高榮林從肝脾辨治眩暈經(jīng)驗(yàn)

趙佳慧，李平

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

臨床上，眩暈以頭暈、目眩為主要表現(xiàn)，可見于各系統(tǒng)疾病，病程纏綿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師高榮林教授師從國醫(yī)大師路志正，從事臨床工作數(shù)十載，診治疑難雜病有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨高老學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其從肝脾辨治眩暈經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對眩暈病因病機(jī)認(rèn)識可概括為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，雖辨證分型紛繁，但總不離虛實(shí)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈氛J(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問玄機(jī)原病式》有“風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，可見眩暈發(fā)作與肝密切相關(guān)。肝為剛臟，五行屬木，通于春而行春之令，以升發(fā)為順；從經(jīng)絡(luò)循行而言，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾外側(cè)，聯(lián)系肝、膽、胃、膈、脅肋，經(jīng)咽喉上連系于目，上出額，與督脈交匯于巔頂，肝氣循經(jīng)上行，肝氣升發(fā)太過則易出現(xiàn)肝陽上亢，肝氣上逆出現(xiàn)眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源，脾化生水谷精微物質(zhì)通過脾之升清作用而上滋于腦髓，若“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保ā鹅`樞·口問》）。脾臟運(yùn)化功能失調(diào)，脾為生痰之源，《醫(yī)宗必讀》“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，痰上蒙于頭則誘發(fā)眩暈。對于肝脾二臟，疏泄、運(yùn)化互用，若土虛木乘，則氣血升清乏源，亦發(fā)為眩暈。又疾病發(fā)生發(fā)展主要與氣血相關(guān)，氣血調(diào)和，陰平陽秘則身體健康。《讀醫(yī)隨筆》“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血……升降之樞也”，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓之”，肝主一身之氣，脾為后天氣血生化之源，肝脾協(xié)調(diào)則五臟安和，肝脾失調(diào)則氣血失衡，發(fā)為疾病。另外，飲食不節(jié)及生活工作壓力往往使人處于抑郁焦慮狀態(tài)，日久則氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄。故從肝脾二臟治療眩暈也具有現(xiàn)代意義。

2 用藥特點(diǎn)

高老臨證從肝脾論治眩暈，用藥首先顧護(hù)脾胃。對脾氣虛者多用四君子類加減方，通過益氣健脾之法使運(yùn)化功能得到恢復(fù)，其補(bǔ)而不壅滯；脾虛甚而生痰者，可用六君子湯或六君子湯加木香、砂仁，其中木香可通調(diào)三焦之氣；肝有郁熱者，選逍遙散加味；肝風(fēng)夾痰者，選半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)、和胃健脾。若肝腎陰虛致肝陽上亢者眩暈，選六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎；脾虛肝旺者，用歸芍六君子合升降散處之。

又巔頂之上惟風(fēng)藥可至，故高老常酌以祛風(fēng)藥，如川芎、延胡索等行氣祛風(fēng)，僵蠶、全蝎等熄風(fēng)止痙，龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)平肝，羚羊角粉等清熱平肝。另外，酸棗仁既清肝熱、養(yǎng)肝血，又可安神，神安則神有所歸而緩解眩暈?？傊呃嫌盟庫`活，藥味少而精，配伍得當(dāng)，故能收獲滿意療效。

3 典型病例

案例1：患兒，男，8 歲，2019 年3 月21 日就診。2 年前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴目眩，惡心欲吐，外院檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，予中西藥（具體不詳）及針灸治療，癥狀緩解不明顯。刻下：頭暈每于勞累后出現(xiàn)，伴目眩、惡心欲吐，易生氣，累則腿軟無力，納可，喜肉食，大便二日一行、黏滯味臭，身高1.4 m，體質(zhì)量50 kg，舌紅，苔黃厚，脈滑。辨證為脾虛痰濕肝擾，治以健脾化痰平肝法。處方：天麻10 g，姜半夏6 g，白術(shù)10 g，黨參5 g，白芍15 g，茯苓10 g，陳皮6 g，蔓荊子6 g，蒺藜3 g，郁金6 g，焦三仙各10 g，牛膝10 g，僵蠶6 g。14 劑，每日1劑，水煎服。

