淺談基于健康管理基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生服務(wù)模式

丁佳倩 華東

【摘要】健康管理是指?jìng)€(gè)人或集體全面檢測(cè)、分析、評(píng)價(jià)和參與身心健康相關(guān)的危險(xiǎn)因素的整個(gè)過(guò)程。隨著中國(guó)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革、家庭醫(yī)師制度的實(shí)施，作為家庭醫(yī)生的主體——全科醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)起時(shí)代賦予的社區(qū)健康管理的使命。本文章以健康管理為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病健康管理和最近流行的新型冠狀病毒肺炎預(yù)防控制方面重點(diǎn)論述了未來(lái)面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的職責(zé)和配置。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)制度和流程的制定、家庭醫(yī)生的職能的明確化等，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行慢性病的管理，在突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件中，家庭醫(yī)生可以完美地扮演“健康門衛(wèi)”的角色。將個(gè)人和群體轉(zhuǎn)變?yōu)楣逃械尼t(yī)療觀念形式，干涉影響健康的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者自我管理，進(jìn)一步保持健康的生活方式，達(dá)到全體國(guó)民的健康目的。

【關(guān)鍵詞】健康管理; 新型冠狀病毒感染肺炎; 家庭醫(yī)生; 慢性病; 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1 內(nèi)容及方式

1. 1 研究?jī)?nèi)容

隨著全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的深化，國(guó)家越來(lái)越重視“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念。針對(duì)服務(wù)對(duì)象制定并展開“個(gè)性健康服務(wù)”，形成了“健康管理”的概念，家庭醫(yī)生也成為服務(wù)對(duì)象的個(gè)人和其家人的“健康管理者”。預(yù)防和抑制新型冠狀病毒感染的肺炎，控制感染源，阻斷疾病傳播路徑，保護(hù)易感人群是重要的一環(huán)。社區(qū)是防疫控制的第一線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民“守門人”的優(yōu)勢(shì)，與政府合作開展“防疫作戰(zhàn)”。根據(jù)全科醫(yī)生和簽約對(duì)象者的融洽關(guān)系，通過(guò)“1+1”診療機(jī)構(gòu)的組合，協(xié)助政府部門進(jìn)行重點(diǎn)人群檢查，實(shí)施用于隔離觀察者的規(guī)范服務(wù)管理對(duì)于簽約的居民，可以繼續(xù)進(jìn)行個(gè)性化的健康管理和健康教育。

基于健康管理的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，是指社區(qū)內(nèi)的居民在自愿原則下，與家庭醫(yī)生簽訂合同，在家庭醫(yī)生全面了解居民健康狀態(tài)后，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)其介入的過(guò)程，由此可以看出家庭醫(yī)生是居民健康的第一屏障。

1. 2 具體做法

1. 2. 1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理

先確保防護(hù)物資儲(chǔ)備充足，再動(dòng)員家庭醫(yī)生到所屬社區(qū)和村鎮(zhèn)進(jìn)行防護(hù)物資分配和防護(hù)知識(shí)宣傳等工作。其次，為了對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員開展一對(duì)一的健康管理服務(wù)和防護(hù)工作，提高家庭醫(yī)生和社區(qū)內(nèi)生活的人員合同覆蓋率是很重要的。

1. 2. 3 加強(qiáng)家庭醫(yī)生疫情防控崗前培訓(xùn)

當(dāng)?shù)氐募彝メt(yī)生關(guān)于預(yù)防傳染病的知識(shí)和技能不足。為了確保家庭醫(yī)生的訪問(wèn)和規(guī)范保護(hù)，需要重點(diǎn)加強(qiáng)家庭醫(yī)生的防護(hù)訓(xùn)練。由于疫病的特殊性，不適合進(jìn)行集中訓(xùn)練。因此，社區(qū)組織家庭醫(yī)生，采取看互聯(lián)網(wǎng)的教育錄像，制作工作流程圖，拍攝操作錄像等形式。實(shí)時(shí)監(jiān)控，把握重點(diǎn)觀察人員的體溫和健康狀況。對(duì)重點(diǎn)群眾，嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行14天的隔離觀察，要求其家屬做好保護(hù)和家庭衛(wèi)生，避免潛在風(fēng)險(xiǎn)等。

