基層藥房常見不合理處方分析及改進(jìn)措施

楊本文

摘要：處方是在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步，創(chuàng)新藥物的陸續(xù)上市，藥物種類、新化合物的作用機(jī)理層出不窮，，對(duì)處方質(zhì)量也提出了更高的要求。本文總結(jié)分析了我中心近幾年來處方審核及點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的常見問題，并提出改進(jìn)措施為臨床合理用藥提供參考。

關(guān)鍵詞：處方審核;不合理用藥處方;案例分析;改進(jìn)措施

【中圖分類號(hào)】R97???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）11--02

處方用藥的科學(xué)合理與否，不但直接影響藥物的治療效果，同時(shí)也關(guān)系病人的用藥安全。不合理用藥不僅增大了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能由此而引起各種不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，對(duì)于門診取藥即走，特別是對(duì)閱讀藥品說明書有障礙的老年患者，藥房作為藥品流轉(zhuǎn)出去最后的環(huán)節(jié)，我們應(yīng)嚴(yán)格處方的前置審核，對(duì)不合格處方進(jìn)行干預(yù)以提高處方的合理性，加大后置處方評(píng)價(jià)工作，及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋，以確保病人的用藥安全。

一、不合理處方的分類

我中心依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》通知精神，將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

二、門診藥房不合理用藥處方案例分析

1 不規(guī)范處方

隨著區(qū)域醫(yī)療信息化的建設(shè)，我們基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也上線了由知名廠商運(yùn)維的醫(yī)療HIS系統(tǒng)，在處方的前記、正文、后記、藥品規(guī)范名稱書寫方面的缺陷幾乎杜絕，但仍有其他不規(guī)范項(xiàng)處方存在。不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在：

1-1處方修改未簽名并注明修改日期

如處方開具了用于抗真菌感染的硝酸咪康唑（達(dá)克寧），而電腦打印處方診斷為腳氣病，醫(yī)師復(fù)核后發(fā)現(xiàn)問題把病字劃掉，但未在修改處簽名并標(biāo)注修改日期。雖一字之差，卻相去千里。腳氣為真菌感染，所遴選的藥物達(dá)克寧是合適的;而腳氣病是由維生素B1（硫胺素）缺乏引起的疾病。改進(jìn)：處方具有法律效力，凡有修改必須簽名并注明修改日期，每個(gè)字符都應(yīng)具有嚴(yán)肅性。

1-2臨床診斷書寫不全

我們基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的老齡患者多，兼患多種疾病。如處方開具了治療高血壓（纈沙坦膠囊）、糖尿?。ò⒖úㄌ悄z囊）、前列腺增生（非那雄胺片）等疾病的藥品，但診斷欄只填寫了高血壓、糖尿病而漏寫了前列腺增生。又如診斷為高血壓，處方硝苯地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片、缺高脂血癥的診斷。此類問題在門診時(shí)有出現(xiàn)。改進(jìn)：醫(yī)師在保存、打印處方前要認(rèn)真復(fù)核處方，提高處方質(zhì)量。

1-3未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求

如中藥飲片處方開具有牡蠣，但未標(biāo)注先煎;開具了木香，未注明后下。開具了旋覆花，未標(biāo)注包煎。改進(jìn)：藥師要嚴(yán)格執(zhí)行處方前置審核，把煎煮特殊要求向患者詳細(xì)交待。礦石類中藥，如龜甲、鱉甲、代赭石、石決明、牡蠣、龍骨、磁石及生石膏等應(yīng)打碎先煎，煮沸30分鐘后，再下其他藥物同煎，以使有效成分完全析出;一些氣味芳香的藥物，久煎其有效成分易于揮發(fā)而降低藥效，須在其他藥物煮沸后5～10分鐘后放入，如薄荷、青蒿、香薷、木香、砂仁、沉香、白豆蔻等。一些粘性強(qiáng)、粉末狀及帶有絨毛的藥物，宜先用紗布袋裝好，再與其他藥物同煎，以防止藥液混濁或刺激咽喉引起咳嗽及沉于鍋底，加熱時(shí)引起焦化或糊化。如蛤粉、滑石、青黛、旋覆花、車前子、蒲黃等。

