藥物治療問題

北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊中心編

確認(rèn)藥物治療問題是藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的臨床工作重點，其目的是幫助患者達(dá)到治療目標(biāo)，實現(xiàn)藥物治療的可能最好結(jié)局。在下面的部分中，本文將討論藥物治療問題的術(shù)語、構(gòu)成、分類以及其在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐和藥物治療管理服務(wù)中的核心意義。

1 藥物治療問題：術(shù)語解釋

確認(rèn)藥物治療問題是患者藥物治療評估的核心，呈現(xiàn)了患者監(jiān)護(hù)過程中做出的關(guān)鍵決策。盡管藥物治療問題的確認(rèn)從技術(shù)層面來看是評估過程中的一個步驟，但這是呈現(xiàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者獨特的價值部分。因此，應(yīng)單獨對藥物治療問題進(jìn)行闡述，以便在日常工作中確認(rèn)和解決藥物治療問題。當(dāng)然，更重要的是避免藥物治療問題的發(fā)生。

藥物治療問題是患者對藥物治療相關(guān)需求未得到滿足的一個結(jié)果，也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)需要解決的核心問題。

藥物治療問題是指患者在藥物治療過程中出現(xiàn)的，確定或可能與藥物有關(guān)的，與預(yù)期獲得的治療結(jié)果相悖的，需要專業(yè)判斷解決的不良事件[1-2]。如果不能得到及時解決，藥物治療問題會導(dǎo)致臨床的不良后果。與疾病治療類似，藥物治療問題需要專業(yè)人員的臨床判斷來解決。要求專業(yè)判斷的特性強(qiáng)調(diào)了解決藥物治療問題與醫(yī)師、牙醫(yī)和護(hù)士解決的其他臨床問題是同樣重要的。

每位醫(yī)療執(zhí)業(yè)者有責(zé)任用一定水平的專業(yè)技能確認(rèn)、解決和預(yù)防患者的藥物治療問題。如專業(yè)協(xié)會規(guī)定牙醫(yī)作為基層醫(yī)療執(zhí)業(yè)者，其負(fù)責(zé)確認(rèn)和解決牙科問題。但絕對不是所有牙科問題都需要專業(yè)的執(zhí)業(yè)牙醫(yī)來解決，當(dāng)個體患者自己無法確認(rèn)（診斷）和處理的牙科問題時，才需要去尋求牙醫(yī)的專業(yè)幫助。

這里必須強(qiáng)調(diào)藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的最重要任務(wù)是“防止”藥物治療問題的發(fā)生。這也是執(zhí)業(yè)者向其患者提供的最有價值的服務(wù)。

執(zhí)業(yè)者使用“問題”這個術(shù)語來表示用于檢查、治療或預(yù)防的藥物治療所引起的或相關(guān)的一個事件。藥物治療問題是臨床問題的一種，必須以解決其他臨床問題類似的方式來確認(rèn)和解決?；颊呖赡艽嬖谒幬镏委焼栴}，但藥品本身不存在藥物治療問題。

2 藥物治療問題的構(gòu)成

為了更好地確認(rèn)、解決和預(yù)防藥物治療問題，執(zhí)業(yè)者必須理解患者存在藥物治療問題的臨床表現(xiàn)?；颊叩乃幬镏委焼栴}通常有三個主要組成部分：

①患者遭受的不良（不想要）事件或其事件的風(fēng)險。不良事件可能以患者主訴、體征、癥狀、診斷、疾病、不適、損傷、殘疾、異?；灲Y(jié)果或綜合癥狀的形式出現(xiàn)?？赡軙巧怼⑿睦?、社會文化或經(jīng)濟(jì)方面等問題導(dǎo)致的后果[1-2]。

②與問題相關(guān)的藥物治療［藥品和（或）劑量方案］。

③患者遭受的不良事件與藥物治療之間存在（或可能存在）的關(guān)系。

a.可能是藥物治療的結(jié)果，提示直接相關(guān)或因果關(guān)系。

b.需要增加或調(diào)整藥物治療方案來解決或避免不良事件的出現(xiàn)。

對于藥物治療是否存在問題，實際上并沒有“正確答案”。僅僅是執(zhí)業(yè)者根據(jù)理論依據(jù)和臨床判斷做出的決策。這也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)對患者監(jiān)護(hù)的作用具有獨特價值的原因。其他執(zhí)業(yè)者均不能像藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者一樣，常規(guī)并全面地確認(rèn)和解決藥物治療問題。

