利尿藥的合理應(yīng)用

文/楊寶學(xué)

利尿藥是指作用于腎臟，增加溶質(zhì)和水排出的藥物。臨床常用的利尿藥分類為袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、潴鉀利尿藥、碳酸酐酶抑制藥、滲透性利尿藥、精氨酸加壓素受體抑制藥等。利尿藥廣泛應(yīng)用于高血壓、心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病的治療。利尿藥常見(jiàn)的副作用是水電解質(zhì)平衡紊亂，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。本文主要介紹利尿藥在高血壓、心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病中的安全應(yīng)用。

治療高血壓

利尿藥能顯著降低高血壓病人心力衰竭及腦卒中的發(fā)病率和死亡率，是高血壓治療的一線用藥。我國(guó)人群食鹽攝入量普遍較高，利尿藥的利鈉縮容機(jī)制特別適宜于高鹽攝入患者的血壓控制。因此，利尿藥對(duì)于提高我國(guó)高血壓患者的血壓治療率和控制率的作用不可低估。無(wú)并發(fā)癥高血壓患者，初始抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煈?yīng)包括噻嗪類利尿藥。對(duì)于合并心衰的高血壓患者，可使用醛固酮受體拮抗藥；如需要可加用噻嗪類利尿藥及袢利尿藥。對(duì)于合并腦血管疾病的高血壓患者，可聯(lián)用利尿藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。合并左室肥厚者，可選用噻嗪類。合并非糖尿病腎病時(shí)，可選用噻嗪類利尿藥。當(dāng)容量過(guò)多時(shí)，可選用袢利尿藥。合并糖尿病且無(wú)蛋白尿時(shí)，可選用噻嗪類利尿藥。合并蛋白尿且降壓未達(dá)目標(biāo)值時(shí)可加用噻嗪類利尿藥。

噻嗪類利尿藥適用于大多數(shù)無(wú)利尿藥禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者?？勺鳛槎€用藥與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者。

臨床上，噻嗪類利尿藥可與多種藥物聯(lián)用，起到更好的降壓效果。噻嗪類利尿藥與ACEI/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)聯(lián)合，一方面通過(guò)減少水鈉潴留、擴(kuò)張外周血管、抑制RAAS等多重機(jī)制增強(qiáng)降壓效果，另一方面RAAS抑制藥可減少噻嗪類利尿藥所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，是目前公認(rèn)可優(yōu)先選擇的聯(lián)合降壓治療方案。鈣拮抗藥能夠促進(jìn)腎臟排鈉，與噻嗪類利尿藥降壓機(jī)制有部分重疊，都能導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS激活，故噻嗪類利尿藥與鈣拮抗藥聯(lián)合更適用于低腎素型高血壓，如多數(shù)老年高血壓患者。β受體阻滯藥通過(guò)降低心輸出量、抑制交感神經(jīng)活性和減少腎素分泌發(fā)揮降壓作用。

噻嗪類利尿藥小劑量即可達(dá)到較好降壓效果，不良反應(yīng)呈劑量依賴性，推薦使用小劑量。推薦用量為氫氯噻嗪每日12.5～25 mg。吲達(dá)帕胺每日1.25～2.5 mg，或其緩釋片1.5 mg，或另一種噻嗪類利尿藥的等效劑量。推薦小劑量噻嗪類利尿藥與RAAS抑制藥合用，或使用利尿藥緩釋劑型，可以更好地減少低血鉀發(fā)生的危險(xiǎn)性。吲達(dá)帕胺緩釋片1.5 mg與普通片2.5 mg相比，降壓療效相似，但降壓更平穩(wěn)，低血鉀發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)降低。

袢利尿藥主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。呋塞米降壓劑量通常為每日20～80 mg，分2次口服。托拉塞米在人體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)，可每日1次5～10 mg口服治療高血壓。

