiáng)的無能為力感則會導(dǎo)致患者反復(fù)住院且延長康復(fù)的時間，給患者以及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

1 無能為力感的概念內(nèi)涵

無能為力感具有高度的抽象、主觀性，研究主要在糖尿病足患者［12］、腎臟疾病患者［13］、心血管患者［14］等慢性疾病患者中，其實質(zhì)是患者的心理狀態(tài)、個體的情感反應(yīng)［15-17］。Miller等［18］提出無能為力感是缺乏信心的狀態(tài)，即患者個人無法控制自己的日常生活，該學(xué)者認(rèn)為引起無能為力感最本質(zhì)的原因是缺乏力量，由身體、心理和社會支持三個因素來解釋，其中身體力量是指患者能夠發(fā)揮最佳的身體技能。如若身體、心理和社會支持沒有得到解決并持續(xù)存在，則會導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知和情感方面的損害，患者最終會經(jīng)歷無助-抑郁-絕望的惡性循環(huán)。White等［19］認(rèn)為無能為力感是指個人失去對于生理、認(rèn)知、環(huán)境以及決定四個因素的控制。其中，對決定失去控制，表示個人對自己疾病的有關(guān)治療失去自主權(quán)?，F(xiàn)如今，使用最為廣泛的是北美護(hù)理協(xié)會對于無能為力感的定義，個人的行動對預(yù)期的結(jié)果沒有產(chǎn)生顯著的影響后患者所得到的情感感知，以及患者缺乏對當(dāng)前狀況或緊急事件控制的感知［9］。綜合來看，無能為力感是指患者在對疾病日常管理期間，感受到疾病的變化所帶來的不良情緒并影響了個體行為的改變。

2 無能為力感的測評工具

2.1 成人無能為力感量表（PAT）

巴西學(xué)者于2009設(shè)計了PAT，用來客觀測量慢性傷口患者無能為力感狀態(tài)，此量表是通過理論、經(jīng)驗與統(tǒng)計心理學(xué)方法相結(jié)合研制的，并在210位成年慢性傷口患者中進(jìn)行了測量，總體Cronbach′s α 系數(shù)為 0.799［20］。PAT 評估工具采取Likert5級評分法，范圍從“從不”到“總是”，“1分=從不”，“2 分=很少”，“3 分=有時”，“4 分=經(jīng)?！?，“5分=總是”，得分總分在12～60分。根據(jù)總的PAT患者得分，可以將患者無能為力感分為5個等級，無能為力感不存在12分，輕度13～24分，中度25～36分，強(qiáng)烈37～48分，和非常強(qiáng)烈49～60分。此工具包含12個條目三個維度：“執(zhí)行行為能力維度”（6個條目），評估患者對自己的行為控制程度；”知覺控制的情緒反應(yīng)維度”（3個條目），評估患者的感覺喪失程度；”自我感知的決策能力維度”（3個條目），衡量患者對于自己做出決策能力的看法。迄今為止，PAT是在慢性傷口人群中得到驗證的唯一一個客觀評估心理狀態(tài)的量表。傷口?？谱o(hù)士可以通過PAT在早期階段識別患者的無能為力感，以便于給患者針對性的護(hù)理干預(yù)，改善患者心理健康問題。

2.2 中文版成人無能為力感量表

2018年，我國學(xué)者黃瑤等［11］以成人無能為力感量表為基礎(chǔ)進(jìn)行修改得出適用于中國慢性傷口患者應(yīng)用的評估量表。該量表包括2個維度12個條目，分別是“執(zhí)行行為和決策能力的自我感知維度”和“察覺自我控制的情緒反應(yīng)維度”。PAT工具經(jīng)過臨床的驗證，信度為0.88，總體Cronbach′s α系數(shù)為 0.96，信效度良好，適合中國人群適用。

