醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中藥臨方制劑的實(shí)踐研究

徐陽,耿嘉瑋,葛永潮,孔祥文,張碧華（.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院,北京 00009;.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 00009;.北京醫(yī)院,北京 0070）

中醫(yī)藥是我國的一種獨(dú)特的文化資源、衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)資源，在我國歷史文明和社會(huì)發(fā)展中起到了不可忽視的作用。目前，在疫情防控常態(tài)化的背景下，中醫(yī)藥在我國新冠肺炎疫情防治工作中發(fā)揮了特殊的重要作用，中醫(yī)藥深度介入，全程參與救治，為打贏疫情防控的總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)貢獻(xiàn)了中醫(yī)力量。人們逐漸意識(shí)到與西藥相比中藥在某些疾病治療方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)，尤其在慢性病、疑難病以及重大傳染病防治領(lǐng)域中成藥的作用不斷彰顯。

但在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到有些病人因長期服用湯劑，煩瑣的煎煮過程，難以下咽的中藥味道，再由于工作、經(jīng)濟(jì)的原因不方便使用湯劑，其次，湯藥存儲(chǔ)要求嚴(yán)格、不利于攜帶也會(huì)導(dǎo)致患者依從性不高。臨方制劑的出現(xiàn)，給患者調(diào)劑成蜜丸、水丸，掩蓋了中藥的不良?xì)馕?，在一定程度上可解決此類問題。許多患者認(rèn)可中藥的良好功效，但用藥過程中卻因?yàn)榉爆嵎艞壥褂?，“認(rèn)可中醫(yī)卻又拒絕中藥”的現(xiàn)象普遍存在，所以臨方制劑的存在相當(dāng)必要。

中藥臨方制劑是根據(jù)患者的特殊需求，醫(yī)生“量體裁衣”開具中藥處方，制成丸劑、散劑、膏劑等個(gè)性化制劑，是中醫(yī)臨床用藥的特色與優(yōu)勢(shì)，特別適合需長期服中藥及對(duì)口感有特別要求的患者[1]。

1 臨方制劑的歷史沿革

臨方制劑的應(yīng)用有著悠久的歷史，從夏商時(shí)期就有湯劑、酒劑。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有湯、丸、散、酒等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出： “藥性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸漬者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性，不得違越”。晉代《劉涓子鬼遺方》詳細(xì)描述了治療癰疽腫松脂貼方的臨方制劑過程[2]。中醫(yī)經(jīng)典大家張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，兩書記載除湯、丸、散、膏、酒等十余種劑型?！吨夂髠浼狈健芬灿涊d了干浸膏、蠟丸、濃縮丸、錠劑等劑型?！肚Ы鸱健废到y(tǒng)地總結(jié)了唐代以前的醫(yī)學(xué)成就。宋代的《太平惠民和劑局方》是中國第一部中藥制劑規(guī)范。明代李時(shí)珍編著的《本草綱目》收載藥物1892種，劑型近40種。從《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒論》等到現(xiàn)行的《方劑學(xué)》、《中藥制劑學(xué)》，無不體現(xiàn)著中藥臨方制劑的特色。

中醫(yī)歷來就是與中藥同行的，近現(xiàn)代中藥制劑“前店后廠”更是醫(yī)生為滿足患者治療需要進(jìn)行加工制備的生產(chǎn)經(jīng)營模式，滿足當(dāng)時(shí)診療的需要。但其生產(chǎn)規(guī)模有限，受當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用限制。隨著科技的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代中藥制劑生產(chǎn)、質(zhì)量控制水平的不斷提高，“源頭控制”“過程控制”等理念深入人心，現(xiàn)代臨方加工逐漸發(fā)展形成具有質(zhì)量控制體系的生產(chǎn)模式。中藥臨方制劑的發(fā)展歷史詳見圖1。

圖1 中藥臨方制劑的發(fā)展史

2 臨方制劑相關(guān)政策、法規(guī)支持

2010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見》指出：受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝加工而成的制品不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理范圍。該法規(guī)表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨方制劑是合法的。在《國家中醫(yī)臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)要求（2013版）》中指出：應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝進(jìn)行加工等服務(wù)（制作丸、散、膏、丹等），鼓勵(lì)開展臨方制劑，按照醫(yī)師處方（一人一方）為患者制成丸、散、膏、丹。2017年出臺(tái)的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》明確指出：“根據(jù)臨床用藥需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的處方對(duì)中藥飲片進(jìn)行再加工。”“國家鼓勵(lì)和支持中藥新藥的研制和生產(chǎn)。國家保護(hù)傳統(tǒng)中藥加工技術(shù)和工藝，支持傳統(tǒng)劑型中成藥的生產(chǎn)，鼓勵(lì)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究開發(fā)傳統(tǒng)中成藥?！边@些法律法規(guī)充分體現(xiàn)了國家鼓勵(lì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，也預(yù)示著臨方制劑的發(fā)展迎來了新的機(jī)遇。