2019 年4 月4 日二診：頭暈減輕，大便仍黏臭，余癥好轉(zhuǎn)，舌尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守方去蔓荊子、蒺藜、牛膝，加茅根30 g、蘆根30 g、冬瓜子10 g、酒大黃2 g、牛蒡子6 g。繼服14 劑。

2019 年4 月18 日三診：頭暈未作，大便正常，近日出現(xiàn)鼻堵、咽喉不利，守方去茅根、蘆根、冬瓜子，加葛根6 g、蒲公英20 g 以善其后。

按：本案患兒形體未充，臟腑嬌嫩，脾常不足，加之患病2 年有余更傷后天之本。脾為倉廩之官，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血之力衰，不能上充于腦，故頭暈?zāi)垦?，且每于勞累后加重；脾胃為中焦之樞，運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)生，故大便黏膩、舌苔黃厚脈滑；小兒本為純陽之體，又平素易生氣，肝陽上逆更加重頭暈。高老以半夏白術(shù)天麻湯合六君子湯加減。方中六君子健脾益氣化痰，脾為生痰之源，脾健則脾的運(yùn)行上下功能通暢，水濕得以輸布從而杜絕痰濕的生成，“脾旺則濕自消”。半夏白術(shù)天麻湯源自《醫(yī)學(xué)心悟》，能化痰熄風(fēng)、止痛定眩，由二陳湯加天麻、白術(shù)組成。天麻入肝經(jīng)，可定風(fēng)止痙，《脾胃論》有“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”；白術(shù)能健脾益氣，助運(yùn)化水濕，故可增強(qiáng)化痰功效，正如《本經(jīng)疏正》所云：“白術(shù)治眩，非治眩也，治痰飲與水耳。”《本草綱目》謂其“體輕而浮，上升而散，故所主者，皆頭面風(fēng)虛之癥”。蔓荊子中木犀草素具有促進(jìn)血管舒張、改善微循環(huán)作用[1]，可廣泛用于頭痛、眩暈等病癥，為歷代醫(yī)家所習(xí)用。

案例2：患者，女，73 歲，2018 年11 月15 日就診。3 d 前因生氣出現(xiàn)頭暈伴耳鳴，口苦泛酸，乏力欲寐，氣短，時(shí)有烘熱汗出，肝膽區(qū)疼痛不適、呈走竄樣，時(shí)有失眠，心煩不易入睡，平素性情急躁，舌淡苔黃，脈沉細(xì)、右關(guān)脈弦。辨證：脾虛肝熱。治以健脾疏肝之法。處方：柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，延胡索10 g，川楝子6 g，炒酸棗仁15 g，枳實(shí)10 g，天麻10 g，生地黃10 g，黨參10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

2018 年11 月22 日二診：肝膽區(qū)疼痛明顯減輕，頭暈癥狀明顯緩解，情緒好些，余癥較前好轉(zhuǎn)，舌淡苔白，脈沉細(xì)，守方加清半夏9 g、茯苓15 g。繼服7劑善后。

按：本案患者發(fā)病前有明顯情志誘因，肝在志為怒，怒則氣上，肝木本主升發(fā)，風(fēng)氣甚而頭暈?zāi)垦?；氣有余便是火，肝氣旺則火易生，內(nèi)火煎熬陰津不上承于口，故口苦；陰虛則陽不得入陰，故心煩不易入睡；肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，肝氣動甚則出現(xiàn)肝膽區(qū)疼痛不適、呈走竄樣；肝脾屬相克關(guān)系，木旺乘土，脾虛則乏力欲寐、氣短。本案雖總體呈現(xiàn)土虛木旺病機(jī)，但究其本質(zhì)，土虛是因肝木過于克制，遵“因五志而動者，各按其臟氣以平之”（《證治準(zhǔn)繩》），故處以丹梔逍遙散合金鈴子散為主方。其中逍遙散是治療肝郁脾虛經(jīng)典方，可疏肝解郁、健脾和營；酌以清熱涼血之牡丹皮和清泄三焦之火并引熱下行的梔子，加強(qiáng)其清熱之功；金鈴子散行氣疏肝、活血止痛，加強(qiáng)療效。

