論橈骨遠端小夾板的發(fā)展現(xiàn)狀

章輝 劉容 張康宇

（貴州中醫(yī)藥大學(xué) 骨傷學(xué)院，貴州 貴陽 550025）

中醫(yī)小夾板作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨特手段，深受患者推崇，其操作簡單、方便透氣、不需要胯關(guān)節(jié)固定等優(yōu)勢更是被廣泛認可。隨著對人體認知的不斷加深，西方醫(yī)學(xué)關(guān)于骨折固定的理念也不斷提高，而傳統(tǒng)小夾板又與該生物固定的理念不謀而合，因此受到了西方醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。然而由于其自身的一些缺陷，加上正骨手法閉合復(fù)位技術(shù)的高要求和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)固定技術(shù)的沖擊，在現(xiàn)今的大多數(shù)醫(yī)院骨折患者的臨床治療中，小夾板相對滯后的發(fā)展現(xiàn)狀已使其在骨傷科的應(yīng)用漸漸失去了應(yīng)有的地位，小夾板的應(yīng)用受到了很大的局限。

一、橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm 之內(nèi)的骨折，發(fā)病率約占急診骨折病患的17%，且骨折涉及橈遠關(guān)節(jié)面的病患占25%[1]。在橈骨遠端骨折的發(fā)病人群中，兒童和老年婦女風(fēng)險最高，兒童多為高能量損失造成，老年人則多由間接外力引起。而六十歲以上骨質(zhì)疏松的人群更易發(fā)生此疾病，女性患者更是達到65%。女性與男性的發(fā)病率約為4:1。橈骨遠端骨折不僅常見，而且骨折后各種并發(fā)癥的發(fā)生率也很高，如骨折早期的感染，前臂肌肉缺血壞死，神經(jīng)損傷等；骨折晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肌力下降等，給患者和社會都帶來了沉重的負擔。據(jù)2021 年人口普查報告，我國人口老齡化進程如預(yù)期一般不斷加劇，2015 年時60 歲以上人口已達到2.1 億人次，約占總?cè)丝诘?5.5%[2]。目前，橈骨遠端骨折老年患者獲得及時有效的治療對社會、醫(yī)療機構(gòu)及廣大醫(yī)務(wù)工作者都是一個嚴峻的挑戰(zhàn)[3]。而名醫(yī)曹林鴻[4]對開展橈骨遠端骨折臨床診治操作的中老年患者118 例患者的療效進行回顧性分析，證實以小夾板固定為代表的保守治療方法，可取得滿意的療效。該方法治療老年人橈骨遠端骨折具有“操作簡便，費用低廉，效果良好”等優(yōu)勢[4]。此外，據(jù)Nelsong[5]等研究表明：即使是高活動量的老年患者，橈骨遠端骨折畸形愈合與對位對線良好愈合后的手腕部功能相比并沒有明顯的差異，因此我們不難發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的作用相當有限。故我們認為臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇手術(shù)來治療老年人橈骨遠端骨折。

二、小夾板的優(yōu)勢

以傳統(tǒng)手法配合小夾板固定是治療橈骨遠端骨折的主要方式之一，傳統(tǒng)手法復(fù)位是在不二次破壞肢體外表面的條件下，運用手法將骨折端暫時完全分離，再將其對合。然后采用端部提壓技術(shù)恢復(fù)角度或側(cè)向位移。破頂時，應(yīng)根據(jù)斷端位移情況和角度大小靈活使用。傳統(tǒng)小夾板局部外固定是一種非胯關(guān)節(jié)的主動外固定，以夾板為固定主體，棉墊、扎帶等為輔助材料構(gòu)成穩(wěn)定的局部外固定機械系統(tǒng)。通過繃帶及夾板以及肢體之前的相互作用力，維持骨折復(fù)位效果。小夾板對前臂的固定并不是越牢固越有效，允許骨折處產(chǎn)生一定程度上的微動，反而會促進骨痂形成，利于骨折進一步愈合，而且輕便透氣，不存在應(yīng)力遮擋，利于骨折愈合。

小夾板固定對肢體幾乎不會造成二次傷害，且不影響肢體固有的功能運動，有利于骨折愈合后期功能鍛煉，合乎骨折愈合的生理要求，更符合目前骨科BO 原理（是指在骨折復(fù)位過程，重視骨的生物學(xué)特性，最大限度保護骨折局部的血供而不擾亂骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生）。夾板的固定不需要胯關(guān)節(jié)，故固定后腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)仍然有一定范圍內(nèi)的活動度，這對于固定后的早期康復(fù)有著積極的影響，石膏固定雖然固定強度優(yōu)于小夾板，但是為胯關(guān)節(jié)固定，故橈骨遠端骨折的石膏固定需要跨腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，至少三周的固定時間，對整個前臂的功能都帶來了災(zāi)難性的影響，非常不利于后期的康復(fù)。