舉例 “M先生的肘部疼痛控制不佳，因為其在過去3天內(nèi)使用的酮洛芬劑量過低而不能發(fā)揮緩解作用?！?/p>

“我的患者因為早上服用2mg利培酮，劑量過大，出現(xiàn)了直立性低血壓伴輕至中度頭痛?！?/p>

“我的患者服用卡托普利治療后失去了味覺?！?/p>

“W女士需要補充鈣劑來預(yù)防骨質(zhì)疏松?！?/p>

具備一套針對藥物治療問題的標(biāo)準(zhǔn)定義和明確的分類法有助于定義一組明確的、可以管理執(zhí)業(yè)者的專業(yè)責(zé)任。

所有患者涉及的藥物治療問題可分為七種類別。包括所有不良反應(yīng)，中毒反應(yīng)，治療失敗，需要增加、協(xié)同或預(yù)防性藥物以及依從性問題和不順應(yīng)問題。七種藥物治療問題的類別見表1。

表1 藥物治療問題分類的描述

由于進(jìn)入臨床使用的藥品越來越多，正在認(rèn)定和診斷出的疾病數(shù)量日益增長，住院治療的患者也不斷增加，執(zhí)業(yè)者經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有無數(shù)的藥物治療問題存在。2008年，美國社區(qū)藥房共調(diào)配了40億張?zhí)幏?，而每年有超過44000名住院患者死于醫(yī)療失誤，因此，大量藥物治療問題的存在或許是合乎邏輯的[3]。盡管有數(shù)千種的可選藥物，每年調(diào)配數(shù)十億張的處方，存在為數(shù)眾多用藥治療的急性和慢性疾病，但藥物治療問題也僅有七種類別。

已有文獻(xiàn)提出了藥物治療問題的幾種分類方法并對之進(jìn)行了描述。除少數(shù)例外，這些對適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性的評估都是最初由Strand和她的同事提出的[2]。有些研究人員認(rèn)為應(yīng)在藥物治療問題中加入一個雜項類別，以包含處方處理（系統(tǒng)）差錯問題。但是，如果在個體患者身上發(fā)現(xiàn)的不是臨床治療問題，通常不需要專業(yè)人員進(jìn)行判斷，否則容易造成混淆，因此需要明確執(zhí)業(yè)者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中承擔(dān)以患者為中心的核心責(zé)任[4-11]。

這七種類別不應(yīng)與分類用藥差錯的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)相混淆。后者局限于保證處方中開具正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥方式、正確的給藥頻次和正確療程。以處方為重心的方法主要將問題集中于開立處方和藥品的分發(fā)過程，而不是以患者的臨床病情為問題的核心。如果患者不使用藥品，藥品本身當(dāng)然不會引起副作用。除非患者在適當(dāng)時機(jī)使用合適劑量的藥品，否則藥品本身并不能預(yù)防疾病。如果患者沒有使用足夠劑量的正確藥品，藥品也不能治愈疾病。假如患者確實沒有服用藥物，則不能認(rèn)為此種藥物治療方案是失敗的。因此，藥物治療問題總是把患者、疾病和藥物治療相互聯(lián)系起來。

藥物治療問題的分類是由明尼蘇達(dá)大學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)彼得斯研究所的研究小組于1990年首次定義、描述和發(fā)展起來的[2]。他們審查和討論了藥物治療問題的七種類別。此七種類別適合于在各種環(huán)境、文化和語言背景下的執(zhí)業(yè)應(yīng)用[12-15]。

前兩種藥物治療問題是與適應(yīng)證相關(guān)的。第三、四種藥物治療問題是與有效性相關(guān)的。第五、六種藥物治療問題與安全性相關(guān)。最后一種考慮患者的依從性。按照適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性的順序評估藥物治療問題是有意義的，因為其描述了藥物治療評估工作的合理決策流程（見表2）。

表2 藥物治療問題（未滿足的藥物相關(guān)需求）

前六種問題是指患者在藥物治療中經(jīng)歷的臨床問題。前六種問題與最后一個問題有一個獨特且重要的差異性。最后一個問題是患者的依從性或順應(yīng)性，取決于患者按醫(yī)囑用藥的意愿或能力做出的行為。

