基于中醫(yī)肝腎二臟的膝骨關(guān)節(jié)炎研究述評(píng)

陳海，馮康虎，陳志偉，申建軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，好發(fā)于中老年人，臨床治療頗為棘手。隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)“虛”“瘀”是KOA 的重要病理機(jī)制。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“腎生骨髓，髓生肝”，說(shuō)明肝維持正常的生理功能需要腎源源不斷輸送精微物質(zhì)，一旦肝腎之間失去平衡，將引起氣血運(yùn)行失調(diào)、臟腑功能紊亂，致“虛”“瘀”互結(jié)。茲以中醫(yī)肝腎兩臟為基礎(chǔ)，就“虛”“瘀”與KOA 關(guān)系研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，為臨床相關(guān)治療提供參考。

1 病因病機(jī)

蒲曉東等[1]認(rèn)為，結(jié)合臨床癥狀及病因，KOA 當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》提出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，認(rèn)為本病主要由于寒氣侵襲，寒凝筋脈。因寒性收引，則“瘀”阻經(jīng)絡(luò)，造成關(guān)節(jié)屈伸不利，重痛，難以活動(dòng)?！吨T病源候論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹……搏于陽(yáng)經(jīng)，亦變令身體手足不隨”，認(rèn)為本病主要是由于氣血虧虛，不能榮養(yǎng)筋脈骨骼，風(fēng)寒濕邪夾雜從表入里，致關(guān)節(jié)疼痛、麻木、活動(dòng)受限。另外，肝腎不足，外邪入骨，氣血運(yùn)行失常，病理產(chǎn)物瘀結(jié)于骨，則骨贅形成。曹月龍等[2]認(rèn)為，凡疼痛、腫脹夾瘀之實(shí)證，多有虛的存在；凡氣血運(yùn)行失調(diào)，必有虛與瘀的夾雜。所以，KOA 是因肝腎不足而引起虛和瘀共同作用的結(jié)果。

1.1 肝腎“虛”

《證治匯補(bǔ)》：“一損于腎，則骨痿不起；二損于肝，則筋緩不收……筋極則拘攣轉(zhuǎn)筋、爪黯甲痛，肉極則體瘦肉削……骨極則面垢齒浮，腰酸脊痛?！备文I虧虛一方面影響骨代謝，一方面又影響筋的屈伸。腎精虧虛，不能充養(yǎng)骨髓，則髓不能養(yǎng)骨；風(fēng)寒濕侵襲筋脈關(guān)節(jié)，則腰膝酸困、筋脈攣急、疼痛難忍；肝主筋，肝失所養(yǎng)，肌肉無(wú)以濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)骨骼活動(dòng)受限。王子正等[3]認(rèn)為，筋的病變主要責(zé)之肝，與肝的疏泄與濡養(yǎng)功能密不可分，故治應(yīng)保證肝的藏血與濡養(yǎng)功能正常。孫雪蓮等[4]指出，《中藏經(jīng)》“骨痹者，腎氣內(nèi)消……而精氣日衰，精氣日衰則邪氣妄入”，闡述了腎精虧虛，不能充盈骨髓，則骨不得用?！稄埵厢t(yī)通》提出“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，腎精不足，氣血生化無(wú)緣，致肝血不足，肝功能受影響；而肝血不足，則無(wú)法充養(yǎng)腎精，致腎機(jī)能下降。所以，肝腎兩臟相輔相成，共同維持機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。KOA 正是由于二者功能受損，造成骨骼失養(yǎng)，筋脈攣急，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)被打破，從而發(fā)病。

1.2 肝腎“瘀”

