淺析CT引導(dǎo)肺穿刺活檢失敗原因及安全性保障

胡學(xué)進(jìn)，陳 進(jìn)，劉蘭芳，劉碧翠（通訊作者）

（重慶璧山區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 402760）

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種重要診斷方法。臨床研究證實(shí)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，可以避免開胸探查手術(shù)和檢查一些纖維支氣管鏡無法達(dá)到的病變部位，而直接取得病理組織和細(xì)胞，具有準(zhǔn)確率高、條件要求相對(duì)較低、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)[1]，其臨床價(jià)值得到充分肯定，目前已逐步成為了診斷和鑒別肺部疾病的常用方法之一[2]。作為一項(xiàng)新型的診斷技術(shù)，這種穿刺活檢術(shù)很難一次性穿刺成功，而多次穿刺也會(huì)增加出現(xiàn)氣（血）胸、肺出血、腫瘤擴(kuò)散和種植等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這給推廣普及這種診斷帶來了較大障礙[3]?，F(xiàn)收集我院2015年1月—2019年12月行CT引導(dǎo)穿刺活檢失敗的典型病例資料，分析其出現(xiàn)失誤主要原因，以期為進(jìn)一步更好地應(yīng)用好這項(xiàng)新型、實(shí)用的肺部占位性病變?cè)\斷手段提供參考和指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2019年12月重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科共行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)489例，男性319例，女性170例；年齡22～89歲，平均（52.3±7.8）歲；病變穿刺部位為右上葉78例、右中葉89例、右下葉112例、左上葉85例、左下葉125例；病灶深度（以病灶中心到體表穿刺點(diǎn)距離）為1.8～9.8 cm。

1.2 穿刺方法

所有患者均行胸部CT，常規(guī)心電、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、感染標(biāo)志物檢查。合并肺炎者、心功能障礙者先治療基礎(chǔ)疾病，患有其他肺部疾病者如氣胸、胸水先行引流處理，待恢復(fù)后或好轉(zhuǎn)后再行活檢。肺部穿刺活檢術(shù)之前，行肺部增強(qiáng)CT檢查，設(shè)備為GE Discovery CT 750 HD螺旋CT全身掃描儀，以明確病灶的實(shí)質(zhì)區(qū)域、具體位置、大小、與大血管及周圍組織情況；選擇合適的體位，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐搪窂?，測(cè)量穿刺深度及方向，并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，以2%利多卡因逐層麻醉，然后依據(jù)病灶情況選擇適當(dāng)?shù)?6或18 G BARD一次性活檢針，穿刺，用CT復(fù)描確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入病灶后，囑患者短暫屏氣，快速進(jìn)針至預(yù)定深度，以美國BARD Magnum全自動(dòng)活檢槍觸動(dòng)扳機(jī)完成切割，最后迅速拔出穿刺針，按壓穿刺部位，標(biāo)本組織以10%的甲醛固定，送病理科檢查，如取材不滿意，重復(fù)以上操作。術(shù)后囑患者平臥位休息24 h，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征。觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，如有做相應(yīng)處理。對(duì)所有患者均在活檢術(shù)前與患者及家屬闡明該項(xiàng)操作的目的、重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并簽署知情同意書。同時(shí)對(duì)患者對(duì)進(jìn)行必要的閉氣和臥位訓(xùn)練。必要時(shí)給予解患者恐懼緊張情緒的心理疏導(dǎo)。

2.結(jié)果與分析

2.1 穿刺結(jié)果

489例肺穿刺操作中，419例第一針穿刺成功，一次性穿刺活檢成功率85.69%。第一針穿刺失敗的70例中，有31例穿出了正常肺組織，23例遇上慢性炎癥，10例穿出壞死物，還有6例為空針。其中，20例穿刺第二針、2例穿刺第三針獲得成功，穿出合格的活檢標(biāo)本，其余8例因在第一針后出現(xiàn)氣（血）胸和肺出血等并發(fā)癥而被迫放棄穿刺，穿刺活檢總成功率為97.30%。穿刺成功的144例均完成活檢定性診斷，病理結(jié)果為：惡性腫瘤121例，占84.03%，其中包括肺鱗癌29例（20.14%）、肺腺癌60例（41.67%）、小細(xì)胞癌23例（15.97%）、低分化癌5例（3.47%）、鱗癌和小細(xì)胞癌混合型4例（2.78%），良性腫瘤7例，占4.86%，其中包括霍奇金淋巴瘤3例（2.08%）、間葉來源腫瘤和大細(xì)胞內(nèi)分泌瘤各2例（1.39%），其它16例，占11.11%，其中包括炎癥8例（5.56%）、結(jié)核7例（4.86%）、碳末沉著1例（0.69%）。