基于中醫(yī)骨傷特色的小夾板外固定十分契合“固定骨折不妨礙肢體活動”的原則，也可以充分體現(xiàn)中醫(yī)的“簡、便、效、廉”之精髓。中藥內(nèi)外兼治貫穿整個中醫(yī)治療過程，如骨折早期可以內(nèi)服活血化瘀中藥，中期內(nèi)服舒經(jīng)通絡(luò)、補腎壯骨中藥，后期康復(fù)采用外敷外洗中藥，促進功能早日康復(fù)。

三、小夾板存在的問題

當然傳統(tǒng)小夾板外固定系統(tǒng)亦存在缺陷，其發(fā)展對比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進度仍處于滯后狀態(tài)，究其原因有以下幾個方面[4,6,7,8]：傳統(tǒng)小夾板適用杉木，不僅不環(huán)保，而且僅僅有大中小三個號，故常常不能夠完成滿足患者的個體差異；捆扎的松緊，關(guān)鍵是對“度”把握。扎帶固定過緊容易導(dǎo)致局部皮膚壞死，甚至出現(xiàn)筋膜間室綜合征。同時，由于肢體腫脹消退或功能練習(xí)等因素致扎帶松弛，將導(dǎo)致外固定失效，骨折再移位風(fēng)險大大增加；治療效果存在局限性，只能起到簡單制動固定的作用，無法產(chǎn)生牽引、加壓以及調(diào)節(jié)尺橈偏等其他功能化的有效治療作用；限制腕關(guān)節(jié)活動的作用不強，易因腕關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)骨折的再次移位的風(fēng)險；復(fù)位后夾板的松緊度調(diào)整完全依賴于醫(yī)生的主觀經(jīng)驗，且本身繃帶強度不夠，且骨折后患肢會出現(xiàn)腫脹加劇等問題，因此固定后會出現(xiàn)固定變松的問題，患者變松后得不到及時的糾正，因此發(fā)生再移位的風(fēng)險大大增加；目前臨床上大多使用的木質(zhì)夾板質(zhì)量仍然較重，并且透氣性差，尺寸單一，因此患者感覺舒適性差。四塊夾板與扎帶之間沒有有效的固定，夾板本身和肢體也不是完全貼合，因此會存在固定失效的問題。另外由于無彈性、塑形差等材料不足，因此超關(guān)節(jié)固定效果差，并且經(jīng)常需要安放壓墊容易形成壓瘡，造成額外風(fēng)險；手法復(fù)位以及夾板固定有一定技巧性，因此醫(yī)生成長曲線比較長，且不同醫(yī)生感悟不同，治療效果差別很大；小夾板外固定術(shù)對醫(yī)生的手法有較高要求，技術(shù)不過關(guān)的醫(yī)生，不但會治不好病，反倒會延誤患者病情，加重患者疾病發(fā)展。因此，手法復(fù)位后夾板固定，并不是簡單容易掌握，反而需要醫(yī)生有較高的學(xué)習(xí)能力，需要付出時間與精力，需要后期對患者進行良好的隨訪，不厭其煩地調(diào)整患者的扎帶才能保證治療效果，充分發(fā)揮夾的優(yōu)勢。

四、小夾板發(fā)展前景

（一）外固定市場的發(fā)展及趨勢

骨科外固定材料在臨床運用時間長，并且積累了許多臨床經(jīng)驗，但相較于開放手術(shù)的大創(chuàng)傷、風(fēng)險高、住院費用高昂，小夾板外固定就占據(jù)了較大的優(yōu)勢。目前，我國骨科外固定支具行業(yè)整體發(fā)展水平有待提高，生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模不大，行業(yè)相關(guān)標準和規(guī)范還不夠完善，市場秩序需要加強規(guī)范，市場競爭比較激烈。根據(jù)藥監(jiān)局統(tǒng)計，我國骨科外固定支具生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量在50家左右，企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模不大，主要集中在河北省、天津市、上海市、湖南省、湖北省和江蘇省等省市。骨科外固定支具的不斷涌現(xiàn)，到 2017 年，我國骨科外固定支具產(chǎn)量為377.5 萬件。近年來，隨著我國骨折發(fā)病率的不斷提高，骨折患者對骨科外固定支具的市場需求也相應(yīng)增加。2017 年，我國骨科外固定支具行業(yè)市場規(guī)模為8.5 億元。隨著交通等各種事故引發(fā)的骨折患者的不斷增加，人口老齡化加劇，老年人骨質(zhì)疏松易發(fā)骨折的患者也將不斷增加，我國對于骨科外固定支具的需求正在飛速增長，特別是各個關(guān)節(jié)固定支架方面有著不錯的市場份額。預(yù)計到2023 年，其的產(chǎn)量達635.3 萬件，我國骨科外固定支具行業(yè)的市場規(guī)模將有望突破14 億元。因此將來幾年，我國的外固定支具行業(yè)市場前景較為遼闊。