保鉀利尿藥降壓作用弱，不宜單獨(dú)使用，常與其他利尿藥合用。醛固酮受體拮抗藥是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥，對(duì)某些難治性高血壓可能有效。氨苯蝶啶常用劑量每日25～100 mg，分2次口服；復(fù)方阿米洛利每片含阿米洛利2.5 mg，每次1～2片，每日1～2次口服。醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯每日20～40 mg；依普利酮每日50～100 mg。保鉀利尿藥常與噻嗪類利尿藥聯(lián)用，可減少噻嗪類利尿藥所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng)，是較理想的聯(lián)合降壓治療方案。

利尿藥適合用于老年人高血壓，因?yàn)橄鄬?duì)年輕人而言，一方面老年人對(duì)鹽更加敏感，而利尿藥可以促進(jìn)水鈉排泄。另一方面，老年人低腎素型高血壓多見(jiàn)，利尿藥對(duì)低腎素型高血壓效果更好。因此，許多高血壓指南都建議60歲以上老年人應(yīng)首選利尿藥治療，聯(lián)合用藥中最多的是噻嗪類利尿藥。

螺內(nèi)酯對(duì)頑固性高血壓治療有重要作用。頑固性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，未應(yīng)用利尿藥或利尿藥劑量不足是難治性高血壓的原因之一。增加利尿藥劑量是控制難治性高血壓的主要手段，利尿藥尤其是長(zhǎng)效利尿藥對(duì)血壓控制至關(guān)重要。

高血壓是心力衰竭的常見(jiàn)病因，急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留。利尿藥具有利尿排鈉作用，可以消除患者體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，有效緩解患者癥狀，降低患者血壓。大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，心力衰竭是利尿藥的強(qiáng)適應(yīng)證。對(duì)于高血壓伴心力衰竭的患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國(guó)指南均推薦噻嗪類利尿藥作為首選。如果單獨(dú)使用噻嗪類利尿藥不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿藥。噻嗪類利尿藥和袢利尿藥作用部位不同，合用可以增加利尿效果，但二者合用往往不能進(jìn)一步降低血壓。高血壓合并心力衰竭時(shí)，只要無(wú)禁忌證，噻嗪類利尿藥需與RAAS抑制藥合用，因?yàn)槭褂美蛩幒蠹せ頡AAS所致的不良反應(yīng)，可被后者所抵消。目前噻嗪類利尿藥、RAAS抑制藥和β阻滯藥組成的三藥聯(lián)合方案，已成為輕中度心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。

保鉀利尿藥可以減少心力衰竭患者的室性心律失常發(fā)生率。在ACEI與袢利尿藥治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(25 mg/d)，可進(jìn)一步改善中重度心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ)患者的癥狀，降低病死率，延長(zhǎng)生存期。

高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在115/75～185/115 mmHg范圍內(nèi)，收縮壓每升高20 mmHg，死于致命冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)升高1倍。利尿藥常與鈣通道拮抗藥等藥物聯(lián)合使用。在穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型心絞痛患者中均有使用。

利尿藥在使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖代謝障礙、低血壓、耳毒性等不良反應(yīng)。大多數(shù)并發(fā)癥與使用劑量和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。在利尿藥使用前和使用過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血脂、血糖和腎功能等，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正利尿藥所致不良反應(yīng)。

治療心力衰竭

至今為止，各種慢性心力衰竭診斷與治療指南中均指出，利尿藥是唯一可以充分控制心力衰竭液體潴留的治療藥物，可盡快減輕患者的臨床癥狀，于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)減輕肺水腫和外周性水腫，故常被作為治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》提出，對(duì)于急性心衰伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者，推薦盡早使用袢利尿藥，可以迅速減少有效循環(huán)血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕心臟容量負(fù)荷，改善患者的臨床癥狀。

