惡性不典型胃腸道間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)與手術(shù)病理

史振乾，史富磊

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院CT室，河南商丘476000）

惡性不典型胃腸道間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)與手術(shù)病理

史振乾，史富磊

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院CT室，河南商丘476000）

目的：探討惡性不典型胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的MSCT表現(xiàn)與手術(shù)病理，以提高該病的診斷準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的惡性不典型GIST的CT平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果。結(jié)果：病灶多呈不規(guī)則狀，10例呈實(shí)性等或稍低密度，內(nèi)見片狀低密度區(qū)，5例呈囊實(shí)性，5例見氣體密度，4例見點(diǎn)狀鈣化灶；增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分呈持續(xù)強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，囊變、壞死區(qū)無強(qiáng)化。病理：腫瘤細(xì)胞多為梭形、短梭形，瘤細(xì)胞大小、形態(tài)不一，核分裂象常見［（5～20）/50 HPF］，可見大小不等的囊變、壞死區(qū)；免疫組化：CD117（+），CD34（+）。結(jié)論：MSCT能很好地顯示惡性不典型GIST的大小、位置、血供等特征，對其定位及定性診斷有重要的價值。

胃腸道間質(zhì)腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃腸道常見的間葉源性腫瘤，典型的GIST根據(jù)其部位、典型影像學(xué)表現(xiàn)診斷較容易。筆者回顧性分析我院2010年1月至2015年12月收治的15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的惡性不典型的GIST的CT表現(xiàn)，以提高對該病的診斷水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例中，男11例，女4例；年齡31～67歲，中位年齡41歲。病程2周～9年。臨床表現(xiàn)多為腹脹、腹痛、上腹部不適，伴反復(fù)黑便、嘔血，或無明顯臨床癥狀。

1.2 儀器與方法采用Philips 256極速螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，200 mAs，層厚5 mm，螺距0.91，掃描后1 mm薄層重建；增強(qiáng)掃描用非離子對比劑碘海醇（350 mgI/mL），高壓注射器肘靜脈給藥（劑量1.5～2 mL/kg體質(zhì)量），注射流率2.0～3.0 mL/s。檢查前4～6 h禁食禁水，掃描前口服800～1 000 mL水充盈胃和小腸。所有患者均行CT平掃及3期增強(qiáng)掃描。注射對比劑25～30 s行動脈期掃描，60～90 s掃靜脈期，90～120 s掃延遲期。

2 結(jié)果

15例均表現(xiàn)為腹部不規(guī)則軟組織占位性病變（圖1～4），與鄰近組織分界清晰和（或）不清，病灶大小不等。10例呈實(shí)性等或稍低密度（圖1～3），密度不均勻，內(nèi)部可見大小不等的低密度區(qū)；5例呈囊實(shí)性（圖4），內(nèi)部可見分隔。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式：①延遲強(qiáng)化，實(shí)性腫瘤（6/10）及腫瘤的實(shí)性成分（3/5）動脈期不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化。②持續(xù)強(qiáng)化，實(shí)性腫瘤（4/10）及腫瘤的實(shí)性成分（2/5）動脈期明顯強(qiáng)化（圖1b，2b），靜脈期及延遲期強(qiáng)化仍保持一定的強(qiáng)化程度。其中6例動脈期見較多的血管影，病灶見大小不等的囊變、壞死區(qū)無強(qiáng)化區(qū)。5例可見氣體密度（圖3，4），1例見液氣平面。4例可見點(diǎn)狀鈣化灶影（圖3a）。

術(shù)中見腫瘤呈實(shí)性或囊實(shí)性，質(zhì)韌或呈膠凍狀，病灶與鄰近組織（胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等）分界不清，來源于胃6例，小腸5例，與周圍組織粘連明顯無法準(zhǔn)確分辨其來源者4例。6例因完整切除風(fēng)險較大，切除部分腫瘤組織送病理。鏡下腫瘤細(xì)胞多呈梭形或短梭形，瘤細(xì)胞大小、形態(tài)不一，核分裂象常見［（5～20）個/50 HPF］，可見大小不等的壞死、囊變區(qū)，1例見出血灶。免疫組化：CD117（+），CD34（+），SMA（-或部分+），Desmin（-或部分+），S-100（-或部分+）。

