公立醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題及對策探析

修彥

（東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091）

一、引言

如何創(chuàng)新醫(yī)保工作管理以及如何推動醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保精細化管理，對于處于新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院而言，已經(jīng)成為一項亟須解決的重難點問題。加強醫(yī)保管理，持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)保管理的手段和舉措，這有利于醫(yī)院持續(xù)提升運行管理水平，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)院長效發(fā)展。所以，探究醫(yī)保管理中存在的問題并探討應(yīng)對問題的有效對策，以期為公立醫(yī)院提升醫(yī)保管理水平，實現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展提供借鑒和參考。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

（一）醫(yī)保管理的分工不明確

隨著醫(yī)保體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院的醫(yī)保范圍也在不斷擴大，費用核算、計算機管理、宣傳醫(yī)保政策、臨床護理等政策性工作都被納入了公立醫(yī)院醫(yī)保工作范疇。目前，大部分公立醫(yī)院為了提升醫(yī)保管理工作水平，一般都會在內(nèi)部設(shè)立專門負責(zé)醫(yī)保管理工作的科室，并選擇專業(yè)人員擔(dān)任相應(yīng)職務(wù)。但由于醫(yī)保管理工作內(nèi)容復(fù)雜，且工作范圍較廣，醫(yī)保工作開展所需的專業(yè)人員數(shù)量不足，甚至部分公立醫(yī)院會由其他崗位的人員兼任部分醫(yī)保工作，這使得公立醫(yī)院醫(yī)保管理分工不明。各科室在醫(yī)保管理工作開展中，存在的職務(wù)重疊、工作沖突問題使得公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保患者就醫(yī)難的情況，極易引發(fā)患者的不滿情緒，激化醫(yī)患沖突［1］。

（二）對醫(yī)保政策的宣講力度不足

很多地區(qū)的醫(yī)保參?；颊撸瑢︶t(yī)保的報銷比例、門檻費用、封頂費用和就醫(yī)流程等方面信息不了解，對醫(yī)?；菊邇?nèi)容學(xué)習(xí)不到位，從而導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的醫(yī)患糾紛，使得醫(yī)患矛盾加劇，這不僅對醫(yī)保參?；颊叩膫€人利益造成不同程度的損害，還會加大公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作難度。醫(yī)保制度涉及多個險種，如農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，不同的醫(yī)保險種能夠報銷的比例、內(nèi)容等都存在明顯的差異。因此，參保患者必須及時、深入了解相對應(yīng)的醫(yī)保政策，否則既會損害患者個人利益，又增加了公立醫(yī)院的醫(yī)保管理工作總量。上述一系列問題出現(xiàn)的根本原因在于公立醫(yī)院對醫(yī)保政策的宣講力度不足，對醫(yī)保政策宣傳工作的重視程度較低。

（三）醫(yī)保人才隊伍建設(shè)有待加強

公立醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)直接影響醫(yī)院實際醫(yī)保管理水平，再加上近年來醫(yī)保制度體系的深化改革，醫(yī)院必須注重提升醫(yī)保管理隊伍的綜合素養(yǎng)。一方面，大部分公立醫(yī)院的醫(yī)保管理人員，不論是從學(xué)歷結(jié)構(gòu)來講，抑或從專業(yè)背景來講，都存在一定的不合理。以某市的6家三甲級公立醫(yī)院為例，醫(yī)院的醫(yī)保從業(yè)人員有超40%不具備本科學(xué)歷；從專業(yè)背景層面來講，護理人員在醫(yī)院整體醫(yī)保從業(yè)人員中占比約30%，財務(wù)專業(yè)的總占比高于20%，而醫(yī)療保險人員在其中的總占比卻低于15%。另一方面，公立醫(yī)院的醫(yī)保管理人員在參與職稱評定時有很大的限制，且晉升渠道狹窄，制約著相關(guān)從業(yè)者未來發(fā)展，影響著醫(yī)保管理隊伍的穩(wěn)定性，使得醫(yī)保政策貫徹落實不到位，不利于醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。除此以外，部分公立醫(yī)院的醫(yī)保人員專業(yè)知識儲備不足，整體管理水平低，影響醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保高效管理目標［2］。