3 中藥臨方制劑的特點(diǎn)

臨方制劑是獨(dú)特制劑形式，與上市中成藥、醫(yī)院院內(nèi)制劑相比，其特點(diǎn)如下。

3.1 處方藥味、劑量不固定 根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷，辨證用藥，不同的病人其處方藥味不相同，同一患者不同的時(shí)間其處方藥味、劑量也可不相同。

3.2 丸劑的載藥量小 湯劑的日服劑量較大，一般在100-400g，而臨方口服制劑的日服劑量有限，以水丸為例，患者的日服用丸數(shù)為40-300丸，每丸重約為0.06g，在無添加輔料前提下，相當(dāng)于飲片2.4-18g。而蜜丸或水蜜丸添加了輔料蜂蜜，其折合成飲片的比例將更小，所以湯劑和臨方丸劑不會(huì)有同樣的臨床療效。這也是湯劑一般用于疾病的急性期而臨方丸劑一般用于平穩(wěn)期的原因。

3.3 沒有預(yù)實(shí)驗(yàn)，加工一次成型 中成藥、院內(nèi)制劑在研究過程中應(yīng)進(jìn)行處方工藝優(yōu)化，每個(gè)藥品研發(fā)經(jīng)過小試、中試到放大生產(chǎn)的研究過程，實(shí)驗(yàn)次數(shù)多、研究周期長。而臨方制劑的制作沒有預(yù)實(shí)驗(yàn)過程，需要一次完成處方飲片調(diào)劑、干燥、粉碎、混合，提取、濃縮、制劑成型、包裝等全部工藝過程，降低加工成本，縮短生產(chǎn)周期，提高患者的信任度。

3.4 生產(chǎn)周期短 由于治療的需要和病情變化的可能，臨方制劑的生產(chǎn)周期越短越好。一般而言3天以內(nèi)加工成品較為適宜。

3.5 保存期短 中成藥、醫(yī)院制劑的藥品根據(jù)穩(wěn)定性試驗(yàn)，一般有效期定為1-3年，但由于臨方制劑服用時(shí)間較短，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥方案，所以保存時(shí)間多為0.5-2月。

此外，中藥的日服劑量較大，在制劑的過程中需要考慮高載藥量的要求。鑒于以上特點(diǎn)，將藥味、劑量不一的臨方制劑處方，快速、高載藥量、無預(yù)實(shí)驗(yàn)、零失敗地加工成合適劑型的臨方制劑，對(duì)藥學(xué)工作者而言，是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

4 我院臨方制劑實(shí)踐

4.1 我院臨方制劑工作室的設(shè)置以及工作流程（見圖2） 李東垣《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》曰：“大抵湯者蕩也，去久病者用之；散者散也，去急病者用之；丸者緩也，不能速去其病，用藥徐緩而治之也”，表明不同的疾病治療需要選擇不同的藥物劑型。散劑、丸劑、顆粒劑、合劑、膏劑、乳劑、巴布劑等是比較適宜中藥臨方制劑的劑型[3-5]。其中，固體制劑和半固體制劑具有生產(chǎn)方便、劑量準(zhǔn)確、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前臨方制劑中常用的制劑形式。

圖2 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院臨方制劑工作流程

根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥處方飲片再加工管理辦法（討論稿）》與北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際情況，我院臨方制劑工作室——“上工坊”共設(shè)有四個(gè)功能間，分為飲片粉碎、處方加工兩個(gè)制作功能區(qū)域，以及收方發(fā)藥、容器清潔、更衣等輔助功能區(qū)域。

工作室可容納丸劑、錠劑、油劑、酒劑、膠囊、散劑、袋泡茶七個(gè)傳統(tǒng)中藥劑型的加工制作。

4.2 我院臨方制劑的劑型、用藥特點(diǎn) 下面以丸劑、散劑、膏劑的制作為例，探討我院臨方制劑實(shí)踐常用劑型。

4.2.1 丸劑 丸劑是指中藥細(xì)粉或中藥提取物加適宜的粘合劑或輔料制成的球形制劑?？煞譃樗琛⒚弁?、糊丸、蠟丸、濃縮丸和微丸等類型。

水泛丸在臨方制劑中應(yīng)用歷史悠久，是中藥特色制藥技術(shù)之一，手工泛丸包括起模、過篩、泛丸、蓋面、干燥等步驟，操作手法包括團(tuán)、揉、摔、翻、撞等五法[6-7]。