2不適宜處方

2-1給藥途徑不適宜

如處方診斷為心絞痛，硝酸甘油片0.5 mg×50片，用法：每日1次，1次1片，口服。由于硝酸甘油片的首過效應(yīng)大，若口服通過肝臟時(shí)，90%被谷胱甘肽和有機(jī)硝酸酯還原酶系統(tǒng)滅活。改進(jìn)：對(duì)不適宜處方及時(shí)干預(yù)，知會(huì)醫(yī)師及時(shí)改正。硝酸甘油需要舌下含服，舌下含服1-2分鐘即可出現(xiàn)治療作用，口服生物利用度低。

2-2用量不適宜

如紅核婦潔洗液150ml/瓶，用法：每日2次，每次0.1瓶，稀釋后外用;又如氯霉素滴眼液8ml/支，用法：每日3次，每次0.1ml，滴眼。這樣的用量（0.1瓶和0.1ml）患者不能精確把握。改進(jìn)：修改HIS系統(tǒng)里的藥品目錄，把前者的劑量單位改成毫升，把后者的劑量單位改成滴。

2-3給藥頻次不適宜

如硝苯地平緩釋片20mg×50片每日2次，每次1片，口服。緩釋片、控釋片為長效制劑，一般1次服用可以維持24h，不宜多次服用，避免長時(shí)間血藥濃度過高，引起低血壓。

2-4用法不適宜

如處方診斷為高血壓，非洛地平緩釋片5mg×10片，用法2.5mg，一日一次，口服。緩釋、控釋片因工藝設(shè)計(jì)原因不能掰、壓或嚼碎。改進(jìn)：選擇小規(guī)格（2.5mg）的非洛地平緩釋片。

2-5溶媒選擇不適宜

如處方診斷為胃潰瘍，注射用奧美拉唑鈉 40mg+5%葡萄糖150 ml，一日一次，靜滴。在滴注過程中液體發(fā)生變色、沉淀。奧美拉唑具有亞磺?；奖溥虻幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性易受pH值的影響，在酸性條件時(shí)，奧美拉唑的化學(xué)結(jié)構(gòu)可發(fā)生破壞性變化，出現(xiàn)變色和聚合沉淀現(xiàn)象。葡萄糖注射液的酸性較強(qiáng)，若靜脈滴注速度慢、注射時(shí)間過長，其中的藥物很容易發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，產(chǎn)生變色和逐漸聚合為沉淀。改進(jìn)：在配制其靜脈滴注液時(shí)，應(yīng)用10ml專用溶劑將藥物完全溶解后，選用 pH值較高的0.9%氯化鈉注射液作為溶媒為佳。

2-6聯(lián)合用藥不適宜

如處方開具阿莫西林克拉維酸鉀片（457mg×12片）和羅紅霉素分散片（50mg×12片）。兩者抗菌譜相似，且阿莫西林克拉維酸鉀屬于繁殖期殺菌劑，而羅紅霉素系速效抑菌劑，兩者合用可出現(xiàn)拮抗作用。

2-7重復(fù)給藥

如處方診斷為冠心病，開具復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸。兩種都含冰片成分，而冰片偏寒涼，兩者合用對(duì)脾胃氣虛患者可增加胃腸道不良反應(yīng)。

2-8有配伍禁忌或者不良相互作用

如左氧氟沙星片（0.1g×7片）和雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（0.21g×36粒）用于胃腸炎的處方中?？咕幬镒笱醴承桥c雙歧桿菌膠囊存在相互作用，活菌膠囊用于細(xì)菌或真菌引起的急、慢性腸炎、腹瀉，但說明書載明服用時(shí)應(yīng)避免與抗菌藥物合用。活菌制劑與抗菌藥物同用，可使抗菌藥物殺滅活菌制劑中的有益菌，影響療效，而益生菌可平衡胃腸道正常菌群，可防止抗菌藥物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)引起的相關(guān)性腹瀉，若合用，服用時(shí)間要間隔半小時(shí)以上。

3超常處方

3-1同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物

如處方診斷扁桃體發(fā)炎，頭孢呋辛酯片（250mg*12片）1盒，阿莫西林克拉維酸鉀片（457mg×12片）1盒。這兩種藥物都屬于β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素，抗菌作用機(jī)理相同，抗菌譜相似，聯(lián)用不合理。在藥劑師審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)進(jìn)行了干預(yù)。通過問詢，系患者懇求醫(yī)生為其父親順帶開了1盒頭孢呋辛。改進(jìn)：藥師要嚴(yán)格審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)干預(yù)。臨床醫(yī)師要堅(jiān)持原則，確有需要可實(shí)名制分別為患者開具處方。

