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    調(diào)理脾胃法治療尿失禁臨床探索

    2021-11-28 04:58:09周冰瑩龐然
    中國中醫(yī)藥信息雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:小便脾虛益氣

    周冰瑩,龐然

    中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053

    尿失禁通常是指尿液不自主滲漏,根據(jù)不同病因和發(fā)病機制,臨床可分為壓力性、急迫性和混合性。長期不愈的尿失禁除導(dǎo)致遷延難愈的皮炎,增加皮膚癌風(fēng)險外,還會引發(fā)抑郁狀態(tài),對患者的身心健康產(chǎn)生不利影響[1-2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖能通過藥物及手術(shù)治療改善患者癥狀,但治療的有創(chuàng)性及相關(guān)的不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用范圍。中醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢,不僅具有無創(chuàng)、安全特點,還可通過辨證論治實現(xiàn)個體化治療,最大限度緩解患者癥狀,提高其生活質(zhì)量。筆者基于徐凌云教授“治脾以安五臟”思想[3],運用調(diào)理脾胃法治療多種類型尿失禁,取得滿意療效,茲結(jié)合案例介紹如下。

    1 病因病機

    有關(guān)“尿失禁”中醫(yī)記載,《素問·咳論篇》有“膀胱咳狀,咳而遺溺”,故后世將之歸為“遺溺”范疇。盡管其病位在膀胱,但與脾、腎、肺、肝及三焦等臟腑有關(guān),尤與中焦脾胃關(guān)系最為密切。人體新陳代謝在很大程度上取決于胃受納和脾轉(zhuǎn)運,《素問·經(jīng)脈別論篇》所謂“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”,如果脾胃功能失調(diào),就會導(dǎo)致水和液體代謝障礙。脾胃乃后天之本,孤臟以溉四旁;一旦脾胃出現(xiàn)病變,必然影響他臟,引起津液輸布、排泄異常,誘發(fā)本病。

    雖然尿失禁病機包括虛實兩端,但以虛證為主,實證亦多屬本虛標(biāo)實,《靈樞·本輸》有“實則閉癃,虛則遺溺”。本病多發(fā)于中老年人,且患病率隨年齡增長而增加?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》有“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”,可見本病患者多存在正氣虧虛的情況。從疾病易感因素看,分娩是女性壓力性尿失禁的重要危險因素,分娩次數(shù)與尿失禁發(fā)生率顯著相關(guān)[4]。由于分娩本身是耗傷氣血,《胎產(chǎn)心法》謂“產(chǎn)后氣血虛脫,溝瀆決裂,潴蓄不固,水泉不止,故數(shù)而遺而不禁耳”,故氣血兩虛是女性尿失禁常見發(fā)病機制。對于男性而言,尿失禁最常出現(xiàn)在前列腺癌根治性切除術(shù)或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后,由于術(shù)中出血會導(dǎo)致氣隨血脫,因此,氣血不足也是男性尿失禁主要原因。

    2 調(diào)理脾胃法治療尿失禁源流

    《靈樞·口問》“中氣不足,溲便為之變”即指出二便異常當(dāng)從脾胃論治,《素問·痿論篇》有“治痿者獨取陽明”之說。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,盆底肌肉松弛,尿道周圍結(jié)構(gòu)缺陷通常被認(rèn)為是女性壓力性尿失禁主要原因。據(jù)此,本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇,治應(yīng)從脾胃論治?!秱s病論·雜病例》(桂林古本)“下焦承中焦之氣,中氣未和,谷氣不行,故下焦竭者,必遺溺失便”,強調(diào)尿失禁治療當(dāng)尋之中焦脾胃?!镀⑽刚摗诽岢觥皟?nèi)傷脾胃,元氣不足,百病由生”,并制方補中益氣湯醫(yī)治包括二便失禁在內(nèi)諸般虛損之癥。后世醫(yī)家加以發(fā)揮,如薛己提出“膀胱不約為遺溺,小便不禁……若小便頻數(shù),或勞而益甚,屬脾氣虛”,強調(diào)尿失禁治當(dāng)健脾益氣為法。此外,由于本病屬慢性病,病程大多較長,結(jié)合周慎齋“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失……治病不愈,尋到脾胃而愈者頗多”,因此調(diào)理脾胃當(dāng)為本病治療大法。

    3 臨床運用

    3.1 益氣升陽法

    本法用于脾虛氣陷證,臨床表現(xiàn)為小便失禁,面色少華,乏力,頭暈,大便稀,舌淡或有齒痕,苔薄,脈細(xì)弱。治法:健脾升陽、益氣舉陷。方以補中益氣湯加減。

    案例1:患者,女,56 歲,2017 年10 月17 日就診。8 年前,患者感冒后咳嗽或噴嚏時小便失禁,近1 年來發(fā)作頻繁,伴頭昏乏力,食少納呆,大便溏泄、日行三四次,眠可,舌體胖大、有齒痕,舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)弱。辨證:脾虛濕阻,清陽不升。治法:健脾益氣、化濕升陽。方以補中益氣湯加減:炙黃芪30 g,黨參20 g,蒼術(shù)15 g,白術(shù)15 g,陳皮12 g,當(dāng)歸10 g,柴胡6 g,升麻6 g,藿香梗10 g,紫蘇梗10 g,砂仁3 g,炒谷芽10 g,炒麥芽10 g,炙甘草6 g。14 劑,每日1 劑,水煎服。

