腫瘤患者PICC堵管相關因素分析及防治對策

腫瘤患者需要反復化療，為避免反復靜脈穿刺、安全輸入刺激性或毒性反應藥物，臨床上常采用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)[1]。PICC 使用安全，操作便捷，便于長期留置，是腫瘤患者化療期間靜脈給藥的首選途徑，但PICC 使用過程中容易引發(fā)各種并發(fā)癥，其中 PICC 堵管在臨床上最常見[2]。為了更加全面地了解PICC 堵管的相關因素及防治對策，現(xiàn)將相關內(nèi)容綜述如下。

1 PICC 堵管概述

1.1 PICC 堵管發(fā)生率

PICC 堵管是指各種風險因素引起的PICC 導管部分或完全堵塞的狀態(tài)[3]。有文獻報道PICC 堵管發(fā)生率為7.3%-35.2%[4-5]。一旦發(fā)生堵管，不僅會影響患者的后續(xù)治療，增加患者的經(jīng)濟和心理負擔，若不及時處理，還會導致拔管后再置管，增加護士的工作量，降低患者的滿意度。

1.2 堵管標準

采用Jacquelyn[6]規(guī)定的標準，部分阻塞：能注入液體，但是不能回抽到血液；完全阻塞:不能注入液體及回抽血液。

2 堵管的原因

PICC 堵管按堵塞物的性質(zhì)分機械性堵管、藥物性堵管和血栓性堵管，其中血栓性堵管占多數(shù)[7]。

2.1 機械性堵管

常見原因為導管位置不當、導管移位、體外導管打折等。理論認為異位PICC 引起血流動力學緩慢，使高滲液體或化療藥物等與內(nèi)膜接觸的時間延長，損傷血管內(nèi)壁，導致血管壁黏膜損傷或易導致血栓形成[1]。Tian 等[8]報道為了修正PICC 的錯誤位置，應及時照胸片，確認導管尖端在上腔靜脈中下段。導管外露部分由于固定不妥，或者患者活動不時導致導管扭曲、打折引起的導管堵塞[9]，只要固定牢固，解除扭曲打折即可解除堵塞。

2.2 藥物性堵管

輸注有配伍禁忌的藥物產(chǎn)生沉淀易致堵管；輸注脂肪乳或血制品等黏滯性藥物后，藥物彌散速度較慢，易黏附在導管內(nèi)，隨著深靜脈置管時間的延長而逐漸引起深靜脈置管管腔的部分或完全堵塞。中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，易導致藥液沉淀[10]。

2.3 血栓性堵管

血栓性堵管是PICC 堵管的最主要因素。

主要原因有：

（1）高凝狀態(tài)：腫瘤患者的代謝產(chǎn)物對組織、血管的損傷可以激活凝血和血小板系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)[7]，是導致PICC導管血栓形成的重要原因。

（2）置管技術：操作過程中，沒有掌握好進針的角度及速度、送管時機和退針芯手法等技術要點，用力粗暴或穿刺時過多地來回移動等，使血管內(nèi)膜損傷、血小板在受傷部位及導管尖端聚集血栓形成，可造成堵管。

（3）上腔靜脈壓力增高：患者在化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，或頻繁咳嗽這些易引起胸腹腔壓力增高的動作時，血液反流至導管內(nèi)血液凝固導致導管堵塞[7-11]。

（4）導管類型：前端開口式導管更容易導致血液反流，若未得到及時沖管，附著在導管壁的血液也會導致導管堵塞[11]。三向瓣膜式PICC在用藥時瓣膜向內(nèi)開放，不使用時導管瓣膜自動關閉，可以有效防止血液反流[12]。雙腔耐高壓PICC 較單腔PICC 更易發(fā)生堵管。韓娟等[13]報道雙腔耐高壓PICC 堵管發(fā)生率為23%。

（5）沖、封管方法及時機:沖管及封管方法不正確、不及時，是導致PICC 堵塞的主要原因之一。研究表明[4]，沖封管方法不正確、不到位占堵管總數(shù)的26%。

（6）間歇期未及時換藥:腫瘤患者治療間歇期多在家休息，需要每周按時換藥，給予沖、封管。若患者不夠重視，抱有僥幸心理沒有及時換藥時容易發(fā)生堵管。有數(shù)據(jù)顯示居家護理的導管堵塞率為住院護理的3 倍左右[14]。

3 堵管處理方法

3.1 導管內(nèi)溶栓術

PICC 堵管常用的溶栓劑包括尿激酶、肝素、阿替普酶等，其中尿激酶最常用，建議濃度一般為5000U/ml[15]。方法：連接三通，利用負壓使溶栓劑藥液自動吸入PICC 導管內(nèi)，保留一段時間，發(fā)揮溶栓作用，再反復抽吸，同時可以配合捏搓導管，如見回血，抽回血3-5ml 棄去，再用20ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素正壓封管。如未見回血，繼續(xù)重復上述操作，抽吸時注意不可強行推注，以免造成導管破裂，或將血栓注入體內(nèi)[16]。溶栓劑藥液在導管內(nèi)保留的時間沒有統(tǒng)一規(guī)定，一般停留15min-2h 不等，袁麗等[15]報道增加回抽次數(shù)，即縮短尿激酶停留時間，能顯著縮短溶通時長。