1. 2. 4 明確具體工作職能

通過(guò)手機(jī)短信、釘釘、社區(qū)居民微信群等方法，向居民介紹防護(hù)常識(shí)，說(shuō)明日常生活的隔離、體溫測(cè)量的注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)與一般居民隔離觀察的重點(diǎn)人群進(jìn)行心理疏散減少他們的焦慮和恐懼，讓他們冷靜地面對(duì)疫病。在疫情期間，如果社區(qū)居民發(fā)生了發(fā)熱以外的輕微癥狀，就不需要去發(fā)熱門診進(jìn)行診斷治療，可以通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等進(jìn)行醫(yī)學(xué)援助。對(duì)一些慢性病患者要及時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)。如果患者一個(gè)人外出不方便，可以提供必要時(shí)上門送藥的服務(wù)。如果病情嚴(yán)重的人，會(huì)在嚴(yán)格的防護(hù)下再去拜訪。當(dāng)癥狀偏重的人問(wèn)題無(wú)法解決時(shí)，直接向醫(yī)院的業(yè)務(wù)小組報(bào)告，根據(jù)政府的調(diào)整安排車輛的轉(zhuǎn)移和指定醫(yī)院的診療。建立社區(qū)內(nèi)的健康報(bào)告方式方便重點(diǎn)人員管理，包括居民每天測(cè)體溫并報(bào)告，出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀或發(fā)熱（體溫（腋溫）≥37.3℃）。沒有咳嗽等癥狀的情況下，根據(jù)身體的健康狀態(tài)和居住條件，決定是與日常生活隔離還是集中隔離。

日常生活的隔離是防止疫病傳播的必要手段。對(duì)于隔離日常生活觀察人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)習(xí)《8541》三部曲的經(jīng)驗(yàn)。。在 “上門訪視八個(gè)一、居家監(jiān)測(cè)五服務(wù)、解除觀察四確認(rèn)、隔離一人一檔案”工作中，“八個(gè)一”是一張家庭用醫(yī)學(xué)觀察告知書，一個(gè)健康宣教資料，一個(gè)外科醫(yī)用口罩，一個(gè)體溫計(jì)一個(gè)預(yù)防感中藥袋，一袋醫(yī)療垃圾袋，一個(gè)3+1微信組，一個(gè)組，一個(gè)1call系統(tǒng)?！拔宸?wù)”是指健康咨詢、醫(yī)學(xué)監(jiān)控、心理引導(dǎo)、送醫(yī)送藥、人員轉(zhuǎn)運(yùn)等五個(gè)方面的健康服務(wù)?！八拇_認(rèn)”是指確認(rèn)身份、時(shí)間、體溫、癥狀，大幅提高工作效率，幫助醫(yī)生可以更準(zhǔn)確的找到有需要的居民，讓基層防衛(wèi)人員將更多的力量投入到預(yù)防疫病控制的必要場(chǎng)所。

2 預(yù)期效果目標(biāo)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一般由臨床、預(yù)防、康復(fù)等專業(yè)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同組成，是直接面向地區(qū)居民實(shí)施個(gè)性化、有效、連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新型健康服務(wù)模式，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是保障和維持群眾健康的重要措施?；诮】倒芾淼幕A(chǔ)家庭醫(yī)生服務(wù)模式以推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為目的，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，徹底使居民的日常生活進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，貫徹居民的生活周期，切實(shí)滿足社區(qū)居民的需要，提供持續(xù)、綜合、多方面的健康管理。我們?cè)诮】倒芾淼幕A(chǔ)上，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)制度，負(fù)起“守門人”的責(zé)任。并依靠先進(jìn)的科學(xué)信息技術(shù)，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率和水平為目標(biāo)，更好地為社區(qū)居民的健康服務(wù)，最后達(dá)到全民健康的目標(biāo)。在國(guó)家為了實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化進(jìn)程所追求的目標(biāo)中，“人人享受健康”是其中重要的一環(huán)。家庭醫(yī)療制度的出現(xiàn)使社區(qū)的健康管理模式日益成熟，在保障居民健康方面發(fā)揮著重要作用，是時(shí)代發(fā)展的必然結(jié)果。家庭醫(yī)療制度的建立是我國(guó)醫(yī)療改革的大勢(shì)所趨，很多地區(qū)也在嘗試家庭醫(yī)療制度。相信在不久的將來(lái)，誰(shuí)都會(huì)有自己的家庭醫(yī)生。

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