目前臨床上呋塞米最為常用，但有研究認(rèn)為托拉塞米的療效及安全性優(yōu)于呋塞米。可能與托拉塞米拮抗充血性心衰患者心臟醛固酮與受體的結(jié)合，抗心肌纖維化，改善心臟交感神經(jīng)過(guò)度激活的作用有關(guān)。

托伐普坦是一種新型的非肽類選擇性血管加壓素V2受體拮抗藥，作用機(jī)制是通過(guò)抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體相結(jié)合，來(lái)抑制集合管對(duì)水的重吸收，發(fā)揮利尿作用，特點(diǎn)是排水不排鈉。在《2012 ESC歐洲急慢性心衰指南》中被推薦用于常規(guī)利尿藥（袢利尿藥、噻嗪類利尿藥等）療效較差、合并低鈉血癥或者有腎功能不全的心衰患者，可明顯改善水鈉潴留的相關(guān)癥狀。在臨床中，一般從口服7.5～15 mg/d開(kāi)始，療效欠佳者可逐漸加量至30 mg/d。托伐普坦可改善心衰患者早期癥狀，降低因低鈉血癥給心衰患者預(yù)后帶來(lái)的不良影響，但是對(duì)于血鈉正常心衰患者的臨床凈獲益尚缺乏相關(guān)研究。

靜脈使用袢利尿藥也有擴(kuò)張血管效應(yīng)，在使用早期（5～30 min）其降低肺阻抗的同時(shí)也降低右房壓和肺動(dòng)脈楔壓。其與慢性心衰時(shí)使用利尿藥不同，嚴(yán)重失代償性心衰使用利尿藥能使容量負(fù)荷恢復(fù)正常，可以在短期內(nèi)減少神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。特別是急性冠脈綜合征的病人，應(yīng)使用低劑量的袢利尿藥。

靜脈使用袢利尿藥（呋塞米、托拉塞米），有強(qiáng)效快速的利尿效果，急性心衰患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用，住院以前就可安全使用，根據(jù)利尿效果和淤血癥狀的緩解情況選擇劑量。開(kāi)始使用負(fù)荷劑量，然后繼續(xù)靜脈滴注呋塞米或托拉塞米，靜脈滴注比一次性靜脈注射更有效。噻嗪類和螺內(nèi)酯可以聯(lián)合袢利尿藥使用，低劑量聯(lián)合使用比高劑量使用一種藥更有效，而且繼發(fā)反應(yīng)也更少。將袢利尿藥和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽聯(lián)合使用也是一種治療方法，它比僅僅增加利尿藥更有效，副反應(yīng)也更少。

由于利尿藥可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子活性，尤其是RAAS，因此應(yīng)與ACEI（或ARB）聯(lián)合應(yīng)用，可有較好協(xié)同作用。利尿藥不僅能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解心力衰竭癥狀，而且是ACEI、ARB以及β受體阻滯藥等藥物的作用基礎(chǔ)。

在慢性心衰的治療中首選袢利尿藥，噻嗪類利尿藥以及螺內(nèi)酯等保鉀利尿藥僅作為袢利尿藥的輔助藥物。對(duì)于心衰伴腎小球?yàn)V過(guò)＜30 mL/min時(shí)，不宜應(yīng)用噻嗪類利尿藥。

利尿藥一般從小劑量開(kāi)始應(yīng)用（例如氫氯噻嗪的起始用量為25 mg/d，呋塞米的起始用量為20 mg/d，托拉噻米的起始用量為10 mg/d），逐漸加量，直至尿量增加，以每日體重減輕0.5～1.0 kg為宜。

當(dāng)心力衰竭患者的臨床癥狀（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）得到有效控制后，即可逐漸降低利尿藥的使用劑量，并以最小有效劑量維持長(zhǎng)期用藥?？赏ㄟ^(guò)監(jiān)控患者每日的液體出入量、體重的變化及相應(yīng)的臨床癥狀，掌握利尿藥的治療效果。若患者的體重在3天內(nèi)突然增加＞2 kg，則可為其增加利尿藥的使用劑量；若患者在無(wú)液體潴留的情況下，出現(xiàn)了低血壓、氮質(zhì)血癥，則應(yīng)立即降低利尿藥的使用劑量。