（四）醫(yī)療費用控制難度大

截至目前，在醫(yī)療改革背景下，公立醫(yī)院在醫(yī)保管理層面已經(jīng)頗有成效，但是仍舊尚未完全杜絕“看病貴、看病難”問題。部分公立醫(yī)院的醫(yī)保參保患者能夠享受基本醫(yī)療保障，有許多檢查項目和藥品都不能報銷，患者所面臨的就醫(yī)壓力較大。醫(yī)療費用過高也會加大醫(yī)保管理工作難度，而人口老齡化趨勢明顯、醫(yī)療水平的不斷提高、高精尖大型儀器的使用、醫(yī)療保障制度持續(xù)完善等都是醫(yī)療費用過高的因素。

（五）醫(yī)保協(xié)調(diào)溝通能力不足

從醫(yī)院內(nèi)部角度來講：第一，醫(yī)保工作勢必會涉及門診費用和住院費用的管控，但在公立醫(yī)院具體職能分工中，該項工作一直由財務(wù)部門負責(zé)，而有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化的相關(guān)內(nèi)容，由專門的醫(yī)務(wù)部門負責(zé)，二者存在一定的職能交叉，導(dǎo)致在具體醫(yī)保管理工作開展過程中，公立醫(yī)院必須做到左右兼顧，否則容易激化二者的矛盾，引發(fā)沖突；第二，部分醫(yī)務(wù)人員的工作理念更新滯后，缺少主動控制費用的意識，這對于醫(yī)保和臨床的交流也有一定的影響，不利于醫(yī)保政策的傳達與落實；第三，日常醫(yī)療工作超負荷，醫(yī)務(wù)人員工作量巨大，每天疲于應(yīng)付繁多的工作，根本沒有時間和精力投入醫(yī)保政策學(xué)習(xí)行列，甚至部分醫(yī)務(wù)人員抵觸學(xué)習(xí)相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)保管理工作落實難度加大。

從醫(yī)院外部角度來講：第一，醫(yī)保政策的宣傳和講解不到位，上文已進行了詳細描述，此處不再論述；第二，極少數(shù)媒體虛假宣傳醫(yī)保報銷比例，導(dǎo)致參?；颊邔︶t(yī)保的理解出現(xiàn)偏差，期待值過高，當(dāng)報銷結(jié)果和期待值出現(xiàn)落差時，極易因信息不對稱而進一步激化醫(yī)患矛盾；第三，大部分異地就醫(yī)患者事先對地區(qū)政策的了解不足，轉(zhuǎn)診審批手續(xù)不規(guī)范，甚至尚未辦理，導(dǎo)致其在就診結(jié)束后無法報銷醫(yī)保費用，醫(yī)患關(guān)系緊張。

（六）信息系統(tǒng)有待進一步優(yōu)化與完善

第一，共享程度較低，碎片化特性明顯，無法為醫(yī)院管理決策提供支持與保障；第二，醫(yī)囑與費用明細不一致，或者二者之間存在明顯差異的代碼轉(zhuǎn)化問題，導(dǎo)致醫(yī)囑與收費項目不符，進而出現(xiàn)醫(yī)保拒付。

三、公立醫(yī)院醫(yī)保管理的優(yōu)化對策

（一）建立健全醫(yī)保管理體系，細化各科室職能

在醫(yī)療保險制度改革背景下，公立醫(yī)院應(yīng)以改革發(fā)展的具體要求為依據(jù)，積極向其他在醫(yī)保管理中取得顯著成效的公立醫(yī)院學(xué)習(xí)，并結(jié)合本院實際醫(yī)保管理工作開展現(xiàn)狀，建立健全醫(yī)保管理體系，以確保醫(yī)院實現(xiàn)有序穩(wěn)健發(fā)展。同時，公立醫(yī)院應(yīng)在構(gòu)建醫(yī)保管理體系中明確劃分各科室在醫(yī)保管理工作中所需履行的職能和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，實現(xiàn)網(wǎng)格化管理，制定明確的參照標準，嚴格按照參照標準執(zhí)行，并針對執(zhí)行環(huán)節(jié)進行動態(tài)化監(jiān)管，將監(jiān)管結(jié)果及時反饋至有關(guān)部門和管理人員，基于反饋落實整改機制，從而形成一個閉環(huán)式的管理模式，以便于進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理工作，提升醫(yī)保服務(wù)水平，提高患者滿意度，提高醫(yī)院誠信度。