王清任認(rèn)為痹證與“瘀血”有關(guān)，且立活血化瘀法治療，可見(jiàn)KOA 病因不僅有“虛”，也有“瘀”?！峨s病源流犀燭·肝病源流》“其職主藏血而攝血”，說(shuō)明肝對(duì)血液的調(diào)節(jié)與運(yùn)行有重要作用。又離經(jīng)之血為瘀血，肝主藏血失司，使全身血液離經(jīng)而行，化為瘀血。劉映岐等[5]認(rèn)為，KOA 不僅為骨病，還包括筋病，即涵蓋韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨病變。筆者認(rèn)為，“瘀”不僅指瘀血，一旦津液輸布障礙，寒熱互結(jié)停留在關(guān)節(jié)的韌帶、滑膜等，日久則化“瘀”，致關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限?！吨胁亟?jīng)》提到“淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會(huì)，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹”。由于肝在體合筋，外邪損傷肝氣，寒熱之邪夾雜中于筋肉，痰火互結(jié)瘀結(jié)于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)；而腎陽(yáng)與腎陰處在一個(gè)平衡狀態(tài)，一旦平衡被打破，機(jī)體正常的津液疏布過(guò)程被破壞，氣血津液運(yùn)行停滯，久而化瘀。所以，不通則痛，使筋脈拘急，關(guān)節(jié)疼痛不適?？傊文I失調(diào)引起“瘀”阻筋骨、關(guān)節(jié)，是導(dǎo)致KOA 的重要原因。

1.3 肝腎“虛”“瘀”互結(jié)

肝腎之間關(guān)系密切。李佳等[6]認(rèn)為，肝腎互相滋養(yǎng)、相互為用，筋骨之強(qiáng)健依賴(lài)肝血與腎精的充盈。而肝血與腎精互滋互用是保證骨骼肌肉強(qiáng)健的保證[7]。因此，肝腎之“虛”與肝腎之“瘀”互為因果、相互并存。《靈樞·本藏》“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，認(rèn)為氣血運(yùn)行流暢是筋骨強(qiáng)健的保障。又肝主疏泄，腎主閉藏，若腎主閉藏功能失調(diào)，可致肝失疏泄，痰凝氣滯而生瘀；氣血虧虛導(dǎo)致瘀血阻滯筋脈，骨骼與筋脈無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)，阻礙骨骼肌肉發(fā)揮其功能，引起關(guān)節(jié)屈伸受限，功能失常[8]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“老者之氣血衰……氣道澀”，隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎不足，導(dǎo)致氣血虧虛，脈道不利；一旦血液瘀滯，骨與關(guān)節(jié)無(wú)法得到水谷精微的滋養(yǎng)，“不通則痛”。所以，肝腎之“虛”可致肝腎之“瘀”，肝腎之“瘀”又加重肝腎之“虛”，虛瘀互結(jié)而為發(fā)病關(guān)鍵。

2 肝腎“虛”“瘀”與骨細(xì)胞代謝微環(huán)境

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨髓是免疫器官，具有造血功能。劉海偉等[9]認(rèn)為，腎精與骨髓造血關(guān)系密切，腎精充足才能給骨髓造血提供動(dòng)力，才能使氣血充足，骨細(xì)胞代謝正常。周婉奕等[10]認(rèn)為，腎與骨存在一定相關(guān)性，因腎臟和骨骼均源自中胚層，然后分化發(fā)育，所以腎臟發(fā)育會(huì)影響骨骼的發(fā)育。另外，由腎臟產(chǎn)生的骨形成蛋白能誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞的增殖，推動(dòng)堿性磷酸酶表達(dá)，使受損的軟骨基質(zhì)修復(fù)重建。研究表明，腎移植手術(shù)患者的骨丟失與體內(nèi)某些激素有密切關(guān)系，一定程度上說(shuō)明腎對(duì)骨的重要性[11]。通過(guò)骨保護(hù)素及硬骨素的代謝與清除，腎參與成軟骨細(xì)胞分化而影響骨的代謝與重塑。有研究表明，腎虛能使KOA 大鼠的軟骨細(xì)胞生物鐘紊亂加重[12]?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究佐證了腎參與骨細(xì)胞代謝，且在一定程度上參與了KOA 的發(fā)生。