3 討論

GIST一直被診斷為消化道平滑肌肉瘤或惡性神經(jīng)鞘瘤，直到1983年Mazur等［1］應(yīng)用電鏡及免疫組織化學(xué)技術(shù)根據(jù)腫瘤的分化特征提出GIST的概念。CIST為發(fā)生在胃腸道黏膜下常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生在消化道任何部位，也可發(fā)生在系膜、網(wǎng)膜，胃腸為其最好發(fā)部位，60%～70%發(fā)生在胃，小腸20%～30%，大腸約5%，食管、腸系膜及網(wǎng)膜等不足5%［2-3］。GIST可發(fā)生于任何年齡，男性多于女性，40～60歲多見［4-5］。本組15例，男11例，女4例，年齡31～65歲，較符合其發(fā)病特點(diǎn)。

目前普遍認(rèn)為GIST是起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal，ICC）或向ICC分化的多潛能干細(xì)胞［6］，ICC是一類特殊的介于神經(jīng)細(xì)胞與成纖維細(xì)胞之間的胃腸道間質(zhì)細(xì)胞。GIST的發(fā)生多與CD117或血小板衍化生長因子受體a基因突變有關(guān)，其免疫組織化學(xué)CD117、CD34呈陽性表達(dá)，且兩者是GIST特異而敏感的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物［7-8］，而ICC是胃腸道中唯一表達(dá)CD117、CD34的細(xì)胞，更進(jìn)一步表明GIST是起源于ICC或向ICC分化的多潛能干細(xì)胞。SMA、Desmin為肌源性標(biāo)記物，在平滑肌瘤中呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，S-100為神經(jīng)源性標(biāo)記物，在神經(jīng)鞘瘤中呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，本組CD117、CD34呈陽性表達(dá)，SMA、Desmin、S-100呈陰性或灶狀陽性表達(dá)，與文獻(xiàn)［9-10］報道相一致。病理示GIST富含梭形、上皮樣或多形性細(xì)胞［11］，其中梭形細(xì)胞型的GIST最多見［10］，本組病理瘤細(xì)胞多呈梭形或短梭形，與文獻(xiàn)［10］報道相一致。

CD117、CD34、SMA、Desmin、S-100等免疫標(biāo)記物僅作為GIST的診斷及鑒別診斷指標(biāo)，與其生物學(xué)行為及良惡性無關(guān)。Miettinen等［12］在2002年提出GIST的分級標(biāo)準(zhǔn)：①良性腫瘤≤5 cm且核分裂象＜5個/50 HPF。②低度惡性腫瘤＜10 cm，且核分裂象＜5個/50 HPF。③惡性腫瘤≥10 cm或核分裂象≥5個/ 50 HPF。本組經(jīng)病理證實(shí)為惡性或低度惡性。

良性典型GIST影像上多呈圓形、類圓形等或稍低密度軟組織占位性病變，與胃或腸管相連，向腔內(nèi)、外生長，與胃或腸壁關(guān)系密切，診斷較容易。回顧性本組分析15例的影像特點(diǎn)，總結(jié)如下：CT上主要表現(xiàn)為腹腔不規(guī)則占位性病變，實(shí)性或囊實(shí)性，密度不均勻，內(nèi)見大小不等的囊變、壞死區(qū)，腫瘤體積一般較大，這可能與惡性腫瘤多生長較快及腹部生長空間大有關(guān)；病灶多鄰近胃腸，與胃腸、肝脾等腹腔臟器及腹腔周圍組織分界不清。增強(qiáng)掃描病灶多呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見點(diǎn)片狀無強(qiáng)化區(qū)，這與病理上腫瘤內(nèi)見大小不等的囊變、壞死區(qū)相對應(yīng)。腫瘤的強(qiáng)化以延遲強(qiáng)化較常見。本組1例可見氣液平面，提示腫瘤可能與消化道相通，是腫瘤來源于消化道的間接征象，雖不常見，但有一定的診斷意義。相關(guān)文獻(xiàn)［13］認(rèn)為，GIST的鈣化少見，腫瘤邊緣或中心見氣體及散在鈣化為惡性間質(zhì)瘤的征象。本組5例可見氣體，4例可見點(diǎn)狀鈣化灶，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。