2.2 穿刺活檢失敗原因

對(duì)70例首針穿刺失敗的病例逐一進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)肺穿刺活檢失敗原因主要包括病灶、患者、術(shù)者及工具等四個(gè)方面的原因，其中，病灶方面主要是病灶過大過深，70例穿刺失敗的病例中，有48例病灶直徑≤2 cm，55例病灶與胸壁的距離＞1 cm，患者方面主要是情緒緊張，配合不好。70例穿刺失敗的病例中，有46例因情緒緊張或沒掌握屏氣要領(lǐng)，每次吸氣、屏氣程度都不同，導(dǎo)致體表定位點(diǎn)與肺內(nèi)腫塊相對(duì)位置發(fā)生變化，活檢針難以到達(dá)穿刺靶點(diǎn)；術(shù)者方面主要是操作前準(zhǔn)備不足，對(duì)病灶的具體情況了解不夠，加之操作技術(shù)不熟練，結(jié)果有10例穿刺組織取材不當(dāng)，取出的壞死組織，還有8例因術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者在穿刺過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，造成穿刺被迫終止；在工具方面主要是穿刺針型號(hào)選擇不當(dāng)，穿刺針的凹槽過短，結(jié)果取材組織太少，甚至出現(xiàn)空針，這種情況有6例。

3.討論與建議

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺進(jìn)針，具有創(chuàng)口小、安全性高、簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，逐步成為了獲取肺部病變病理結(jié)果的主要手段[4]。但臨床實(shí)踐中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)仍存在不少穿刺失敗的現(xiàn)象。我們?cè)趯?duì)489例肺部病變患者行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢時(shí)，一次性穿刺活檢成功率也僅85.69%，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相當(dāng)。究其原因，主要是受病灶、患者、術(shù)者及工具四個(gè)因素的影響，其中，病灶直徑過小，位置過深、患者年齡過大及所患病種特殊等無法改變的客觀因素，小病灶易受呼吸影響難以準(zhǔn)確定位，病灶距胸壁越遠(yuǎn)進(jìn)針越深、方向不易掌握，加之較深的病灶周圍往往有較粗的血管阻擋，易導(dǎo)致穿刺針偏離設(shè)計(jì)的進(jìn)針路徑；患者年齡過大及患肺氣腫、肺纖維化等特殊疾病必然存在胸膜彈性降低，回縮差，且該類患者大多閉氣困難，配合差，因而一次穿刺成功率低。

除無法改變的客觀原因外，臨床實(shí)際中也有不少穿刺活檢失敗是由于術(shù)者操作不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足所導(dǎo)致，一是術(shù)前分析病灶不準(zhǔn)確，設(shè)計(jì)的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑出現(xiàn)偏差，尤其是腫瘤患者，腫塊周圍往往有阻塞性炎癥，腫塊內(nèi)部往往有壞死組織；二是操作過程中穿刺針偏離原穿刺角度，或發(fā)現(xiàn)了壞死部位與周圍阻塞性炎癥，又未及時(shí)修正，結(jié)果出現(xiàn)空針，或者取出死組織或炎性組織，無法進(jìn)行病理檢查；三是穿刺工具選擇不當(dāng)，粗針雖然取材容易，但對(duì)肺和胸膜的損傷大，為減少并發(fā)癥，臨床實(shí)際中大部分采用徑18 G、凹槽長度為15 mm活檢針，但對(duì)肺氣腫、肺纖維化，雙肺彌漫性病變者，尤其是腫塊直徑大于15 mm時(shí)，需要選用外徑為16 G、凹槽長度為22 mm的活檢針，否則就會(huì)造成空針或僅取得少許碎組織塊。

針對(duì)以上原因，我們認(rèn)為，要提高一次性穿刺成功率，增強(qiáng)CT引導(dǎo)肺穿刺活檢的安全性保障，可采取以下措施：一是術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分，不僅要嚴(yán)格堅(jiān)持查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒎喂δ?、心電圖、胸部增強(qiáng)CT，還要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真閱讀胸部CT全面掌握患者病情，了解病灶位置、大小、深度，與心臟、縱隔、大血管及肺門的關(guān)系，對(duì)組織壞死部位要增強(qiáng)掃描，以設(shè)計(jì)出合理穿刺角度和進(jìn)針路徑，選擇合適的穿刺針。要充分估計(jì)穿刺難度，對(duì)病灶直徑1.0 cm以下的病例，要在CT機(jī)顯示屏幕上反復(fù)模擬進(jìn)針路徑，減少因客觀原因造成的穿刺失敗的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)前要與患者做充分溝通，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，必須加強(qiáng)對(duì)患者的閉氣訓(xùn)練和俯臥位練習(xí)，對(duì)于咳嗽劇烈的患者可以服用鎮(zhèn)咳藥物，以求得患者良好的配合；二是術(shù)中先要選擇恰當(dāng)?shù)捏w位，既要便于操作，也要保證患者能安靜、平靜呼吸，再適時(shí)調(diào)整窗寬、窗位，全面了解穿刺路徑血管情況及病灶與周圍重要器官的關(guān)系，進(jìn)針時(shí)通路應(yīng)盡可能避開肺大泡、血管，遠(yuǎn)離心臟、縱隔、大血管，肺門，原則上要按CT掃描確定的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、深度準(zhǔn)確進(jìn)針，最短的穿刺距離到達(dá)病灶，選擇CT密度均勻處作為穿刺點(diǎn)，避開腫瘤中心液化壞死部分；切割組織和拔出穿刺針時(shí)盡可能快速、準(zhǔn)確，一步到位；三是在降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的前提下盡量選擇較粗穿刺針，增加所取標(biāo)本量。

綜上，一定要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估，術(shù)中要嚴(yán)格操作規(guī)程，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺技巧和熟練、準(zhǔn)確操作程度，提高一次性穿刺成功的安全性保障。