營養(yǎng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對終末期腎病維持性血液透析患者睡眠和生活質(zhì)量的影響*

葛炎玲， 張亞輝， 曹晨曦

(1.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部， 江蘇 南通 226300；2.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心；3.中央民族大學(xué)理學(xué)院2016級本科生)

終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟疾病的終末階段，在我國，該病發(fā)病率以每年11 %的速度增長[1]。維持性血液透析(MHD)是目前治療終末期腎病的主要方法。然而，長期血液透析會引起諸多并發(fā)癥，睡眠障礙是其中常見并發(fā)癥之一。在維持性血液透析患者中，睡眠障礙更容易引起焦慮、抑郁等不良情緒，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，極大的影響患者生活質(zhì)量和長期生存率。在維持性血液透析患者生活質(zhì)量評價指標(biāo)中，睡眠質(zhì)量被作為一個獨(dú)立預(yù)測因素[2]，也越來越受關(guān)注。為改善終末期腎病維持性血液透析患者睡眠和生活質(zhì)量，本研究收集了89例患者，通過比較干預(yù)前后患者睡眠和生活質(zhì)量水平變化，探討營養(yǎng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年3月至2019年4月在南通市通州區(qū)人民醫(yī)院血透室行維持性血液透析的終末期腎病患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③神志清楚，無認(rèn)知障礙；④透析超過4個月；⑤簽署知情同意書，自愿參與。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身感染或血液系統(tǒng)疾病或急性心、腦血管疾病患者；②伴有明顯精神疾?。虎蹛盒阅[瘤患者；④傳染性疾病患者。最終將89例患者納入研究，隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組44例，其中男性31例，女性13例，平均年齡(50.34±15.24)歲，平均透析時間(12.19±5.14)月。觀察組45例，其中男性27例，女性18例，平均年齡(51.06±13.79)歲，平均透析時間(12.69±5.54)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者每次透析4 h，每周透析3次。

1.2方法 (1)對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。主要包括：①環(huán)境干預(yù)。血透室定時通氣，控制濕度，配備空調(diào)及電視，為患者創(chuàng)造良好治療環(huán)境。②健康宣教。通過面對面溝通、宣傳手冊、視頻等方式進(jìn)行血液透析相關(guān)知識宣教，重點告知血透期間可能出現(xiàn)的癥狀及透析后注意事項，指導(dǎo)患者自我監(jiān)控、保護(hù)內(nèi)瘺，提高自我管理能力。③心理及社會支持。建立良好護(hù)患關(guān)系，主動溝通，關(guān)心、尊重患者，針對患者心理問題逐一輔導(dǎo)及疏通。鼓勵家屬關(guān)心患者，增進(jìn)感情交流。④睡眠干預(yù)。定期宣教睡眠生理知識，糾正錯誤觀念。制定科學(xué)規(guī)律的作息時間表，幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣和行為。⑤對癥處理。血透期間監(jiān)測患者生命體征。根據(jù)患者不同癥狀特點進(jìn)行針對性護(hù)理，對尿毒癥性瘙癢患者，調(diào)節(jié)空氣溫度濕度，使用外用藥保持皮膚濕潤，減輕瘙癢癥狀；對不寧腿綜合癥患者，加強(qiáng)飲食心理指導(dǎo)，配合左旋多巴治療。(2)觀察組在對照組護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)。具體方法如下：①營養(yǎng)評估。綜合患者基礎(chǔ)體質(zhì)、營養(yǎng)指標(biāo)、勞動強(qiáng)度及當(dāng)前飲食狀況進(jìn)行營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)干預(yù)計劃。②營養(yǎng)指導(dǎo)。向患者、家屬強(qiáng)調(diào)合理營養(yǎng)的重要性，其中能量、蛋白質(zhì)、營養(yǎng)素需要量參考《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》(2005 版)、《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》《中國食物成份表》，指導(dǎo)患者、家屬掌握能量、蛋白質(zhì)、脂肪等及體質(zhì)量指數(shù)的簡單計算，并教會他們進(jìn)行食物交換。將營養(yǎng)素需要量及常見食物營養(yǎng)素含量以表格形式列出，方便患者查詢。通過微信，每日推送飲食知識、烹調(diào)小竅門，定期開展健康飲食講座。③制定個體化食譜。食譜以糖類、脂肪等高能量食物為主要來源，總熱量攝入35～40 kcal/(kg·d)，糖類攝入4～6 g/(kg·d)，脂肪攝入1.3～1.7 g/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入1～1.4 g(kg·d)，水?dāng)z入一般為前一日尿液+500 mL/d(無尿患者為100 mL/d)，鉀攝入小于2 g/d，鈉攝入1～2 g/d，鈣攝入1 000～1 200 mg/d，磷攝入600～1 000 mg/d。脂肪選擇植物脂肪，蛋白質(zhì)選擇瘦肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，進(jìn)食谷類、新鮮蔬果補(bǔ)充維生素及微量元素。根據(jù)患者飲食偏好，適當(dāng)進(jìn)行食物更換。④加強(qiáng)監(jiān)督。每周血液透析前進(jìn)行飲食狀況調(diào)查，評價營養(yǎng)攝入情況。通過電話、微信等工具，督促患者按照擬定食譜進(jìn)餐，鼓勵家屬協(xié)助干預(yù)，加強(qiáng)監(jiān)督。每月進(jìn)行營養(yǎng)評估，適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.3評價方法 分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)評價患者睡眠和生活質(zhì)量。PSQI量表包含7項評價因子，每項0～3分，累計各部分分值得出PSQI總分，最高21分；<5分為睡眠質(zhì)量良好，5～9分為睡眠質(zhì)量較差，≥10分為睡眠質(zhì)量極差[3]。GQOL-74問卷包括4個維度，每個維度評分為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高[4]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較 干預(yù)前，兩組患者PSQI評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2、4周后，觀察組PSQI總分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較分)