3.2 末端剪管法

此法適用于可以看見導管末端有紅色血栓，而導管其余部無堵塞情況下，或采用尿激酶/肝素溶栓方法溶栓無效時使用[17]。每次拉出導管并剪掉2-3cm,每剪一次即試抽吸沖管,直至再通成功后抽回血3-5ml 棄去,再沖管封管。但若剪管達15cm 以上仍無法再通,則應予以拔管。陳海紅等[16]對無法使肝素鈉沖管及尿激酶溶栓再通的8 例患者，采取末端剪管加吸沖管法，6 例獲得再通，成功率為75%。

4 預防措施

4.1 加強專業(yè)人員技術培訓

置管需要由取得PICC ?？瀑Y格認證的護士遵醫(yī)囑執(zhí)行，盡可能選擇三向瓣膜式導管，可以有效防止血液反流凝固導致PICC堵塞。目前國內(nèi)部分醫(yī)院已開設PICC 門診，都采用專職PICC 護士，進行定期培訓，包括置管、換藥及并發(fā)癥的處理等。PICC 管理逐步轉變?yōu)閷I(yè)專職化管理模式，使PICC 置管護理更加程序化、規(guī)范化，保證置管安全和成功率，提高護理質(zhì)量。章春芝等[18]研究表明,成立專業(yè)維護小組，培訓專業(yè)知識以及規(guī)范操作可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%。

4.2 掌握正確的沖、封管方法

準確的沖洗方法在沖管和封管時均遵循SASH 原則[19]（S 指生理鹽水，A 指藥物注射，H 指肝素鹽水）。脈沖式?jīng)_管：使用10ml 以上注射器沖管，邊沖邊停頓，使生理鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導管內(nèi)的殘留藥液沖洗干凈。正壓封管技術：脈沖式推注封管液剩0.5-1ml 時，一邊推封管液，一邊拔針頭，推液速度大于拔針速度，確保留置導管內(nèi)充滿封管液，使導管內(nèi)無藥液或血液[7]。臨床上使用的封管溶液種類繁多，2016 INS 指南[20]推薦使用0.9%氯化鈉溶液進行封管。沖封管方法是PICC 最基礎的維護方法，需要全體護士掌握并規(guī)范化操作。對于轉科及新入職護士進行一帶一培訓并考核通過。

4.3 熟知藥物之間配伍原則

掌握科室常用藥物的配伍原則、藥物間相互作用、藥物PH值及濃度，可以有效避免沖管次數(shù)不夠或藥物混合后造成結晶及沉淀導致導管堵塞。輸注白蛋白、丙球、血制品等黏滯性藥物后，立即給予脈沖式?jīng)_管。輸注脂肪乳時，每4h 沖管一次。合理安排輸注液體的順序，注意應先輸入乳劑再輸入晶體液或等滲液體，起到?jīng)_管作用，盡量不將高營養(yǎng)液體放在最后一組[9]。吳娟等[21]通過查閱ICU 常用藥物配伍禁忌表、合理調(diào)整輸液順序，對未知是否有配伍禁忌的藥物輸注之間加用10-20ml 生理鹽水沖管,有效降低了PICC 導管7d 以后的堵管發(fā)生率。

4.4 保持導管通暢

加強巡視病房，關注患者靜脈通路有無打折、彎曲，接頭有無松動等情況，及時給予處理。盡量保持輸液的連續(xù)性，及時更換補液，輸液泵報警及時給予消除，防止輸液中斷引起血液反流導致管路堵塞。用輸液泵以大于3ml/h 的速度均勻輸注，最好是24h 維持補液，否則每8h 需用肝素鹽水封管1 次[22]。使用輸液泵時懸掛輸液巡視卡，至少每小時巡視一次，觀察輸液泵各項參數(shù)是否正確，靜脈通路是否通暢。每日輸液時記錄PICC 滴速，若滴速較前一日明顯減慢，及時查明原因并增加脈沖式?jīng)_管次數(shù)[1]。

4.5 提高患者及家屬的自我管理意識

置管后加強對患者及家屬的宣教，以提高其對PICC 導管的自我管理意識。指導患者活動方法，告知避免長時間增加腹壓的活動，避免長時間抬高患肢（如引體向上），避免穿刺側肢體測血壓，睡覺時避免長時間壓迫置管肢體，避免自PICC 導管采血和推注高壓造影劑。教會患者導管自我護理方法，觀察導管有無回血，輸液速度是否變慢，防止導管扭曲、打折、受壓。指導患者在治療間歇期按時至 PICC 門診維護,應每周更換敷料及沖管。而對于外地甚至是偏遠農(nóng)村的患者，責任護士在患者出院前應充分了解當?shù)蒯t(yī)院有無置管維護[14]，并提前幫助聯(lián)系好當?shù)鼐S護護士。同時應該充分發(fā)揮家屬的作用，通過患者-家屬-護士共同參與，對居家護理的患者家屬進行家庭護理指導，使之熟練掌握維護技術，提高帶管患者PICC 護理質(zhì)量。

5 小結

PICC 導管使用日趨廣泛，越來越多的患者選擇接受和使用PICC，通過規(guī)范PICC 置管及維護流程，加強護士培訓，重視患者及家屬相關健康宣教，達到患者-家屬-護士共同參與，可以減少導管堵管發(fā)生率，使PICC 的作用最大限度得到發(fā)揮，提高患者生活質(zhì)量。