手工泛制水丸由于零添加輔料，載藥量高等優(yōu)勢(shì)，是我院臨方制丸普遍采用的技術(shù)。水泛丸的制作，對(duì)藥師的整體素質(zhì)要求較高，既要有充沛的體力，又要在泛制過程中掌握好動(dòng)作要領(lǐng)，還要有良好的制藥態(tài)度。

蜜丸是擠出搓圓法制丸。蜜丸的工藝流程包括粉碎、和藥、制丸條、制丸粒、搓圓、干燥、整丸、質(zhì)量檢查、包裝[7-8]。蜜丸在我院臨方制劑加工中亦有應(yīng)用，具有丸形、丸重易于控制，效率及產(chǎn)量較高等優(yōu)勢(shì)。

綜合丸劑的臨方制劑加工現(xiàn)狀，可發(fā)現(xiàn)當(dāng)前丸劑的臨方制劑加工市場(chǎng)空間巨大，所制作的藥劑需參照《中國藥典》《部頒藥品標(biāo)準(zhǔn)》，完成中藥制劑制作流程以及質(zhì)量指標(biāo)，具有達(dá)到相關(guān)要求的設(shè)備、設(shè)施，有相對(duì)應(yīng)完整的制作流程。

4.2.2 散劑 散劑是指藥物或與適宜的輔料經(jīng)粉碎、均勻混合制成的干燥粉末狀制劑。散劑制備的工藝流程為：中藥材粉碎、過篩、混合、分劑量、質(zhì)量檢查、包裝[9-10]。其中，粉碎是散劑制備的關(guān)鍵步驟。

散劑在我院臨方制劑應(yīng)用也很廣泛。臨方制劑中的散劑工藝簡(jiǎn)單，減少了中藥提取、濃縮、干燥等環(huán)節(jié)的資源消耗，加工過程可依據(jù)醫(yī)師處方的變化靈活變化，是適宜中醫(yī)臨床實(shí)踐的一種簡(jiǎn)單易行、療效確切的劑型。與其他固體劑型相比，散劑易于分散、溶出快、吸收快、起效快[11]。

4.3 膏劑 膏劑以其劑型為名。內(nèi)服膏方是中醫(yī)師根據(jù)患者的不同體質(zhì)、不同臨床表現(xiàn)，經(jīng)辨證論治開具的處方，經(jīng)煎煮提取、濃縮后，加入糖、蜜、阿膠等輔料制成的稠厚的半流體或漿狀劑型[12]。制作過程包括浸泡、煎煮、濃縮、收膏、存放等[13-14]。膏方多用于內(nèi)服滋補(bǔ)，慢性病、咳嗽、便秘、氣虛血弱的患者可選用此劑型。煎膏劑中大量的蜂蜜可以矯味，起到防腐的作用，還有潤肺的治療作用。老年咳嗽、便秘患者冬天使用尤其適宜。是我院開展臨方制劑工作時(shí)，患者依從性最高，使用最為廣泛的劑型之一。

外用膏劑則是直接外用于皮膚、黏膜或腔道的制劑，由軟膏劑、凝膠劑、貼膏劑等膏劑類組成，主要應(yīng)用在跌打損傷、風(fēng)濕痹痛等疾病[15]。

5 開展臨方制劑工作的思考

5.1 出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，制定統(tǒng)一的中藥臨方制劑操作規(guī)程 目前，開展臨方制劑方式用藥，國家層面已出臺(tái)相關(guān)法律、法規(guī)。但是在臨方制劑具體操作上尚無法律依據(jù)。支持衛(wèi)健委聯(lián)合藥品監(jiān)督管理部門等有關(guān)部門出臺(tái)中藥臨方制劑操作規(guī)程，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各種劑型的加工收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包裝標(biāo)簽要求等具體標(biāo)準(zhǔn)。支持各地醫(yī)保對(duì)臨方制劑的支付費(fèi)用給予一定數(shù)額的報(bào)銷，鼓勵(lì)和促進(jìn)臨方制劑的臨床使用，充分發(fā)揮中醫(yī)用藥特色，保證中藥臨方制劑的應(yīng)用開展。

