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    類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)

    2017-02-09 06:38:09章春來(lái)張菁菁吳永華雷建明
    關(guān)鍵詞:髕上滑膜類風(fēng)濕

    章春來(lái),張菁菁,吳永華,雷建明

    (浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科,浙江麗水323000)

    類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)

    章春來(lái),張菁菁,吳永華,雷建明

    (浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科,浙江麗水323000)

    目的:探討類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)。方法:將膝關(guān)節(jié)滑膜分為髕上囊區(qū)、脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)及中央?yún)^(qū),比較觀察組與對(duì)照組膝關(guān)節(jié)不同區(qū)域滑膜的超聲表現(xiàn)。結(jié)果:類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎4個(gè)區(qū)域滑膜可部分或全部受累,累及處較正常膝關(guān)節(jié)滑膜均有不同程度增厚或增生。結(jié)論:超聲分區(qū)描述類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎更加全面,能為臨床醫(yī)師提供進(jìn)一步的信息。

    關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;膝關(guān)節(jié);滑膜;超聲檢查

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是慢性疼痛性疾病,是一種全身受累的炎癥過(guò)程,機(jī)制尚未完全明確。其診斷需按美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)確定的一系列疾病表現(xiàn),結(jié)合臨床、X線、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查共同確定。RA可侵犯全身各處關(guān)節(jié),主要侵犯手、足、腕、膝等關(guān)節(jié),呈多發(fā)性和對(duì)稱性慢性增生性滑膜炎,對(duì)患者的生活和工作造成較大的影響,膝關(guān)節(jié)受累而致殘的患者亦不少見[1]。及時(shí)正確的治療可明顯延緩病情的發(fā)展,部分患者可望治愈。筆者選擇2012年3月至2015年8月我院確診的類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者126例,嘗試對(duì)其行滑膜病變相應(yīng)的規(guī)范檢查和超聲評(píng)估。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料126例共208個(gè)膝關(guān)節(jié),均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(ACR/EULAR)分類標(biāo)準(zhǔn)[2],其中男25例,女101例;年齡26~72歲,平均43歲。發(fā)病時(shí)間2周~25年,平均(42±5)個(gè)月。選擇健康志愿者100例共200個(gè)膝關(guān)節(jié)為對(duì)照組,男25例,女75例;年齡20~68歲,平均(40± 11)歲,排除膝關(guān)節(jié)病變及外傷史。2組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    1.2儀器與方法采用Philips iU22、Siemens S2000彩色多普勒超聲儀,探頭頻率5~12 MHz。將膝關(guān)節(jié)分為髕上囊區(qū)、脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)及中央?yún)^(qū)(前后交叉韌帶區(qū)),體位:①平臥位或坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲30°~60°,適當(dāng)屈髖。檢查髕上囊、脛腓側(cè)副韌帶;②俯臥位,伸膝檢查后交叉韌帶區(qū)、腘窩;③平臥位或坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲至少60°適當(dāng)屈髖,檢查前交叉韌帶區(qū)域。觀察內(nèi)容包括上述部位的積液情況、滑膜厚度及血供情況。積液及滑膜均于最深、最厚處測(cè)量。

    1.3 膝關(guān)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)間隙無(wú)回聲區(qū)厚度(前后徑)>3mm為關(guān)節(jié)腔積液[3]。滑膜厚度評(píng)估按照Walter標(biāo)準(zhǔn)[4]:Ⅰ級(jí)滑膜無(wú)增厚,滑膜厚度(D)<2 mm,Ⅱ級(jí)滑膜輕度增厚2 mm≤D<5 mm,Ⅲ級(jí)滑膜中度增厚5 mm≤D< 9 mm,Ⅳ級(jí)滑膜重度增厚D≥9 mm?;?nèi)血流信號(hào)半定量分為4級(jí):0級(jí),滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào);1級(jí),1~4個(gè)血流信號(hào);2級(jí),5~8個(gè)血流信號(hào);3級(jí),超過(guò)9個(gè)血流信號(hào)。軟骨及骨表面情況亦詳細(xì)記錄另作討論。