這些藥物治療問題的種類與藥理學(xué)分類、專業(yè)實踐領(lǐng)域、醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)業(yè)者的教育或培訓(xùn)水平無關(guān)。藥物治療問題的種類同樣與基于年齡、疾病狀況和醫(yī)療保險計劃的特有患者人群無關(guān)。住院患者的藥物治療問題種類與綜合醫(yī)療門診的患者相同。住院患者可能存在更加嚴(yán)重的、難于解決的藥物治療問題，且要求得到緊急處理，但在住院患者中確認(rèn)的所有藥物治療問題也歸入相同的七種類別問題。上述問題類別適用于所有患者、執(zhí)業(yè)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

所有實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的執(zhí)業(yè)者必須有能力確認(rèn)、解決或預(yù)防既定患者的七大類藥物治療問題。當(dāng)執(zhí)業(yè)者發(fā)現(xiàn)藥物治療問題時，如有必要，他/她有義務(wù)與其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者一起解決相應(yīng)問題。

把藥物治療問題分成七大類別的過程可能就是一個授權(quán)解決眾多原因的過程。首先，對藥物治療問題進(jìn)行分類有助于建立一個解決問題的系統(tǒng)流程。在此過程中，執(zhí)業(yè)者將對患者的整體正向健康結(jié)果起到明顯的作用。系統(tǒng)解決問題的流程不僅僅有助于執(zhí)業(yè)者幫助個體患者獲得有效的治療結(jié)局，也有助于藥物流行病學(xué)專家建立全國性乃至世界范圍的藥物治療問題相關(guān)數(shù)據(jù)庫。其次，這些類別有助于明確和劃分實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者（藥師）的專業(yè)職責(zé)和職業(yè)責(zé)任。這點對于一個以團(tuán)隊導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系來說，是非常有幫助的。幾乎很少人說服執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)療行政管理人員或支付者應(yīng)該了解預(yù)防藥物治療問題的必要性及需要專家來解決此類問題[13]。在現(xiàn)在的醫(yī)療制度中，藥物治療問題被認(rèn)為是患者需要解決的重要問題。而在以患者為中心的家庭化醫(yī)療服務(wù)的國家指南中，確認(rèn)和解決藥物治療問題被認(rèn)為是全面藥物治療管理服務(wù)的主要職能。再次，分類過程也闡明了藥物不良反應(yīng)僅僅是藥物治療問題的一個類別，也把患者的依從性和順應(yīng)性問題歸為一種臨床應(yīng)該考慮糾正的工作。由此可見，執(zhí)業(yè)者必須主動去確認(rèn)、解決各種類型的藥物治療問題并預(yù)防其出現(xiàn)，以確?；颊哂盟幍陌踩行А?/p>

這種分類的第四個功能是將藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的臨床工作術(shù)語與其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者的專業(yè)術(shù)語統(tǒng)一起來。將執(zhí)業(yè)者的崗位職能定位于確認(rèn)、解決患者的藥物治療問題并預(yù)防其出現(xiàn)，在患者監(jiān)護(hù)中，執(zhí)業(yè)者的職責(zé)與其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者是一致的。因此，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，執(zhí)業(yè)者的精力、知識、技能、決策和行動的焦點是患者而不是藥品。

對藥物治療問題的全面邏輯分類會促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也有助于應(yīng)用更多的基于人群的研究證據(jù)來解決個體患者的藥物治療問題。新藥的研發(fā)和藥理學(xué)新觀點的產(chǎn)生也基于與藥物治療問題（臨床適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性）相同的基礎(chǔ)藥理學(xué)原則。新藥上市時，必須進(jìn)行無數(shù)的嚴(yán)格臨床研究才能證明藥物用于治療特定適應(yīng)證的有效性和安全性。因此，藥物研發(fā)過程中獲得患者群體的豐富信息和循證數(shù)據(jù)可直接應(yīng)用于個體患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

藥物治療問題可能且會出現(xiàn)于患者使用藥物過程中的任一臨床階段。因此，執(zhí)業(yè)者必須預(yù)估藥物治療問題以避免其出現(xiàn)。

確認(rèn)藥物治療問題的順序是很重要的。為確保評估的完整性和臨床決策的合理性，決策的順序是至關(guān)重要的。請記?。涸谒帉W(xué)監(jiān)護(hù)實踐中，首先應(yīng)考慮藥物的適應(yīng)證，其次是有效性，然后才考慮安全性。藥物治療問題的這些類別描述了患者經(jīng)藥物治療后產(chǎn)生的療效（臨床結(jié)果或結(jié)局）。最后才是患者的依從性問題（指患者按醫(yī)囑用藥的意愿或能力）。