（二）社會環(huán)境分析

1.人口老齡化

20 世紀90 年代以來，我國的人口老齡化趨勢日益加劇。65 歲及以上老年人口從1990 年的6299 萬增加到2000 年的8811 萬，占總?cè)丝诘谋壤?.57%上升為6.96%，在這當下的中國，老年人口高齡化趨勢日益明顯，且已邁入了老年型；預(yù)測到2040 年，65 歲及以上老年人口將超過20%，80 歲及以上高齡老人正在以每一年5%的速率遞增，估計到2040 年老年人口化將會達7400 多萬人。通過目前的人口普查數(shù)據(jù)分析，可以發(fā)現(xiàn)：中國人口預(yù)期壽命和死亡率已經(jīng)接近發(fā)達國家水平，并且由于1950 年左右出生人大部分步入老年，故此可以預(yù)測：21 世紀前中期將會是中國人口老齡化最嚴重的頂峰時期。而老年人大多都是骨折的好發(fā)人群:老年人由于退行性的因素，骨鈣沉積減少，鈣質(zhì)大量流失導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松；部分老年人吃素較多，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，時間長了以后可能會加重骨質(zhì)疏松的程度；老年人活動比較少，缺乏鍛煉，也會進一步的加重骨鈣流失，使骨骼的脆性增加；老年人基礎(chǔ)疾病比較多，可能會出現(xiàn)走路不穩(wěn)，并且身體的平衡性比較差，容易摔倒發(fā)生骨折。一般情況下老年人基礎(chǔ)疾病多，身體素質(zhì)不好，并且骨質(zhì)疏松比較嚴重，所以骨折后修復(fù)時間與修復(fù)的質(zhì)量都會差很多，故更多老年人及其家屬會選擇的是保守治療，即小夾板固定。因此小夾板的外固定治療方式變得愈來愈便宜，不僅在操作上簡便化，而且在手術(shù)治療的風(fēng)險上有了極大的降低。若患者和家屬對功能恢復(fù)的要求高，對于橈骨遠端患者或許更加適合采用小夾板外固定的方法進行醫(yī)治。

2.醫(yī)患矛盾

患者方面：主要是醫(yī)療服務(wù)水平與患者心中預(yù)想不相符合。部分患者將醫(yī)療服務(wù)認為是純商業(yè)性質(zhì)，自覺既然花了錢，就必須要達到想要的治療效果，否則就是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不佳。同時還有不少患者認為，到了醫(yī)院，就等于到了保險箱，醫(yī)院必須治好自己的疾病。究其以上現(xiàn)象的根本原因是患者對目前醫(yī)療水平發(fā)展高度的不了解，心中期望值過高。

醫(yī)務(wù)人員方面：由于醫(yī)務(wù)人員所從事的職業(yè)具有特殊性、風(fēng)險高、自身的責任大、壓力大的特點以及現(xiàn)代化水平發(fā)展，合理運用醫(yī)療器械的精準檢查的雙重因素影響下使得患者感受不到醫(yī)療人員的熱情與負責，認為自己被“物化”所產(chǎn)生的矛盾。

五、結(jié)語

中醫(yī)治療橈骨遠端骨折幾千年來都是手法復(fù)位小夾板固定為主流，西醫(yī)的手術(shù)治療鋼板內(nèi)固定是 在清朝后期才引入中國。治療橈骨遠端骨折應(yīng)該以人為本，充分體現(xiàn)人性化，注重功能復(fù)位與保守治療，而不是一味追求解剖復(fù)位與手術(shù)。夾板外固定雖為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成，有著其獨特優(yōu)勢及對應(yīng)理論，但在西方醫(yī)學(xué)的沖擊之下，大量技藝流失，即使不斷發(fā)掘搶救，也不免處于發(fā)展滯后的窘境。正骨如正人，智行方圓。近些年來，中醫(yī)藥引起了國際社會越來越多的關(guān)注，每一位中醫(yī)人都要繼承發(fā)揚中醫(yī)治療的優(yōu)勢，增強實踐經(jīng)驗，大力發(fā)展創(chuàng)新，提高改良夾板臨床效果，緩解患者的癥狀。在今后逐步形成中醫(yī)藥特色鮮明的中國接骨學(xué)：發(fā)展中醫(yī)綜合治療骨折的原則“湯藥攻其內(nèi)，針石攻其外，則病無所逃也”，使中醫(yī)藥在骨折治療中做到從診斷、復(fù)位、固定、藥物、鍛煉和后期治療的全面參與。