    2 結(jié)果

    2.1正常聲像圖正常對(duì)照組脛腓側(cè)副韌帶區(qū)及中央?yún)^(qū)均無(wú)明顯積液,部分髕上囊區(qū)可有少量積液但均<2 mm,腘窩區(qū)發(fā)現(xiàn)8個(gè)腘窩囊腫,最大直徑5~37 mm,囊壁均光滑不厚(<2 mm),上述各區(qū)域切面均顯示為纖維束樣結(jié)構(gòu)或脂肪樣稍高回聲填充,測(cè)得其界面處均勻低回聲區(qū)厚度均<2 mm,脛腓側(cè)韌帶區(qū)隱窩處可見無(wú)血流信號(hào)滑膜樣折疊區(qū),正常前后交叉韌帶難以顯示,表現(xiàn)為股骨內(nèi)外髁與脛骨平臺(tái)間類脂肪樣稍高回聲區(qū),各區(qū)域均無(wú)絨毛樣不光滑滑膜增生改變。

    2.2 RA不同區(qū)域超聲表現(xiàn)(圖1~4)①本組121個(gè)膝關(guān)節(jié)僅累及1個(gè)區(qū)域,病程2周~13個(gè)月,其中髕上囊積液伴滑膜呈不規(guī)則絨毛樣增厚102個(gè),脛腓側(cè)副韌帶區(qū)腱鞘炎樣滑膜增厚13例,表現(xiàn)為腘窩囊腫伴滑膜增厚6例,無(wú)僅中央?yún)^(qū)受累的病變膝關(guān)節(jié)。121個(gè)病變膝關(guān)節(jié)最厚處滑膜厚2.6~8.3 mm,為輕中度增厚,血流信號(hào)1~3級(jí)。②累及2個(gè)區(qū)域43例,最厚處滑膜厚度5~15 mm,為中重度增厚,血流信號(hào)1~3級(jí)。病程7個(gè)月~25年。③36個(gè)膝關(guān)節(jié)3個(gè)區(qū)域受累,病程10個(gè)月~9年,最厚處滑膜厚度9~15 mm,血流信號(hào)1~3級(jí)。④4個(gè)區(qū)域全部受累8個(gè),滑膜厚度7~12 mm,血流信號(hào)1~3級(jí)。病程9個(gè)月~12年。

    3 討論

    RA是滑膜持續(xù)性炎癥,滑膜關(guān)節(jié)的襯里是疾病活動(dòng)的主要靶器官。RA早期表現(xiàn)之一是滑膜增厚?;ぱ椎拇嬖陬A(yù)示后期的骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)破壞的發(fā)生率與滑膜炎的程度高低相關(guān)。臨床實(shí)踐表明對(duì)滑膜炎的有效控制能預(yù)防骨質(zhì)破壞。超聲能較好地顯示RA增厚的滑膜,清楚分辨是滲出性還是增生性滑膜改變,早期發(fā)現(xiàn)滑膜增生對(duì)及時(shí)診斷和指導(dǎo)進(jìn)一步治療至關(guān)重要。且彩色和能量多普勒超聲有助于區(qū)別病程的活動(dòng)期與靜止期。有研究[5]表明,超聲在發(fā)現(xiàn)軟組織病變,如滑膜炎、腱鞘炎和滑膜炎及早期骨侵蝕病灶,和MRI具有良好的一致性。