5.2 創(chuàng)造多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合臨方制劑的條件 隨著藥品生產(chǎn)與流通的高速發(fā)展，國家對(duì)醫(yī)藥制劑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提出了更高的要求，因此，制劑整體發(fā)展呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。需加強(qiáng)政府主導(dǎo)作用，有效地改善制劑發(fā)展，通過對(duì)相鄰區(qū)域各級(jí)醫(yī)院聯(lián)合構(gòu)建滿足國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的清潔、安全臨方制劑室，量具、衡器符合計(jì)量要求，并定期鑒定。保證中藥臨方制劑的質(zhì)量和安全，在繼承和發(fā)展中醫(yī)藥文化基礎(chǔ)上能夠更好的保證中藥臨床的拓展。

5.3 加強(qiáng)對(duì)中藥臨方制劑中藥飲片原料的監(jiān)管 臨方制劑質(zhì)量控制重點(diǎn)是配制所用原料飲片的質(zhì)量。用于配制臨方制劑的中藥飲片需符合國家的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。毒性藥品、貴細(xì)藥品要有監(jiān)管人員監(jiān)督投料并保留樣品，輔料及包裝材料也要符合相應(yīng)藥用標(biāo)準(zhǔn)，以保證臨方制劑的安全性和有效性。

建立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，對(duì)患者進(jìn)行療效及安全性方面的問詢和監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的患者，填寫不良反應(yīng)報(bào)表。

5.4 提高臨方制劑人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，傳承傳統(tǒng)中藥制劑技術(shù)近年來國家高度重視傳承和發(fā)揚(yáng)中國傳統(tǒng)文化和保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，臨方制劑作為一種非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，臨方制劑人員應(yīng)重視傳統(tǒng)中藥特色技術(shù)的傳承，通過對(duì)資深藥工的經(jīng)驗(yàn)手稿、影像錄音等資料的收集和整理，逐步形成完善的“臨方制劑技術(shù)操作指南”，為中藥傳統(tǒng)特色技術(shù)應(yīng)用于臨床提供參考。

臨方制劑人員的制作水平直接影響中藥臨方制劑的質(zhì)量。在努力學(xué)習(xí)、傳承傳統(tǒng)中藥特色技術(shù)的同時(shí)，還要具備中藥飲片真?zhèn)舞b別能力及制備臨方制劑的技術(shù)。如水丸的泛制、蜜丸的制作、散劑的粉碎等技術(shù)要熟練掌握，使更多的患者獲益，使中醫(yī)藥文化精髓的傳承延綿不絕。

5.5 臨方制劑工藝的創(chuàng)新 智能引領(lǐng)科技，創(chuàng)新改變未來?，F(xiàn)在臨方制劑的制備仍以手工或半機(jī)械化生產(chǎn)為主，生產(chǎn)效率極低。隨著數(shù)字化、信息化、智能化技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，上海中醫(yī)藥大學(xué)洪燕龍研究員建立臨方制劑的智能化制造技術(shù)體系[16]。首先，構(gòu)建能夠完整刻畫各種中藥原料的物理特性系統(tǒng)。然后建立中藥物料指紋圖譜庫和與成型質(zhì)量相關(guān)的知識(shí)圖譜。最后從合理性、安全性、有效性等各個(gè)方面入手，實(shí)現(xiàn)臨方丸劑的制劑處方工藝的智能決策。實(shí)現(xiàn)任何處方均能高載藥量、高效、一次成型加工，實(shí)現(xiàn)“一人一方一劑”的極致個(gè)性化中醫(yī)藥服務(wù)體驗(yàn)[17]。

與傳統(tǒng)手工生產(chǎn)和半機(jī)械化生產(chǎn)相比，智能臨方制劑生產(chǎn)模式具有智能決策、高效生產(chǎn)、高載藥量、培訓(xùn)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到降低成本、質(zhì)量可控、提高效率的目的。

6 結(jié)語

中藥臨方制劑是針對(duì)單個(gè)患者，實(shí)行一人一方，開具個(gè)性化的中藥處方，滿足患者因人而異的治療需求。既符合臨床辨證論治的內(nèi)在需求，又滿足患者對(duì)服藥劑型的外在需求。深受病后調(diào)理、慢性病患者的歡迎。臨方制劑有助于提升“以患者為中心，藥品為手段，提供全方位、高質(zhì)量”的個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)，能夠提高醫(yī)師的治療水平，增加了藥師與醫(yī)護(hù)人員、患者的溝通與互動(dòng)。

臨方制劑作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式新的切入點(diǎn)，不斷挖掘具有中藥特色的臨方制劑，不僅獲得藥學(xué)服務(wù)模式上的新突破，還有助于新的成方制劑的研制。大力開展臨方制劑實(shí)踐，必將帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥的服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)中醫(yī)藥的傳承與蓬勃發(fā)展。