頑固性高血壓臨床治療新進(jìn)展

黎素軍

（南寧市第一人民醫(yī)院 廣西 南寧 530822）

高血壓是臨床最為常見的慢性病之一，它是心腦血管疾病主要的危險因素，隨著生活方式的改變以及人口老齡化的加重，導(dǎo)致我國高血壓患者逐年增多[1]。龐大的高血壓人群中有一部分患者血壓很難控制，長期維持在一個較高的水平，在臨床中我們稱之為頑固性高血壓。血壓長期維持在一個較高的水平會對人體很多器官產(chǎn)生影響，產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如：左心室肥厚、心力衰竭、動脈粥樣硬化、腎功能退化等。對于頑固性高血壓的確診我們主要采用的是美國制定的指南,即在三種藥物聯(lián)合治療下仍未達(dá)到目標(biāo)治療水平的為頑固性高血壓。

1.頑固性高血壓鑒別

血壓跟很多因素有關(guān)，如心情、測量地點及工具的差異，均會對血壓的高低產(chǎn)生影響。目前主流學(xué)術(shù)仍未對頑固性高血壓的發(fā)生率有統(tǒng)一的意見，Smith等[2]人研究發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓發(fā)生率占到所有高血壓患者的38%；Fadl Elmula等[3]人的研究中頑固性高血壓發(fā)病率為15.38%。在對是否為頑固性高血壓的鑒別中要重點區(qū)分腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多、腎動脈狹窄等繼發(fā)性因素的影響，因為這些會導(dǎo)致假性頑固性高血壓[4]。

2.生活方式改善

眾多的研究表明，任何時期的高血壓疾病患者通過改善自己的生活方式都可以達(dá)到降壓的效果，通過長期的堅持可以少服用甚至不服用抗高血壓藥物。同時通過生活方式改善可以延緩從普通型高血壓到頑固性高血壓的進(jìn)程。Diaz等[5]研究發(fā)現(xiàn)生活方式的改善不僅可以降低血壓，而且還能夠減少心血管事件的發(fā)生危險。綜上可見，生活方式的改善對頑固性高血壓患者具有較多的益處。

3.降壓藥物治療

3.1 常規(guī)藥物治療

在頑固性高血壓的治療中，首選長效制劑和具有高谷峰比的藥物，這些藥物具有較好的降壓效果，而且患者具有較高的依從性。在降壓治療藥物的選擇中應(yīng)該至少包含一種利尿藥物，通常選擇為ARB+CCB+利尿藥，在常規(guī)劑量治療時，未達(dá)到降壓目標(biāo)值可以通過增加利尿藥的用量來加強(qiáng)降壓效果，這在2016年FSH/FSC指南推薦中指出在3種降壓藥物治療失敗時可以增加螺內(nèi)酯的使用劑量，增強(qiáng)降壓效果[6-7]。

3.2 利尿藥

有研究[8]顯示，利尿藥在降壓治療的過程中扮演著重要角色，是降壓的根基。在頑固性高血壓發(fā)生的機(jī)制中，容量超負(fù)荷導(dǎo)致水鈉潴留是一種主要的危險因素。所以在高血壓的治療過程中要注意限制鹽的攝入，達(dá)到降低血壓的目的。研究[9]表明，強(qiáng)效利尿藥在臨床使用時要兩種指征才會使用：（1）慢性腎病4期或5期；（2）肌酐清除率小于30 mL/min。其余情況優(yōu)先使用噻嗪類利尿藥，對于哪種藥物優(yōu)先使用指南并沒有直接的推薦。在FSH/FSC指南中未單獨推薦哪一種降壓藥物，只是給出了治療推薦劑量—氯噻酮12.5～50 mg/d，氫氯噻嗪＞25 mg/d，吲達(dá)帕胺2.5 mg/d，緩釋劑型1.5 mg/d。

3.3 B受體阻滯劑

在治療頑固性高血壓時B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是必須使用的。奈必洛爾和的復(fù)方制劑對頑固性高血壓患者具有較好的治療效果。特別對具有器官損害的患者，如冠狀動脈疾病和充血性心力衰竭，該復(fù)方制劑治療效果非常好，已成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在FSH/FSC指南推薦中：在經(jīng)典的三連降壓方案失效后，患者還存在螺內(nèi)酯的禁忌證可以聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯劑。

3.4 醛固酮受體拮抗劑

頑固性高血壓患者通常具有較高的醛固酮水平，說明醛固酮具有抵抗降壓治療的作用。目前臨床中普遍認(rèn)為螺內(nèi)酯以及依普利酮對于改善頑固性高血壓具有較好的作用[10]。已經(jīng)有臨床研究表明在經(jīng)典三聯(lián)治療高血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合螺內(nèi)酯對于提升頑固性高血壓的治療效果具有顯著的療效。

3.5 新型抗高血壓藥物—達(dá)盧生坦

高血壓跟RASS系統(tǒng)的激活有一個密切的關(guān)系，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素系統(tǒng)的過度激活跟頑固性高血壓的發(fā)生有一個密切的關(guān)系[11]。通過研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素-1具有收縮血管的功能，它的過度增多會導(dǎo)致血壓的增加。達(dá)盧生坦是內(nèi)皮素受體拮抗劑，可以阻斷內(nèi)皮素和其受體的結(jié)合，可以降低血壓，而且使用劑量越大，血壓降低的幅度越大[12]。達(dá)盧生坦具有較好的耐受性，一般情況出現(xiàn)的水腫、頭疼都能得到耐受，其在頑固性高血壓使用方面具有較為廣闊的前景。

4.介入治療

利用三種藥物不能使血壓降到目標(biāo)值的患者，腎交感神經(jīng)去除術(shù)也是臨床中治療方法的一種。腎交感神經(jīng)去除術(shù)（RSD）是指利用射頻消融導(dǎo)管經(jīng)皮對腎動脈上的交感傳入和傳出神經(jīng)進(jìn)行破壞。我們知道交感神經(jīng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一個調(diào)節(jié)，通過在腎臟處阻斷該系統(tǒng)可以明顯地降低血壓。前瞻性研究Symplicity選擇了106例患者進(jìn)行隨機(jī)實驗，分為對照組和觀察組（排除腎小球濾過率少于45 mL/min，腎動脈狹窄的患者），發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的心源性猝死、休克等心臟終點事件有一定降低，但是樣本較少證據(jù)不充分。接受手術(shù)治療后血壓會有明顯的下降，且并發(fā)癥較少。由于其存在較多的爭論目前在臨床中未得到廣泛的使用。

5.結(jié)論

頑固性高血壓是臨床中比較棘手的問題之一。在對其進(jìn)行治療時首先要做到準(zhǔn)確的甄別，合理的應(yīng)用新出現(xiàn)的技術(shù)和藥物。