3 糖尿病足患者無能為力感的研究現(xiàn)狀

3.1 糖尿病足患者無能為力感的狀況

在全球生活方式的迅速改變下，糖尿病足患者心理健康狀況已成為近些年來學(xué)術(shù)界交流研究的熱點。Miller［18］指出無能為力感廣泛存在于慢性疾病患者中，并影響了疾病治療的依從性，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)；Almeida等［21］對糖尿病足和下肢靜脈潰瘍患者各100例進(jìn)行無能為力感的調(diào)查，PAT得分結(jié)果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈潰瘍和糖尿病足患者都存在很強(qiáng)的無能為力感，但是無能為力感在糖尿病足患者中明顯增強(qiáng)；這與Salome等［22］研究結(jié)果相似，糖尿病足患者因足部潰瘍導(dǎo)致日常運動功能明顯下降，逐漸依賴家人和朋友，失去自主生活的控制權(quán)，產(chǎn)生無能為力感，進(jìn)而對治療疾病的信心減少，嚴(yán)重影響了疾病治療的進(jìn)程。目前，國內(nèi)對糖尿病足患者無能為力感研究較少，主要集中在橫斷面的調(diào)查。王麗等［23］學(xué)者對糖尿病足患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，無能為力感與患者年齡、性別、病程以及經(jīng)濟(jì)情況有一定關(guān)系；楊嬋娟等［24］學(xué)者運用綜合護(hù)理干預(yù)模式針對糖尿病足患者進(jìn)行個體化的護(hù)理，結(jié)果顯示有效的護(hù)理干預(yù)可以減輕無能為力感。黃瑤［11-12］對PAT調(diào)查工具進(jìn)行漢化修訂，并使用此量表在154例慢性傷口患者中進(jìn)行無能為力感與生活質(zhì)量相關(guān)性的分析。因此，臨床工作者應(yīng)重視糖尿病足患者的無能為力感水平，及時的評估心理狀態(tài)并給予干預(yù)措施以減輕患者負(fù)性情緒，促進(jìn)心理健康。

4 糖尿病足患者無能為力感的影響因素

4.1 年齡

糖尿病足患者在日常生活中會承受不同程度的壓力，年齡的差異意味著患者無能為力感有所不同，其年齡越大無能為力感就越強(qiáng)。Yu等［25］研究表明，高齡患者的大血管和微血管病變幾率上升，年齡越大的患者其抵抗力和修復(fù)能力下降、足部的生理機(jī)能衰退，使得足部狀況危險增加，患者的截肢率增高［26］，造成患者無能為力感加重。這與學(xué)者戴薇薇等［27］研究結(jié)果一致，高齡患者自護(hù)能力下降，在足部自檢過程中，不易發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題，導(dǎo)致延遲就醫(yī)，加速了疾病的進(jìn)程。

4.2 性別

Jesus等［17］研究表明，女性患者相比男性無能為力感程度更高?？赡艿脑蚴?，在壓力面前，女性更傾向于逃避，不善于對于負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)，且女性患者的情感又較為敏感有關(guān)［28］。在生活中女性承擔(dān)著較大的家庭責(zé)任，患糖尿病足后患者需要長時間在病床上，覺得自己是家庭中的負(fù)擔(dān)，往往會產(chǎn)生負(fù)性情緒。Lima等［29］對慢性傷口患者的研究中發(fā)現(xiàn)，傷口可能會引起肢體的腫脹，且會發(fā)出難聞的氣味以及滲出物，因女性更注重外觀，認(rèn)為糖尿病足嚴(yán)重影響了生活，更容易產(chǎn)生無能為力感。