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MSCT in diagosis of atypical malignant gastrointestinal stromal tumors

SHI Zhenqian，SHI Fulei.
Room of CT，the Forth People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu，476000，China.

Objective：To investigate MSCT characteristics and the diagnostic value of atypical gastrointestinal stromal tumor，so as to improve the diagnosis of disease.Methods：MSCT characteristics in 15 pathologically proved atypical malignant gastrointestinal stromal tumors were analyzed.There were 11 males and 4 females，and the age ranged from 31 to 67 years.Both plain and MSCT three-phase enhancement scan were performed in all cases.Results：Lesions were irregular shape on CT plain scan. 10 lesions were solid with isodensity or low density lesions and 5 were solid-cystic.5 lesion showed gas；4 lesion showed pointlike calcification.The solid lesison and solid part of solid-cystic lesion showed continuous enhancement or delay enhancement after injection of intravenous contrast material.The area of cystoid variation and necrosis were no enhanced.Pathology，tumor cells were short spindle with different size and shape，mitoses were more likely to be seen（5～20/50HPF）and different necrosis and cystic lesions.Immunohistochemical，all cases of the tumor cells showedpositive for both CD117 and CD34.Conclusion：MSCT can show the tumor size，location，blood supply of atypical malignant gastrointestinal stromal tumors.It is very important for location and qualitative diagnosis.

Gastrointestinal stromal tumors；Tomography，X-ray computed

圖1 男，63歲圖1aCT平掃腹腔內(nèi)見巨大等密度占位性病變，內(nèi)部見點(diǎn)片狀低密度影圖1b增強(qiáng)掃描靜脈期冠狀位MPR：病灶仍強(qiáng)化，可見腫瘤上緣與胃竇、胃大彎下緣分界不清（箭），內(nèi)部仍可見點(diǎn)片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)圖2女，59歲圖2aCT平掃左腹腔不規(guī)則等低密度占位性病變，內(nèi)部見斑片狀稍低密度圖2b增強(qiáng)掃描動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)可見較多血管影（箭），內(nèi)見大片狀低密度區(qū)。術(shù)中腫瘤來源于空腸上段圖3男，31歲圖3aCT平掃腹腔內(nèi)見一不規(guī)則占位性病變，實(shí)性部位呈等密度，CT值23 HU，內(nèi)見片狀低密度區(qū)，內(nèi)可見鈣化及氣體密度影（箭）圖3b增強(qiáng)掃描動脈期實(shí)性輕度強(qiáng)化，內(nèi)見血管影（箭）部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)見片狀無強(qiáng)化區(qū)。術(shù)中見腫瘤包繞整個胃壁，與肝臟、膽總管、膽囊、脾、胰、網(wǎng)膜、系膜粘連緊密圖4男，43歲圖4aCT平掃腹腔內(nèi)見巨大囊實(shí)性占位性病變，密度不均勻，內(nèi)可見氣體密度影（箭）圖4b動脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見血管影（箭）；術(shù)中見腹腔內(nèi)一巨大腫瘤，基本占據(jù)整個腹部，不規(guī)則，黑褐色，質(zhì)軟，呈膠凍狀，表面血管豐富，腫瘤部分血供來源腹膜，廣泛侵犯腹膜并與之粘連，無法分辨腫瘤來源，因完整切除風(fēng)險較大，切除部分腫瘤組織送病理

2016-03-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.011

史富磊，E-mail：252368033@qq.com。