謝小崢等[13]認(rèn)為，肝藏血功能為機(jī)體物質(zhì)代謝不斷更新提供動(dòng)力，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟能維持機(jī)體凝血系統(tǒng)穩(wěn)定，所以一旦肝功能受損，機(jī)體凝血功能就會(huì)失調(diào)，導(dǎo)致物質(zhì)代謝紊亂，病理產(chǎn)物瘀積體內(nèi)，破壞關(guān)節(jié)周?chē)浌莾?nèi)環(huán)境?！梆觥辈粌H使血液運(yùn)行不暢而阻礙新生產(chǎn)物的代謝與生長(zhǎng)，還使各種病理代謝產(chǎn)物堆積而致新生細(xì)胞與組織無(wú)法進(jìn)行更新，因此可通過(guò)活血化瘀改善細(xì)胞所處的微環(huán)境，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增長(zhǎng)，保護(hù)軟骨基質(zhì)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀、肝腎虧虛患者骨鈣素中，成骨細(xì)胞活性的指標(biāo)N 端骨鈣素與破骨細(xì)胞活性顯著增強(qiáng)為特點(diǎn)的有效標(biāo)志物（p-CTX）較正常人高，提示骨吸收速率加快，造成骨量的丟失而使骨密度降低[15]。所以，“虛”“瘀”能使骨細(xì)胞代謝的微環(huán)境發(fā)生紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致KOA 發(fā)生，而肝腎虛損可能是其基礎(chǔ)。

3 基于肝腎的扶正祛邪防治膝骨關(guān)節(jié)炎

KOA 乃本虛標(biāo)實(shí)之證。史曉林等[16]認(rèn)為，瘀不去則氣血運(yùn)行失暢，并加重虛證，故治當(dāng)基于肝腎而扶正祛邪兼顧。馬浩哲等[17]觀察補(bǔ)腎活血方治療肝腎虧虛型KOA，發(fā)現(xiàn)患者血清中白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6 水平降低，臨床癥狀較之前明顯改善。徐兆輝[18]研究顯示，補(bǔ)腎調(diào)肝方可顯著提高大鼠軟骨Y 染色體性別決定區(qū)-盒轉(zhuǎn)錄因子9，從而保護(hù)軟骨基質(zhì)，延緩關(guān)節(jié)退變。謝慶華等[19]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，壯骨通痹丸能肝腎同調(diào)，筋骨并治，治療KOA 療效顯著。金連峰等[20]通過(guò)新止骨增生丸（肉蓯蓉、骨碎補(bǔ)、熟地黃等）補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，治療KOA 患者，效果顯著。李鵬等[21]以補(bǔ)腎健膝方肝腎同調(diào)，發(fā)現(xiàn)其能降低血清骨鈣素的表達(dá)，治療KOA 有明顯療效，且不良反應(yīng)較低。研究表明，牛膝不僅補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)，還能抑制滑膜組織基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-3、MMP-13表達(dá)，降低關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)[22]。鄭陶等[23]研究發(fā)現(xiàn)，活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎之桃紅二膝湯能通過(guò)降低KOA 患者血清IL-1β 表達(dá)而改善關(guān)節(jié)功能?？傊?，KOA 治療可基于臟腑氣血理論，以肝腎為基礎(chǔ)，虛、瘀為著眼點(diǎn)，提高臨床療效，改善KOA 患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

近年來(lái)，中醫(yī)藥在KOA 治療中應(yīng)用較為廣泛，在對(duì)中醫(yī)藥理論挖掘的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)“瘀”“虛”均可破壞膝關(guān)節(jié)及其周?chē)浌莾?nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，“瘀”使體內(nèi)循環(huán)及新陳代謝發(fā)生紊亂，新生細(xì)胞及組織不能分化及增殖；“虛”使體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能降低，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)環(huán)境遭到破壞。腎藏精主骨，為先天之本，腎氣充足，腎精充盈，才能推動(dòng)機(jī)體津液正常運(yùn)行；肝主筋藏血，肝血旺，則筋骨強(qiáng)健。二者相互為用，相輔相成，一旦失常，則外邪乘虛而入，虛實(shí)夾雜，合而成病。因此，從虛、瘀入手治療KOA，可改善關(guān)節(jié)周?chē)浌羌盎に幍奈h(huán)境，抑制炎性因子破壞軟骨基質(zhì)，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，有效提高臨床療效。