4.3 吸煙

吸煙與患者無能為力感強(qiáng)度有關(guān)，不吸煙的患者無能為力感顯著低于吸煙患者［16］，原因可能是吸煙的過程中會增加患者血液循環(huán)中一氧化碳的濃度并與血紅蛋白相結(jié)合，以此減少了氧氣的釋放［30］；而煙草中的有害成分，如尼古丁則引起血管的收縮，減少足部供血引起其組織缺血和營養(yǎng)代謝障礙，導(dǎo)致糖尿病足傷口的愈合緩慢，增加了患者與家屬的心里負(fù)擔(dān)［31］。一項meta研究［32］顯示，吸煙會損傷血管內(nèi)皮，加快大血管、微血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時增加了血液粘滯度，使患者傷口的感染幾率上升。

4.4 糖尿病足病程

糖尿病足是慢性疾病，患者在控制傷口潰瘍的過程中不但要規(guī)律檢測血糖、還需要正確的對足部進(jìn)行自檢，長時間進(jìn)行如此復(fù)雜繁瑣的操作，患者易產(chǎn)生倦怠心理，引起無能為力感［21］，糖尿病足病程越長，對患者身體和心理造成越嚴(yán)重的影響。王為民等［33］對糖尿病足患者調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，病程長的患者截肢的風(fēng)險較大，其主要原因是，病程的延長會帶來周圍神經(jīng)以及周圍血管的病變，加重了對足部的損害，易造成破損和足部的感染，給患者帶來經(jīng)濟(jì)和心理的負(fù)擔(dān)。與Namgoong等［34］研究結(jié)果相似，隨著病程的增加，要多注重對于患者足部的檢查。

4.5 社會支持

客觀和主觀支持都屬于社會支持，其中客觀支持是指滿足患者物質(zhì)條件，而主觀支持則是給予情感支持［35］。周春蘭等［36］認(rèn)為，社會支持是影響患者無能為感的重要因素，社會支持越高，無能為力感水平越低；具有良好社會支持的患者，可以獲取健康資源以及物質(zhì)條件，有助于緩解患者心理壓力以及負(fù)性情緒。同時，葛華英等［37］指出，家人可以對患者病情起著監(jiān)督作用，幫助改善不良的自我管理行為，有利于控制疾病的發(fā)展，也降低了患者的心理壓力，家庭的支持對減輕患者無能為力感是不可或缺的。

4.6 是否接受過糖尿病足相關(guān)知識

Armstrong等［38］研究表明，對糖尿病足患者進(jìn)行足部相關(guān)知識的健康教育是非常重要的，可增加對疾病一定程度的認(rèn)知，降低患者無能為力感?；颊吒鶕?jù)所獲取的知識，對疾病做出相應(yīng)的自我護(hù)理措施且及時調(diào)整自我心理狀態(tài)。Surulovici等［39］研究表明，接受過糖尿病相關(guān)知識教育的患者，醫(yī)囑的執(zhí)行率會更高，患者可自行規(guī)律檢測血糖、正確的進(jìn)行足部護(hù)理且有良好的自我管理行為。

5 糖尿病足患者無能為力感的干預(yù)方法

5.1 醫(yī)院護(hù)理干預(yù)

5.1.1 足部相關(guān)知識：相關(guān)的足部知識教育在預(yù)防糖尿病足中是必不可少的，患者獲取足部護(hù)理知識，可及時發(fā)現(xiàn)引起糖尿病足的高危因素，并采取有效措施消除其因素［40］，控制了疾病的進(jìn)程，減少患者的截肢率［41］。臨床工作者可通過文字與圖片相結(jié)合的教育方式、視頻、微信等多途徑加強(qiáng)患者的記憶，提高患者對糖尿病足知識的掌握［42-44］。

5.1.2 心理干預(yù)：糖尿病足患者會出現(xiàn)患肢的疼痛，則會引起患者日?；顒幽芰Φ臏p退、社會和家庭功能的退化［45］，且患者對截肢的恐懼感長期存在，使患者出現(xiàn)焦慮、無能為力感等負(fù)性情緒。這一系列復(fù)雜的心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者對疾病治療的依從性，從而延長了傷口的愈合。因此，在臨床診療中醫(yī)護(hù)人員要多與患者及家屬溝通并建立良好的護(hù)患關(guān)系，便于及時了解患者的心理狀態(tài)，并針對患者不同的文化程度以及疾病嚴(yán)重程度給予適合患者的個體化心理護(hù)理［46］；同時，可以開展健康大講堂［47］，為患者們提供交流的平臺，病友之間進(jìn)行信息、感受和互相傾訴的過程也可以有效的緩解患者的心理痛苦。

