當(dāng)心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病,如何優(yōu)化β受體阻滯劑治療

各種患有心臟疾病的患者，當(dāng)其心臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段或晚期階段時(shí)均會(huì)表現(xiàn)為心力衰竭，導(dǎo)致患者的病死率急劇提升。根據(jù)我國(guó)21世紀(jì)初流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國(guó)30歲以上至70歲以下的成人群體，心力衰竭患病率幾乎高達(dá)1%。

隨著近些年來(lái)我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)愈發(fā)顯著，各種中老年群體常見(jiàn)疾病譬如冠心病、高血壓、糖尿病等也成為困擾大眾健康的慢性非傳染性疾病，再加上醫(yī)療水平的提升，使得患有心臟病的患者相較于此前擁有更長(zhǎng)的生存期，導(dǎo)致心臟病患者當(dāng)中合并存在心衰癥狀的患者比例逐漸提升。臨床發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病常常會(huì)同時(shí)存在，尤其是中老年群體，大約三成的心力衰竭患者均同時(shí)患有慢性阻塞性肺疾病。心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病同時(shí)存在的患者，其不良治療結(jié)局的幾率會(huì)顯著提升，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。但當(dāng)前臨床并未闡明心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病之間的相互作用機(jī)制，認(rèn)為這兩種疾病具有共同的危險(xiǎn)致病因素，譬如患者缺乏日常運(yùn)動(dòng)、存在不健康的飲食習(xí)慣以及吸煙和衰老等。這些危險(xiǎn)因素的存在容易加速患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程，并給患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)施加不良影響，導(dǎo)致不良臨床事件發(fā)生。當(dāng)前臨床已然證實(shí)，心力衰竭用戶藥物治療可以幫助患者改善預(yù)后，而應(yīng)用于這一治療的三種主要藥物分別為腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑。出于安全角度，當(dāng)前臨床上缺乏對(duì)于心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的β 受體阻滯劑藥物應(yīng)用。研究結(jié)論還表明如若未能正確應(yīng)用β 受體阻滯劑或藥物應(yīng)用劑量不足，均有可能會(huì)提升心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的病死率。

β 受體阻滯劑藥物應(yīng)用討論

臨床醫(yī)師在為心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)劃治療藥物時(shí)，由于考慮到β 受體阻滯劑可能會(huì)引起患者支氣管痙攣，從而導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病加重，所以普遍存在β 受體阻滯劑臨床應(yīng)用不足的情況。不僅是國(guó)內(nèi)如此，歐洲在β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用方面也存在顯著差距，合并慢性阻塞性肺疾病的患者相較于不合并患者而言β 受體阻滯劑應(yīng)用比例低了許多，主要原因也與患者的哮喘與支氣管痙攣有關(guān)。而美國(guó)的專家對(duì)于這一現(xiàn)象展開(kāi)了深入的研究，其研究結(jié)果認(rèn)為合并慢性阻塞性肺疾病并不會(huì)影響到β 受體阻滯劑的耐受性。

從當(dāng)前研究結(jié)論上來(lái)看，雖然已經(jīng)有部分研究結(jié)論證實(shí)β受體阻滯劑應(yīng)用于慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺部疾病患者時(shí)，并不會(huì)因此而引起患者肺部功能的惡化。但某位專家的前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β 受體阻滯劑可能與患有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病以及需要接受氧療的患者病死率提升有一定關(guān)聯(lián)。說(shuō)明臨床應(yīng)用β 受體阻滯劑時(shí)，需要警惕存在嚴(yán)重或較不穩(wěn)定性氣道疾病的患者，對(duì)于這類患者應(yīng)用藥物安全性缺乏理論依據(jù)，但不會(huì)增加輕、中度慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前針對(duì)于心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的治療推薦

參考多項(xiàng)研究結(jié)果，可以將哮喘視作β 受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證，但并未在相關(guān)治療指南當(dāng)中明確注明慢性阻塞性肺疾病患者也是其禁忌證。所以慢性阻塞性肺疾病患者在選擇β受體阻滯劑時(shí)，高選擇性的β1 受體阻滯劑譬如常見(jiàn)的比索洛爾、琥珀酸美托洛爾以及奈比洛爾，對(duì)于患者而言可能是較好的選擇。剛開(kāi)始應(yīng)用此類藥物的時(shí)候，臨床醫(yī)師可以遵循低劑量用藥原則為患者配藥，以最低劑量的β1 受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用，并注意在服藥期間密切觀察患者的氣道變化，包括患者用藥時(shí)表現(xiàn)出的臨床癥狀以及相應(yīng)的呼吸功能指標(biāo)，依據(jù)此類癥狀及指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整β1 受體阻斷劑的用藥劑量。在必要的情況下，可以降低用藥劑量，甚至是停藥。為了給出臨床用藥的科學(xué)合理建議，2015 年哮喘管理及預(yù)防全球策略指南當(dāng)中也明確表明了β 受體阻滯劑的應(yīng)用觀點(diǎn)，闡明了哮喘并不是β受體阻滯劑藥物的絕對(duì)應(yīng)用禁忌證的觀點(diǎn)，但在藥物服用過(guò)程中必須要保持密切的觀察，并在醫(yī)療監(jiān)督下嚴(yán)格規(guī)范使用，注意使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和不利因素。三年之后，慢性阻塞性肺病全球倡議當(dāng)中也指出了，患有心力衰竭或者是患有缺血性心臟病的患者，不應(yīng)該因?yàn)樽陨砗喜⒙宰枞约膊《芙^接受選擇性β 受體阻滯劑治療方案。同一年，中國(guó)心衰指南當(dāng)中也對(duì)于心力衰竭合并慢性阻塞性患者做出了用藥指導(dǎo)，認(rèn)為此類患者與懷疑存在氣道高反應(yīng)的患者可以在計(jì)劃用藥時(shí)注意選擇心臟選擇性β1 受體阻滯劑，譬如常見(jiàn)的比索洛爾及美托洛爾。低于處于哮喘穩(wěn)定期間內(nèi)的射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，若要嘗試用藥，則一定要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并保持用藥期間的密切監(jiān)護(hù)，以最低用藥劑量為起始用藥劑量，并同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)了氣道阻塞等類似癥狀。在心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病的治療指南當(dāng)中，均一致認(rèn)為高選擇性的β1 受體阻滯劑可能并不會(huì)導(dǎo)致心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者支氣管收縮及呼吸困難癥狀加重，肺部功能相對(duì)比較穩(wěn)定的患者在面對(duì)非選擇性貝塔受體阻滯劑誘導(dǎo)的氣道阻力暫時(shí)性增加狀況時(shí)，基本也可以耐受。而相對(duì)那些保持較高敏感性的氣道反應(yīng)患者，則應(yīng)該要借助于慢滴定法應(yīng)用β 受體阻滯劑。