3 如何陳述藥物治療問題

當(dāng)確認(rèn)和描述患者存在藥物治療問題時，需要在患者病歷中加進(jìn)獨有的最新信息。執(zhí)業(yè)者如何描述藥物治療問題具有最重要的意義。因此，描述患者存在的藥物治療問題需要做到簡潔和準(zhǔn)確、信息有意義，這才是最重要的。

陳述患者存在的藥物治療問題包含三個方面的內(nèi)容：

①患者疾病或臨床狀態(tài)的描述。

②涉及的藥物治療（導(dǎo)致或解決問題）。

③藥物治療和患者疾病之間的實際關(guān)聯(lián)性。

對于個體患者來說，執(zhí)業(yè)者的責(zé)任就是確認(rèn)他們是否存在藥物治療問題。這不僅要確定需要采用的解決方案，而且還要向患者說明監(jiān)護(hù)計劃中的具體內(nèi)容，包括需要評估的臨床指標(biāo)和化驗結(jié)果以及隨訪就診的日程安排。

如何陳述、敘述和記錄藥物治療問題對患者的監(jiān)護(hù)會有很大的影響。簡單地陳述在患者藥物治療中出現(xiàn)的“毒性”，其價值不大。了解藥物毒性的類型（即腎毒性、白細(xì)胞減少、血小板減少、偽膜性腸炎、腹瀉和出血）以及發(fā)生不良事件相關(guān)的特定藥物是有必要的。同樣，應(yīng)當(dāng)識別患者是否遭受劑量相關(guān)或劑量無關(guān)的不良反應(yīng)來作為判斷患者是否存在藥物治療問題的敘述內(nèi)容。

經(jīng)驗豐富的執(zhí)業(yè)者會考慮到使用一種有利于正式表達(dá)藥物治療問題的格式，這種格式讓執(zhí)業(yè)者進(jìn)行干預(yù)時，可以陳述患者病情表現(xiàn)的正確特征。像“她正在服用的降膽固醇藥物未能起效”這樣的藥物治療問題的描述價值并不大?；颊叽嬖诘乃幬镏委焼栴}的所有詳細(xì)描述更有價值?！八谶^去3個月一直在服用阿托伐他汀（Lipitor）進(jìn)行降脂治療，但每日80mg較高的劑量僅降低她總膽固醇的5%?！?/p>

敘述一種藥物治療問題所使用的術(shù)語也會極大影響患者或其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者認(rèn)識和解決問題的思路。

表示因果問題的術(shù)語必須與表示較弱關(guān)聯(lián)性的術(shù)語區(qū)別開來?？紤]不同的干預(yù)措施，可以開始解決以下藥物治療問題的示例：

①患者，29歲，因給予苯妥英的血藥濃度低于有效治療濃度，出現(xiàn)持續(xù)的癲癇發(fā)作。

這種藥物治療問題需要患者增加苯妥英的劑量。

②這位29歲的患者沒有順從苯妥英的治療方案，因為她總忘記服藥，使得她持續(xù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

可以通過為患者提供每日服藥提醒器或用藥日記追蹤用藥情況來解決患者這種遺忘服藥的藥物治療問題。

③患者，男性，61歲，商務(wù)主管，因服用阿司匹林治療導(dǎo)致胃腸道出血。

首先要確定患者服用阿司匹林的臨床指征，并挑選另一較少發(fā)生胃腸道出血的藥物替換阿司匹林來解決這種藥物治療問題。

④患者，61歲，男性，目前正在服用低劑量阿司匹林預(yù)防繼發(fā)心肌梗死的發(fā)生，其既往有幾次胃潰瘍出血的病史。

選用阿司匹林腸溶片，并通過經(jīng)常評估其胃腸道癥狀來預(yù)防這種藥物治療問題的出現(xiàn)。

⑤患者，43歲，女性，正在接受慶大霉素治療肺炎，但其腎功能很差。

這種藥物治療問題可以先通過調(diào)整給藥劑量以及給藥間隔來獲得期望的慶大霉素峰谷濃度以預(yù)防毒性的出現(xiàn)，或通過確定患者慶大霉素的個體化藥代動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整給藥劑量。

⑥患者，43歲，女性，患有肺炎，在慶大霉素治療后發(fā)生了急性腎功能衰竭。

這種藥物治療問題可以通過停用慶大霉素，更換使用另一種對腎臟無害的抗生素來解決。

這些示例闡釋了清晰陳述藥物治療問題的重要性。

（原文摘編自《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐方法》（第三版）第5章《藥物治療問題》）