治療腦水腫

脫水是目前臨床上治療腦出血并發(fā)急性腦水腫的主要手段。因此，在腦水腫的治療中，滲透性利尿藥和袢利尿藥是十分重要的治療手段?？估蚣に厥荏w拮抗劑也是治療腦水腫的研究熱點(diǎn)。

甘露醇是最常用的脫水藥，其滲透濃度是血漿的3.6倍，是滲透性脫水藥中應(yīng)用最廣的藥物，用于降低顱內(nèi)壓安全、有效，是治療腦水腫的首選藥。甘露醇的作用機(jī)制為通過(guò)提高血漿滲透壓，將細(xì)胞間液中的水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)部，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分通過(guò)腦組織和腦脊液向血循環(huán)移動(dòng)，經(jīng)腎臟排出，減少細(xì)胞內(nèi)外液量，以達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的目的。另外，甘露醇可能對(duì)腦脊液的分泌起到抑制作用，增加再吸收并減少腦脊液容量，從而降低顱內(nèi)壓。

甘露醇大劑量使用可快速改善患者臨床癥狀，但小劑量使用不良反應(yīng)較小，故其使用劑量至今仍存在爭(zhēng)議，既往主張1～2 g/kg，近年來(lái)，有研究者將藥物劑量調(diào)節(jié)至 0.5～1 g/kg，認(rèn)為既能起到相當(dāng)?shù)拿撍碉B壓效果，又能防止量過(guò)大發(fā)生驚厥。因其脫水可維持4～6小時(shí)，利尿可維持6～8小時(shí)，故對(duì)腦水腫嚴(yán)重患者多用快速靜脈注射，間隔6～8小時(shí)。腦水腫高峰期過(guò)后，可逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間直至停藥。

需要注意的是，由于甘露醇可增加循環(huán)血量而增加心臟負(fù)荷，慢性心功能不全者禁用。由于人體不吸收甘露醇，體內(nèi)絕大部分甘露醇經(jīng)腎臟排泄，如果長(zhǎng)期或大劑量使用甘露醇，可導(dǎo)致患者腎功能出現(xiàn)急性損害。

甘油果糖注射液為新型脫水藥，其滲透性非常高，約是人體血漿的7倍，構(gòu)成成分包括注射用水、甘油、氯化鈉以及果糖等，其主要作用機(jī)制為通過(guò)高滲性脫水，減少腦脊液分泌，從而降低患者顱內(nèi)壓。甘油果糖進(jìn)入人體后，可釋放出代謝產(chǎn)物，但其對(duì)腎臟無(wú)損害，可經(jīng)腎臟排出。甘油果糖注射液除了可以控制患者顱內(nèi)壓、消除腦水腫、對(duì)氧自由基進(jìn)行有效清除外，還對(duì)水電解質(zhì)起到保護(hù)功效，有助于提升患者腦細(xì)胞整體活力。對(duì)腦水腫患者的治療效果要比甘露醇注射液更為顯著，電解質(zhì)紊亂及腎功能損傷等副作用比甘露醇更少發(fā)生。

袢利尿藥治療腦水腫的機(jī)制為抑制Na+進(jìn)入正常和損傷的腦皮層與腦脊液，進(jìn)而減緩腦脊液的形成，減少腦脊液的循環(huán)阻力，有利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。袢利尿藥還通過(guò)抑制亨利袢對(duì)氯化鈉的重吸收，使管腔液Na+和Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+和Cl-濃度降低，致滲透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，致Na+、Cl-及水排出增加。其通過(guò)利尿作用可使循環(huán)血量減少、組織水分逸出，從而減輕腦水腫。現(xiàn)臨床上應(yīng)用最廣的為呋塞米，可有效改善心肺腎功能障礙，利尿效果較為有效、迅速。