    2017 年10 月31 日二診:小便失禁發(fā)作頻率減少,體力、精神、食欲有所改善,大便溏泄改善、每日2次,舌淡苔白、有齒痕,脈細(xì)弱。藥證相符,守方改黨參為30 g,加桂枝9 g。繼服14 劑。

    2017 年11 月17 日三診:小便失禁基本消失,體力增加,食欲明顯改善。守方繼服14 劑后,改隔日1劑,繼服1 個月,患者病情穩(wěn)定。

    按:本案患者呈現(xiàn)一派脾虛之象。中焦脾和胃,一升一降,互為表里,如脾失健運,致脾胃失衡,形成濕濁阻滯氣機,則胃納呆滯,食欲減退。故治以補中益氣湯扶正同時,加入開胃除濕之品,以達(dá)扶正祛邪并進(jìn)之功。二診時,患者癥狀有所改善,在黨參加量增強扶正之力同時,加桂枝促進(jìn)膀胱氣化以顯效,此后守方鞏固療效。

    3.2 健脾益腎法

    本法用于脾腎陽虛證,臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)失禁,顏面?白,疲勞乏力,四肢冰冷,畏寒,腰膝酸軟,五更瀉或下利清谷,舌淡胖或黯,苔薄,脈沉遲。治法:健脾補腎、溫陽益氣。方以異功散合縮泉丸加減。

    案例2:患者,男,67 歲,2016 年8 月26 日初診?;颊甙肽昵耙蚺拍蚶щy于外院行經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù),術(shù)后患者變換體位或運動時小便失禁,伴尿頻、尿急,夜尿3~4 次,自覺腰酸乏力,腰部及下肢發(fā)涼,納少,眠可,便溏、日行二三次,舌淡黯、有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)、尺脈尤甚。辨證:脾腎虧虛,兼血瘀。治法:補脾益腎、溫陽活血。以異功散合縮泉丸加減:黨參30 g,茯苓10 g,白術(shù)15 g,陳皮12 g,烏藥10 g,益智仁15 g,桑螵蛸10 g,菟絲子30 g,淫羊藿15 g,補骨脂15 g,黃芪15 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,炙甘草6 g。14 劑,每日1 劑,水煎服。

    2016 年9 月8 日二診:患者變換體位時漏尿減少,運動時仍小便失禁,感腰骶部及下肢發(fā)涼,舌淡黯、有齒痕,苔薄,尺脈沉、右尺為甚。守方加黑順片(先煎)10 g、肉桂6 g。繼服14 劑。

    2016 年9 月22 日三診:漏尿量顯著減少,仍尿頻、尿急,午后為甚,夜尿2~3 次,下肢發(fā)涼有所減輕。守方改黑順片(先煎)15 g、益智仁30 g,加覆盆子15 g、金櫻子15 g、芡實10 g。繼服21 劑。

    2016 年10 月13 日四診:諸癥減輕,小便失禁基本消失。守方繼服2 個月善后。

    按:本案患者年老體衰,腎氣不足,復(fù)因手術(shù)耗傷氣血,故見諸多虛損征象。脾胃為后天之本,故以縮泉丸加味溫腎益氣同時加異功散健脾胃以利氣血生化之源;另術(shù)后局部氣滯血瘀,故佐以活血藥化瘀生新。二診時,患者癥狀雖有改善,但呈陽虛生內(nèi)寒之象,故加黑順片、肉桂以加強溫陽之力。三診時患者癥狀進(jìn)一步減輕,調(diào)整溫陽藥劑量,并加固澀藥善后。

    3.3 疏肝健脾法

    本法用于脾虛肝郁證,臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)失禁,精神抑郁,胸脅脹滿,不欲飲食,失眠多夢,大便或溏或干,舌紅,苔薄,脈弦。治法:疏肝理脾。方以逍遙散加減。

    案例3:患者,女,58 歲,2019 年2 月26 日初診?;颊? 年前無明顯誘因小便失禁,伴尿頻、尿急,近半年來加重,先后服補中益氣丸、縮泉丸,以及健脾益腎方約90 劑未效。詢問病情發(fā)現(xiàn)患者屬焦慮狀態(tài),心煩多夢,口干口苦,大便偏干、兩日一行,納少,舌邊尖紅、微有齒痕,苔薄,左脈弦、右脈細(xì)。辨證:脾虛肝郁化火。治法:疏肝清熱理脾。方以丹梔逍遙散加減:柴胡20 g,當(dāng)歸10 g,白芍30 g,茯苓10 g,白術(shù)15 g,干姜10 g,郁金20 g,牡丹皮10 g,焦梔子10 g,虎杖15 g,黃連6 g,肉桂1 g,覆盆子15 g,太子參15 g,知母15 g,遠(yuǎn)志10 g,首烏藤30 g。14 劑,每日1 劑,水煎服。

    2019 年3 月12 日二診:小便失禁明顯好轉(zhuǎn),尿頻、尿急有所減輕。守方加陳皮10 g、炙甘草6 g,繼服14 劑善后。

    按:本案患者病程日久,反復(fù)服藥未效,肝郁不舒,致脾胃升降功能失司,影響機體水液代謝而遺溺。又肝郁日久,郁而化火,灼傷胃陰,則進(jìn)一步影響中焦運化。方用丹梔逍遙散清肝理脾,輔以太子參、知母健脾氣、養(yǎng)胃陰,終使氣機條達(dá),尿液調(diào)控有方。

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