（二）加大醫(yī)保政策宣講力度

醫(yī)保政策本身就具有政策性特點，涉及患者就醫(yī)的方方面面，醫(yī)院必須通過合理、有效的途徑加大醫(yī)保政策宣講力度，從而幫助醫(yī)保參?；颊吣軌?qū)︶t(yī)保政策內(nèi)容有一個深入的了解。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立“活到老、學(xué)到老”的理念，及時接收和學(xué)習(xí)國家有關(guān)醫(yī)保管理的政策規(guī)定，掌握最新的政策內(nèi)容；相關(guān)管理人員也應(yīng)定期組織開展以醫(yī)保管理為主題的培訓(xùn)活動，深入學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，以便于增加醫(yī)務(wù)人員的理論儲備，更好地滿足醫(yī)療保險制度改革背景下的新要求。醫(yī)保管理部門還應(yīng)及時在媒體平臺上更新醫(yī)保政策，這既有利于醫(yī)務(wù)人員及時掌握政策內(nèi)容變更，也有利于患者實時了解醫(yī)保政策，從而增強醫(yī)院醫(yī)保管理的規(guī)范性，以便于醫(yī)院向患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)［3］。

（三）加強醫(yī)保人才隊伍建設(shè)

首先，公立醫(yī)院需要注重增強醫(yī)保人員的綜合素養(yǎng)和專業(yè)能力，既需要從質(zhì)量管理、保險與醫(yī)學(xué)理論知識、物價管理、衛(wèi)生經(jīng)濟等層面著手增加醫(yī)保人員的理論儲備，又需要增強醫(yī)保人員解讀政策、溝通協(xié)調(diào)以及使用計算機技術(shù)等方面的基本能力。其次，醫(yī)保人員應(yīng)順應(yīng)時代發(fā)展，緊跟時代變遷，明確自身承擔(dān)的職能義務(wù)，逐漸向管理層參謀者的身份轉(zhuǎn)變，更好地服務(wù)和指導(dǎo)各臨床科室相關(guān)工作開展，監(jiān)督醫(yī)保基金的使用，并加大對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督力度；再次，提高醫(yī)保人員自身修養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)保人員不怕苦難的精神，增強其解決困難的能力，樹立正確的服務(wù)意識，深入學(xué)習(xí)并解讀政策內(nèi)容，解決患者問題，以便于提高參?；颊呔歪t(yī)的滿意度。最后，在實際工作中，可能會面臨少數(shù)無法快速應(yīng)對和解決的問題，公立醫(yī)院可以通過開展團隊交流會，集思廣益尋找方法，通過交流探討幫助醫(yī)保人員打破以往的思維界限，積極吸取他人優(yōu)秀的經(jīng)驗以增強自身解決問題的能力，為提升醫(yī)保管理水平奠定人才基石。

（四）做好醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療費用合理增長

公立醫(yī)院加強醫(yī)保管理最終的目標是提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以便于醫(yī)院向患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院應(yīng)基于實際醫(yī)保管理工作開展現(xiàn)狀，針對醫(yī)保管理制定相應(yīng)的考核細則，以規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，確保醫(yī)院嚴格按照相關(guān)標準執(zhí)行，這不僅有利于醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊呃娌皇軗p，還有利于醫(yī)院有效減少甚至是杜絕過度醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象。公立醫(yī)院可以通過以下兩方面措施強化醫(yī)療質(zhì)量管理：一方面，公立醫(yī)院在落實醫(yī)保管理中，應(yīng)積極鼓勵使用單病種付費模式，這種模式有利于醫(yī)院加大對某一病種費用總額的控制力度，減少醫(yī)?；鹄速M，助力醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)針對醫(yī)保指標加強管理，以各地醫(yī)療報銷基金管理機構(gòu)的年度要求為依據(jù)，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)定期（最好是按月）針對臨床科室產(chǎn)生的費用支出進行匯總考核，基于各科室數(shù)據(jù)落實醫(yī)保指標分析工作，并積極在各科室工作開展中做好督促監(jiān)管工作，以確保各科室嚴格按照既定管理指標任務(wù)執(zhí)行，從而幫助醫(yī)院更好地應(yīng)對醫(yī)療費用中的不合理增長問題，有效規(guī)避醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保費用超支現(xiàn)象，降低醫(yī)保基金浪費的可能性，減少患者就醫(yī)負擔(dān)，逐步解決“就醫(yī)難、看病貴”問題。

除此以外，針對醫(yī)保管理公立醫(yī)院還應(yīng)加強信息化建設(shè)，積極在醫(yī)院內(nèi)部建立健全HIS信息系統(tǒng)，從而增強醫(yī)院醫(yī)保管理的規(guī)范性。同時，公立醫(yī)院應(yīng)借助于計算機、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備，全面搜集和安全存儲醫(yī)院內(nèi)所有的患者診療數(shù)據(jù)信息，各科室可以借助醫(yī)保科搜集整合的患者信息進行診治，以便于更好地滿足醫(yī)院各科室工作開展的具體需求。