托拉塞米是新一代高效袢利尿藥，托拉塞米與呋塞米相比，在治療腦水腫上更具優(yōu)勢(shì)，其利尿作用更強(qiáng)，降顱內(nèi)壓效果顯著。托拉塞米還具有醛固酮拮抗作用，使K+、Mg2+等電解質(zhì)排泄量明顯減少。托拉塞米能強(qiáng)烈抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素類合成，并減少氧自由基的增加，從而具有減輕腦損傷的作用。

大量臨床實(shí)踐表明，托拉塞米在治療腦水腫的過(guò)程中可以協(xié)同甘露醇或其他的脫水劑迅速降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，清除自由基，改善腦缺氧，有利于控制病情的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果和患者的生存質(zhì)量，且發(fā)生不良反應(yīng)少，值得在腦水腫的臨床治療中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

治療肝硬化腹水

利尿是治療肝硬化腹水的重要措施之一，規(guī)范使用利尿藥有助于改善肝硬化腹水患者的預(yù)后。

呋塞米是一種強(qiáng)效利尿藥，但單用呋塞米易導(dǎo)致低鉀血癥，且單用呋塞米治療肝硬化腹水患者效果不如螺內(nèi)酯，僅有50%的非氮質(zhì)血癥肝硬化患者用大劑量呋塞米（160 mg/d）有滿意的利尿作用。長(zhǎng)期或大劑量使用呋塞米會(huì)造成耳毒性，表現(xiàn)為暈眩、耳鳴、聽(tīng)力減退，甚至耳聾。所以治療肝硬化腹水利尿藥首選醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯。

對(duì)于新發(fā)腹水患者，建議單用螺內(nèi)酯，起始劑量100 mg/d。由于醛固酮的作用緩慢，故醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯的劑量應(yīng)每7 天調(diào)整1次，每次增加100 mg，逐步增加到最大劑量（400 mg/d）。螺內(nèi)酯有性激素樣副反應(yīng)，可引起男性乳房發(fā)育和性功能障礙。如肝硬化患者已有男性乳房發(fā)育或在用藥過(guò)程中出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，可改用氨苯蝶啶或阿米洛利治療。長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯易造成高血鉀癥。此外，大劑量的螺內(nèi)酯（500 mg/d）對(duì)20%～30%的無(wú)氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者無(wú)效果，其原因是近曲小管的鈉吸收過(guò)多，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管的鈉濃度低而影響其作用。

對(duì)于螺內(nèi)酯加到最高劑量(400 mg/d)無(wú)效（腹水治療無(wú)效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：每周體重下降＜2 kg）或出現(xiàn)高鉀血癥的患者，則應(yīng)加用呋塞米。肝硬化腹水患者合用螺內(nèi)酯和呋塞米時(shí)，兩種藥物的比例為100 mg∶40 mg，且主張?jiān)绯款D服以增加依從性。一般先用100 mg/d螺內(nèi)酯數(shù)天后，再加用40 mg/d呋塞米，亦可一開(kāi)始就聯(lián)合使用100 mg/d螺內(nèi)酯和40 mg/d呋塞米。如果利尿效果不明顯，可逐漸按比例將兩種藥物的劑量加大，最大劑量為400 mg/d的螺內(nèi)酯和160 mg/d的呋塞米。一般限制鈉鹽和利尿藥的作用下，對(duì)90%的肝硬化腹水有效，另10%無(wú)效者為難治性腹水，可采用其他的二線療法。