2.2兩組患者干預(yù)前后GQOL-74評分比較 兩組患者在干預(yù)前生活質(zhì)量各項指標(biāo)間無明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后觀察組在軀體健康、心理功能和社會功能3個維度得分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后GQOL-74評分比較分)

3 討論

血液透析可代替正常腎臟部分排泄功能，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效延長終末期腎病患者生存時間。治療期間，受諸多因素影響，終末期腎病患者睡眠障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群。國外研究發(fā)現(xiàn)，該病患者睡眠障礙發(fā)生率超過50 %[5]，且接受透析治療的患者睡眠質(zhì)量低于非透析慢性腎臟病患者[6]。睡眠障礙是影響該病血液透析患者生活質(zhì)量的重要因素[7]。因此，改善患者睡眠質(zhì)量成為護(hù)理工作中非常重要的環(huán)節(jié)。

研究發(fā)現(xiàn)，精神因素是影響終末期腎病血液透析患者睡眠質(zhì)量的主要因素之一。長期透析治療會引起患者產(chǎn)生軀體性焦慮癥狀，針對性干預(yù)可使患者睡眠質(zhì)量得到有效改善[8]。護(hù)理干預(yù)從環(huán)境、心理、認(rèn)知、疾病等多維度進(jìn)行針對性干預(yù)。通過營造良好的透析環(huán)境，讓患者在治療和護(hù)理過程中獲得滿意的就醫(yī)體驗；普及血液透析相關(guān)知識，矯正不良認(rèn)知，增強(qiáng)了患者的參與感；貫穿于治療前后的心理輔導(dǎo)，疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，提升了治療信心；透析過程中生命體征監(jiān)測及并發(fā)癥護(hù)理，減輕了軀體痛苦對情緒的干擾。由于護(hù)理干預(yù)減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)，也減少了精神因素對睡眠的影響。此外，疾病因素也是影響終末期腎病血液透析患者睡眠質(zhì)量的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，高磷、低鈣、低血紅蛋白、低白蛋白、低血清鐵蛋白水平均會影響患者睡眠質(zhì)量[9]。機(jī)體白蛋白水平低，抵抗力下降；貧血引起腦供氧不足，增加無氧代謝風(fēng)險；血鈣與血磷水平升高，出現(xiàn)皮膚瘙癢、異位鈣化等[10]，這些都可以引起患者睡眠質(zhì)量下降。通過營養(yǎng)干預(yù)，患者飲食趨于合理，營養(yǎng)狀況得到改善，減少了相關(guān)并發(fā)癥對睡眠的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2、4周，觀察組患者PSQI總分明顯低于對照組(P<0.05)，提示營養(yǎng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)更有助于患者睡眠質(zhì)量的提升。維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況也是影響其生活質(zhì)量的重要因素[11]。改善營養(yǎng)狀況，可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和活動能力，提高透析的充分性。同時，良好睡眠有助于維持機(jī)體生理活動，增強(qiáng)免疫功能。多維度護(hù)理干預(yù)可以改善患者負(fù)性情緒和社會活動參與度。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組在軀體健康、心理功能和社會功能方面的得分均明顯高于對照組(P<0.05)，提示營養(yǎng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可以改善患者精神狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)生態(tài)平衡，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對維持性血液透析患者實施營養(yǎng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)有助于改善患者睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。