5.1.3 康復(fù)護(hù)理：對糖尿病足患者的治療，不僅要著眼于對患者足部潰瘍的護(hù)理也要關(guān)注進(jìn)行手術(shù)后患者肢體功能的康復(fù)狀況。為糖尿病足患者選擇助行器、專用鞋墊等有效技術(shù)可以轉(zhuǎn)移足底壓力［48］，減輕足部破損，降低其感染率、復(fù)發(fā)率［49］。依據(jù)患者情況，幫助制定輕度、中度、重度的運動項目；在康復(fù)運動早期，可指導(dǎo)患者正確的熱身和伸展肌肉，后期逐漸進(jìn)行離開病床行走等功能訓(xùn)練。早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的患者，可以降低肢體運動功能的障礙［50］，提高日常生活的自理能力，增強(qiáng)其治療疾病的信心，減輕無能為力感等負(fù)性情緒。

5.2 家庭護(hù)理干預(yù)

因醫(yī)療資源有限，我國大多數(shù)糖尿病足患者在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)后，會選擇居家進(jìn)行后期的復(fù)健，出院后的患者仍需要不間斷而又專業(yè)化的護(hù)理［50］。家庭的參與對于患者疾病治療是不可或缺的，家庭成員與專業(yè)的護(hù)理人員配合，有顯著的護(hù)理效果，可改善患者心理壓力［51］。醫(yī)護(hù)人員需鼓勵家屬參與診療過程，向其進(jìn)行知識的指導(dǎo)并教授關(guān)于慢性傷口的護(hù)理技能［52］。在日常生活中，家屬可以監(jiān)督患者的飲食，并能發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)且及時給予正確的應(yīng)對措施，減輕了患者的無能為力感。家庭的參與可減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高患者治療的依從性，使患者更主動參與康復(fù)鍛煉［53］。

5.3 社區(qū)護(hù)理干預(yù)

醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動，有助于糖尿病足患者獲得專業(yè)化、連續(xù)性的治療，可促進(jìn)傷口的愈合，降低患者無能為力感。社區(qū)人員則會通過演示、練習(xí)等方式對慢性傷口的患者及家屬指導(dǎo)如何應(yīng)用治療繃帶、翻身操作及訓(xùn)練減壓［54］；并通過多種多媒體方式，向患者傳授用藥治療、飲食、運動以及血糖檢測等方面的相關(guān)疾病教育知識，有效的預(yù)防疾病的進(jìn)展，提高了患者的生活質(zhì)量。社區(qū)人員定期對患者進(jìn)行電話或上門隨訪［55］，以便于了解患者疾病是否復(fù)發(fā)和一些預(yù)防疾病的相關(guān)措施是否落實等情況。

6 小結(jié)

我國對糖尿病足患者無能為力感的研究尚不成熟，主要是因為適用的評估工具缺乏，尚缺乏專門測量患者主觀感受的心理評估工具，還應(yīng)在臨床實踐過程中不斷研究完善。此外，無能為力感的影響因素除年齡、性別、社會支持等因素外，還存在其他重要因素，需要日后繼續(xù)深入調(diào)查。目前對糖尿病足患者無能為力感的干預(yù)性研究較少，在今后的研究中，應(yīng)明確糖尿病足患者無能為力感影響機(jī)制的基礎(chǔ)上制定干預(yù)措施，在影響因素中做更進(jìn)一步的干預(yù)，幫助患者更好的控制疾病的發(fā)展，早日擺脫負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量。