案例3：患者，女，24 歲，在讀碩士生，2018年11 月22 日就診。自去年7 月無明顯誘因頭暈，甚則不能起床，偶有一過性黑曚，晨起頭暈較重、午后減輕，平素血壓84/48 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），性格好強(qiáng)，寐差，納可，二便調(diào)，面部痤瘡以雙側(cè)臉頰為重、色紅，舌胖淡顫、尖紅，苔黃，脈左滑。辨證：氣血不足，肝郁內(nèi)熱。法以益氣血、散瘀熱。處方：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，天麻10 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃6 g，熟大黃3 g，炒酸棗仁15 g，牡丹皮10 g，蒺藜9 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

2018 年12 月6 日二診：頭暈明顯緩解，晨起稍有頭暈，大便可，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，繼服鞏固效果。

按：本案患者為年輕女性，病程1 年，病久體虛，氣虛清陽不升，血虛腦失所養(yǎng)，故頭暈時(shí)作。早晨為陽氣剛升發(fā)之時(shí)，患者本身清陽之氣不能上升于清竅，加之一夜休息后的陽氣上升力量更弱，故晨起為重，甚至不能起床、血壓低；活動后清陽之氣上升之力轉(zhuǎn)強(qiáng)，故午后稍緩。又考慮患者為碩士在讀，好強(qiáng)性格，壓力較大，久之易肝郁化火，其面部痤瘡以雙側(cè)臉頰為重、色紅，故補(bǔ)其氣血時(shí)兼清肝熱。本案方中包含升降散，高老常用升降散調(diào)理氣機(jī)。升降散辛開苦降、升清降濁，方中僵蠶祛風(fēng)化痰，蟬蛻熄風(fēng)、清肝熱，姜黃行氣散瘀，大黃宣散瘀火，且姜黃及熟大黃均可入血分而降陰中之濁陰。

案例2 和案例3 雖均為脾虛肝熱證，但側(cè)重點(diǎn)不同：案例2 側(cè)重肝熱，雖有脾虛，但其癥狀主要呈現(xiàn)肝熱之象，肝旺乘土故以清肝熱為主，佐以補(bǔ)脾；而案例3 乃土虛太甚而致肝木乘土，故以補(bǔ)益氣血為主。

案例4：患者，男，56 歲，私企老板，2019 年3月21 日就診。因企業(yè)不景氣，患者負(fù)擔(dān)較重、壓力大，自2004 年出現(xiàn)頭暈不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予活血、擴(kuò)血管等治療后減輕，但仍反復(fù)，2008 年因腦血管畸形行伽馬刀術(shù)后癥狀仍未根除，且發(fā)作逐漸頻繁，頭暈伴目眩甚則目不能睜、嘔吐，耳鳴，大便軟，小便可，舌淡黯，苔黃，脈沉細(xì)左弦。辨證為肝風(fēng)夾痰，治以平肝化痰法。處方：天麻10 g，清半夏9 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，陳皮10 g，蔓荊子10 g，蒺藜9 g，黃芪20 g，茯苓15 g，蟬蛻10 g，骨碎補(bǔ)10 g，白芍15 g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30 g，羚羊角粉（沖）0.3 g。每日1 劑，水煎服。服藥14 劑后，患者頭暈減輕、發(fā)作次數(shù)減少。

按：本案乃肝風(fēng)夾痰證?；颊卟∏榧又卣T因與精神壓力相關(guān)，肝郁日久，氣有余便是火，火盛動風(fēng)，上犯于頭而為頭暈?zāi)垦！！夺t(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》有“風(fēng)生必挾木勢而克土，土病則聚液而成痰”，木旺克土，影響脾胃運(yùn)化水液，水集聚為痰，《雜病源流犀燭》認(rèn)為“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到、五臟六腑俱有”。故方擬半夏白術(shù)天麻湯加減，在燥濕祛痰、健脾和胃基礎(chǔ)上加祛風(fēng)止痛、清泄肝熱、熄風(fēng)止痙藥，終使痼疾轉(zhuǎn)圜。

4 小結(jié)

臨床上，眩暈病因病機(jī)紛繁復(fù)雜，歷代醫(yī)家對眩暈病機(jī)闡述也不盡相同。高老結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揚(yáng)諸家之長，并考慮當(dāng)代社會及人們生活方式，從肝脾兩臟入手治療眩暈，注重調(diào)和氣血，取得滿意效果，值得臨床借鑒。