3-2超說明書用藥

如處方診斷為支氣管炎，0.9% 氯化鈉注射液（10 ml ）2 ml+注射用鹽酸溴己新（4mg ）4 mg 霧化吸入。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，在臨床上注射劑用于霧化吸入有一定療效，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)有使用，但氨溴索、溴己新等注射劑型用于霧化并未載入藥品說明書，屬超說明書用藥，不推薦以注射制劑用于霧化吸入。首先，氨溴索、溴己新等注射劑霧化后，粒徑難以控制在 0.5～10.0 um 之間，不能最大程度沉積于氣道和肺部，達(dá)不到理想的效果。其次，經(jīng)查閱資料，鹽酸溴己新注射液的pH值 為 3.0～4.5（中國藥典 2000年版二部），而氣道吸入制劑的pH值接近中性，酸性的霧化液刺激氣道可導(dǎo)致氣道痙攣引起嗆咳，誘發(fā)哮喘等不良反應(yīng)。改進(jìn)：具有黏痰溶解作用，國內(nèi)首個(gè)氨溴索霧化吸入劑——吸入用鹽酸氨溴索溶液已于2019年正式上市，可選擇使用。

三、門診藥房不合理處方的改進(jìn)措施

1、加大臨床醫(yī)師和藥劑人員的培訓(xùn)力度

對(duì)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、特殊藥品、含麻黃堿類復(fù)方制劑，含可待因復(fù)方口服溶液等規(guī)定進(jìn)行再學(xué)習(xí);充分利用進(jìn)修、培訓(xùn)、再教育等途徑，將獲得的有關(guān)藥物合理應(yīng)用新知識(shí)，新共識(shí)等在本中心培訓(xùn)會(huì)上分享;注意收集藥學(xué)情報(bào)和監(jiān)管部門發(fā)布的通告，時(shí)時(shí)關(guān)注最新動(dòng)態(tài)（特別注意不合格藥品的抽檢及不良反應(yīng)通報(bào)）;經(jīng)常性學(xué)習(xí)、解讀藥品說明書、新藥的使用資料等，以提高涉藥人員的業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)合理用藥。

2、嚴(yán)格處方前置審核

嚴(yán)格處方審核、，是門診處方管理工作的重中之重。隨著分級(jí)診療政策的持續(xù)推進(jìn)，人口老齡化趨勢(shì)的演進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次會(huì)逐漸提高，特別是轄區(qū)的老齡患者，存在兼患多種疾病、身體機(jī)能差、閱讀藥品說明書存在障礙、且服用藥品種類多等特點(diǎn)，導(dǎo)致藥品合用后不良反應(yīng)、相互作用更復(fù)雜。往往門診患者取藥即走，所以處方審核環(huán)節(jié)一定要嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)不合理處方要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，盡最大可能杜絕不合理用藥的出現(xiàn)。

3、加強(qiáng)處方后置評(píng)價(jià)工作

通過對(duì)每月處方的點(diǎn)評(píng)分析，可以找出不合格處方的原因，及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋，對(duì)一些共性的問題采取措施，并把評(píng)價(jià)結(jié)果與績效考核掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，以提高處方質(zhì)量。

4、加強(qiáng)信息化建設(shè)

與醫(yī)院HIS廠家密切溝通，完善不合理處方的攔截設(shè)置，甚至可以嵌入第三方專業(yè)審方軟件，對(duì)處方的開具環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)的安全用藥提示。

四、結(jié)語

近年來，我中心通過加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)功能;嚴(yán)格處方的前置審核，對(duì)不合格處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù);加大后置處方評(píng)價(jià)工作力度，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)匯總，并向臨床醫(yī)師反饋等一系列措施;不合理處方數(shù)量顯著減少，醫(yī)師的處方用藥不良習(xí)慣也得到了很好地糾正，有力的促進(jìn)了臨床合理用藥。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步，創(chuàng)新藥物的陸續(xù)上市，藥物種類、新化合物的作用機(jī)理層出不窮，對(duì)執(zhí)行處方審核的藥劑人員也提出了更高的要求，相信我們基層藥師通過不斷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高自身水平，在法律法規(guī)的支持，專業(yè)處方審核軟件的幫助下，定能更好地做好審方把關(guān)工作，更好地促進(jìn)臨床合理用藥，為患者的用藥安全保駕護(hù)航。

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