（五）完善溝通協(xié)調(diào)機制

一方面，公立醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部溝通。第一，醫(yī)保管理相關(guān)人員應(yīng)定期向分管人員匯報醫(yī)保工作情況，闡述下一步的工作思路等，以獲取管理人員的支持；第二，公立醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部建立健全溝通協(xié)調(diào)機制，強化各部門之間的溝通交流與協(xié)作，應(yīng)加強醫(yī)保管理以及落實考核機制，有利于持續(xù)提升醫(yī)保管理水平；第三，醫(yī)保管理人員應(yīng)加快轉(zhuǎn)變工作理念，深入科室，充分利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、微信群、電話等媒介及時將相關(guān)政策規(guī)定傳達至各臨床科室，選擇合適的溝通形式，如面對面溝通等，定期開展專題培訓(xùn)，積極主動了解和傾聽各臨床醫(yī)護人員的意見，根據(jù)實際情況予以采納，拉近二者之間的距離，從而保證醫(yī)保管理相關(guān)工作在落實過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員能夠主動配合。

另一方面，從院外溝通來講，第一，公立醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)加強與各級醫(yī)保部門的交流與聯(lián)系，不斷拓寬溝通渠道，形成良性互動。第二，設(shè)立醫(yī)保專員，主要負責(zé)兩類工作，一類是針對醫(yī)保拒付項目開展循證，做好調(diào)研，全面收集各項數(shù)據(jù)信息并整合意見，加強溝通，并做好申報工作。另一類是針對醫(yī)保政策執(zhí)行環(huán)節(jié)和監(jiān)管環(huán)節(jié)中存在的各種爭議問題，應(yīng)及時落實溝通與協(xié)調(diào)工作，確保及時支付醫(yī)保資金，提高資金回流速度，減少醫(yī)院資金壓力。第三，醫(yī)保管理相關(guān)人員應(yīng)樹立良好的服務(wù)意識，在溝通時做到“三講”，即講規(guī)矩、講原則、講技巧，提高溝通水平，通過有效溝通拉近醫(yī)患關(guān)系。

（六）優(yōu)化和完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)

第一，公立醫(yī)院可以引入并持續(xù)開發(fā)智能審核系統(tǒng)，在電子病歷中有效嵌入知識庫和規(guī)則庫，增設(shè)自動彈窗，當(dāng)出現(xiàn)違規(guī)項目時，會自動彈出小窗口，在提示違規(guī)的基礎(chǔ)上，提供相應(yīng)的解決辦法。同時，醫(yī)保管理人員應(yīng)全面了解各臨床科室的醫(yī)保患者實際就診費用，全面了解和掌握各科室之間存在的個性問題和共性問題，做好分析工作，在有效減少醫(yī)?？圪M問題的同時，不斷規(guī)范和約束醫(yī)生就診行為，增強醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇?。第二，公立醫(yī)院應(yīng)開發(fā)醫(yī)師醫(yī)保考核平臺，及時將相關(guān)信息數(shù)據(jù)上傳至該平臺，如醫(yī)保報銷率、耗材占比率等，醫(yī)保管理人員可以借助該平臺及時了解醫(yī)生診療過程中是否出現(xiàn)違規(guī)行為，助力醫(yī)院加強內(nèi)部環(huán)境治理，為醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理奠定基礎(chǔ)。

四、結(jié)語

加強醫(yī)保管理，提升醫(yī)保管理水平，這是公立醫(yī)院提高整體醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑之一，有利于醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平，向患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，從而逐漸樹立良好的社會形象，獲得患者和社會的一致好評。在醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問題都是推動公立醫(yī)院加快醫(yī)保發(fā)展的重要動力，所以，醫(yī)院需要在實際工作中做好反思與經(jīng)驗總結(jié)工作，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，并及時落實應(yīng)對措施，為醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保精細化管理夯實基礎(chǔ)。公立醫(yī)院需要正確認識加強醫(yī)保管理對醫(yī)院發(fā)展的重要意義，通過不斷的探索和實踐，持續(xù)優(yōu)化和完善醫(yī)院醫(yī)保管理，從而助力公立醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)保管理水平，實現(xiàn)穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。