    檢查及準(zhǔn)確評(píng)估RA的活動(dòng)性和關(guān)節(jié)損害程度,能夠指導(dǎo)臨床治療,超聲檢查在指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)已廣泛應(yīng)用,且在小關(guān)節(jié)檢測(cè)中能準(zhǔn)確描述滑膜厚度,無(wú)論二維還是彩色或能量多普勒都有半定量的評(píng)分、評(píng)價(jià)系統(tǒng),并已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可[6]。類風(fēng)濕累及膝關(guān)節(jié)臨床并不少見,超聲檢查多數(shù)研究局限于膝關(guān)節(jié)髕上囊處積液及滑膜厚度、內(nèi)外髁處滑膜厚度的研究。但RA早期除能引起滑膜增厚外,鄰近關(guān)節(jié)的肌腱腱鞘也常同時(shí)受累,腱鞘處滑膜增厚、血供增強(qiáng)和關(guān)節(jié)內(nèi)襯處滑膜增厚、血供表現(xiàn),病理和超聲表現(xiàn)均一致[7]。因此,觀察RA,特別是膝關(guān)節(jié),應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)周圍韌帶改變才能較全面反應(yīng)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的病變程度及范圍。肌腱、腱鞘及韌帶改變?cè)赗A早期就可發(fā)生[8],而超聲早期檢查明顯比臨床檢查有優(yōu)勢(shì)[9-12],研究[13]表明超聲檢查和MRI檢查一致性較高。本研究參考滑膜增厚的超聲表現(xiàn),把韌帶周圍的類似滑膜(腱鞘)組織亦當(dāng)滑膜來(lái)描述,把膝關(guān)節(jié)不同部位的滑膜、韌帶周邊改變通過(guò)簡(jiǎn)單分區(qū)來(lái)分別觀察和描述,多角度觀察類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的滑膜及各韌帶周邊改變,以RA早期滑膜增厚改變的形式來(lái)記錄,同時(shí)結(jié)合正常膝關(guān)節(jié)的滑膜、韌帶周邊回聲,發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎除了髕上囊、內(nèi)外髁處的明顯滑膜改變和積液外,其脛腓側(cè)副韌帶、中央交叉韌帶等均可被侵犯并可被超聲所觀察。

    本研究發(fā)現(xiàn),不同患者類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)滑膜病變多數(shù)局限在髕上囊區(qū)域,脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)受累也較常見,中央?yún)^(qū)即前后交叉韌帶區(qū)受累相對(duì)較少,也有可能輕度的滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液不明顯時(shí),超聲受角度及關(guān)節(jié)間隙的影響,中央?yún)^(qū)輕度的滑膜增厚不易被超聲發(fā)現(xiàn)。類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)滑膜病變超聲可發(fā)現(xiàn)多處區(qū)域受累,筆者按受累區(qū)域的多少簡(jiǎn)單分為四型,分別對(duì)應(yīng)受累的區(qū)域數(shù),方便觀察類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的病變程度及隨訪,也得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

    總之,類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)多樣,不同時(shí)期的滑膜回聲亦不同,滑膜回聲受角度影響大,滑膜血流信號(hào)豐富程度也常和臨床表現(xiàn)不一致,多次反復(fù)發(fā)作的類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎常因粘連嚴(yán)重,關(guān)節(jié)腔積液反而不多見,超聲不易客觀評(píng)價(jià)。有些患者臨床癥狀明顯而超聲卻無(wú)相應(yīng)表現(xiàn),同時(shí)膝關(guān)節(jié)韌帶覆著點(diǎn)多,對(duì)觀察早期輕度骨侵蝕造成困擾。另外,超聲檢查還受醫(yī)師的熟練程度及觀察切面角度不同的影響。超聲全面評(píng)價(jià)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎病變還需不斷總結(jié)提高。

    圖1 女,45歲,確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎2年,膝關(guān)節(jié)髕上囊處滑膜增厚圖2女,51歲,確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎3年,膝關(guān)節(jié)腓側(cè)副韌帶區(qū)滑膜增厚圖3男,48歲,確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎2年8個(gè)月,腘窩囊腫滑膜增厚圖4女,58歲,確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3年,前交叉韌帶顯示伴周邊滑膜樣增厚

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    2016-02-10)

    10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.031

    麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014JYZB18)。

    章春來(lái),E-mail:lishuirenming@163.com。

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