治療腹水的二線利尿藥包括噻嗪類利尿藥，但易引起低鈉血癥。其余利尿藥由于缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，不推薦常規(guī)治療選用，必要時(shí)可作為替代選擇。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)提出，如果患者沒(méi)有肢體水腫，那么體重下降不要超過(guò)0.5 kg/d；如果患者有肢體水腫，那么體重下降不超過(guò)1 kg/d；對(duì)于有療效、癥狀改善的腹水患者，應(yīng)維持最少有效劑量的利尿藥治療，以減少利尿藥引起的并發(fā)癥。

AVP受體拮抗藥在低蛋白血癥、腎功能不佳時(shí)仍然可以發(fā)揮良好作用。作為排水利尿藥，還可以避免傳統(tǒng)利尿藥常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。托伐普坦臨床數(shù)據(jù)顯示，在使用傳統(tǒng)利尿藥治療無(wú)效或出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，加用托伐普坦7.5 mg/d，患者的腹水量減少，水腫癥狀明顯改善。一些研究結(jié)果也表明，AVP受體拮抗藥在治療有癥狀的肝硬化腹水，尤其是常用利尿藥治療無(wú)效的難治性腹水患者時(shí)安全有效。

約有25%的大量腹水患者在住院用利尿藥治療時(shí)發(fā)生肝性腦病。其原因?yàn)槔蛩幱昧窟^(guò)大導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒，使氨產(chǎn)生增多。此外，某些利尿藥亦可損害肝臟的尿素循環(huán)，使氨轉(zhuǎn)化為尿素減少。在利尿治療過(guò)程中出現(xiàn)肝性腦病及限制水的攝入時(shí)血鈉＜120 mmol/L、血清肌酐＞177μmol/L等情況應(yīng)停止使用利尿藥。

約有20%的肝硬化腹水患者用利尿藥治療導(dǎo)致肌酐和尿素氮升高，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，停用利尿藥即可恢復(fù)。當(dāng)利尿速度超過(guò)腹水吸收速度時(shí)，可導(dǎo)致血容量下降，造成GFR的下降。因此，無(wú)水腫的患者不宜追求過(guò)快的利尿速度。

約有30%的住院肝硬化患者在用利尿藥時(shí)會(huì)產(chǎn)生低鈉血癥。呋塞米可以直接損害自由水的生成，使尿鈉過(guò)度排泄。此外，任何利尿藥產(chǎn)生的低血容量可刺激抗利尿激素釋放，使水的重吸收增多。單用呋塞米加速鉀的排泄，可造成低鉀血癥。長(zhǎng)期大劑量使用螺內(nèi)酯可導(dǎo)致高血鉀。同時(shí)使用呋塞米和螺內(nèi)酯對(duì)血鉀影響小。

利尿藥治療腎功能不全

1.急性腎損傷

利尿藥在防治急性腎損傷（AKI）多已作為常規(guī)使用，但其利弊一直存在爭(zhēng)議。AKI時(shí)腎臟維持容量平衡能力下降或喪失。少尿型的AKI易發(fā)生容量負(fù)荷過(guò)多。容量負(fù)荷過(guò)多是利尿藥常用的適應(yīng)證。

AKI時(shí)，患者腎小球?yàn)V過(guò)率急速下降，故用于防治AKI的利尿藥主要為袢利尿藥。同時(shí)，袢利尿藥還能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量增加，擴(kuò)張腎小管，降低腎血管阻力，致腎血流量增加，尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加。由于它使流經(jīng)致密斑的Cl-減少，可減弱或阻斷球-管反射，使腎小管血流量增加同時(shí)不降低腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)尿液對(duì)腎小管的沖刷作用，減少小管梗阻，從而預(yù)防和治療 AKI。

滲透性利尿藥甘露醇能稀釋血漿、增加循環(huán)血容量、提高有效濾過(guò)壓和腎小球?yàn)V過(guò)率，并能抑制縮血管物質(zhì)，使腎血管擴(kuò)張，急劇減少腎素的產(chǎn)生而改善腎臟的微循環(huán)，提高小管內(nèi)滲透壓而起到?jīng)_刷作用，也可以用于AKI的防治。

2.利尿藥治療慢性腎功能不全

慢性腎功能不全（CRI）患者利尿藥的選擇由腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平和需要減少的ECF容積決定。GFR ≥ 30 mL/（min·1. 73m2）的患者推薦使用噻嗪類利尿藥，每日 1 次。噻嗪類利尿藥主要有芐氟噻嗪、氫氯噻嗪、美托拉宗等。

由于噻嗪類利尿藥僅使濾過(guò)Na+增加5%～10%，自由水排泄減少，當(dāng)腎功能中度受損時(shí)，則喪失其利尿作用，故 GFR＜ 30 mL/（min·1. 73m2） 的患者不建議使用噻嗪類利尿藥，而推薦使用袢利尿藥，1～2 次/日。臨床上主要使用的袢利尿藥有呋塞米、托拉塞米、布美他尼3種。目前臨床上呋塞米最為常用。

CRI患者少尿期時(shí)，血鉀變化較大，高鉀血癥多見(jiàn)，原則上不宜使用保鉀利尿藥。早期CRF，無(wú)水鈉潴溜的患者，可采用鈉擴(kuò)容后利尿療法。先服碳酸氫鈉3 g/d，共 3天，然后給予較大劑量的呋塞米，起始量為 100 mg/d，靜注，使尿量達(dá)到 2000 mL/d 左右；如未達(dá)到，可每日加倍劑量分2次應(yīng)用，直至達(dá)到上述尿量為止，但每日呋塞米總劑量不宜超過(guò)1 g?？墒寡蛩氐陆?，改善臨床癥狀。對(duì)于晚期CRF病人，大多無(wú)利尿效應(yīng)，仍選擇透析治療。

CRI并發(fā)嚴(yán)重水腫、急性左心衰竭時(shí)一般選用強(qiáng)效利尿藥(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米口服20～40 mg，1～3次/日；如無(wú)效，可采用呋塞米100～200 mg靜脈推注；若呋塞米效果不佳時(shí)，噻嗪類利尿藥聯(lián)合袢利尿藥可促進(jìn)尿鈉排泄。兩者對(duì)腎單位不同部位進(jìn)行連續(xù)阻斷，產(chǎn)生所謂的超加性尿鈉排泄效應(yīng)。噻嗪類利尿藥具有雙重作用，噻嗪類藥物的結(jié)構(gòu)包括芐噻嗪核和磺酰胺基團(tuán)，后者使噻嗪類保留了碳酸酐酶抑制劑的特性。噻嗪類在腎臟遠(yuǎn)曲小管阻斷Na/Cl轉(zhuǎn)運(yùn)和不同程度在近曲小管抑制碳酸酐酶，使流進(jìn)亨利袢升支粗段的Na增多，有利于袢利尿藥更好地發(fā)揮作用。袢利尿藥在TALH抑制Na+/K+/Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，使流入遠(yuǎn)曲小管的Na+增多，增強(qiáng)噻嗪類利尿藥的排鈉作用；還會(huì)增加Ca2+排泄并傳遞到遠(yuǎn)曲小管，降低主細(xì)胞頂端Na+的傳導(dǎo)率，進(jìn)一步抑制尿鈉吸收（作用類似鈉通道阻滯劑），從而能出現(xiàn)超加性尿鈉排泄。長(zhǎng)期袢利尿藥治療，由于上皮細(xì)胞的肥大增生以及Na+/K+-ATP酶的活化，會(huì)出現(xiàn)利尿藥耐受，給予噻嗪類可防止遠(yuǎn)曲小管Na+/K+-ATP酶的活化。

利尿藥臨床應(yīng)用廣泛，除用于治療上述疾病外，還可以用于治療藥物和毒物中毒，以及高鈣血癥和高鉀血癥等。但長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿藥可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應(yīng)，因此一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，對(duì)癥合理安全應(yīng)用。