人工氣道精細(xì)化護(hù)理管理在機(jī)械通氣治療重癥患者中的應(yīng)用效果

黃雪月，鄭楚真，吳江英

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東東莞 523900)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者往往病情極重，疾病進(jìn)展快，且并發(fā)癥發(fā)生率高，多數(shù)患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣挽救其生命。但是在機(jī)械通氣過程中受到意識障礙、病情危急、自理能力喪失等因素的影響易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，加重疾病的發(fā)展，增加治療的難度，成為目前ICU患者死亡的主要原因[1-2]。對ICU患者，既要有更加有效的護(hù)理，又要減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，這已成為臨床上重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理廣泛關(guān)注的課題。精細(xì)化管理是近年來臨床上的新型護(hù)理管理模式。精是指精益求精，細(xì)是指細(xì)化、分工更加明確，業(yè)務(wù)流程更加優(yōu)化，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。本文旨在探討人工氣道精細(xì)化護(hù)理管理在機(jī)械通氣治療重癥患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2020年1月臨床上收治的78例機(jī)械通氣重癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后行人工氣道，機(jī)械通氣時間7 d以上，家屬簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在進(jìn)行機(jī)械通氣前痰培養(yǎng)(+)，機(jī)械通氣過程中死亡，家屬放棄治療的患者。隨機(jī)將研究對象分為干預(yù)組和對照組各39例，兩組患者基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2護(hù)理管理方法 對照組給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括定時幫助患者翻身，拍背，常規(guī)吸痰處理，口腔衛(wèi)生護(hù)理，并且對病房衛(wèi)生、手衛(wèi)生嚴(yán)格管理，遵醫(yī)囑抗感染、解痙治療。干預(yù)組給予精細(xì)化護(hù)理管理，主要實(shí)施內(nèi)容如下：(1)成立管理小組：人員組成為護(hù)士長、主管護(hù)師(2名)、責(zé)任護(hù)士(4名)，學(xué)歷均為本科及以上，護(hù)齡在10年以上，前期由ICU?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)過考核合格后進(jìn)入項(xiàng)目研究。(2)制定管理方案：參照機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)理指南及操作時間制定管理方案，內(nèi)容要與臨床實(shí)際結(jié)合，對于可能影響機(jī)械通氣的重點(diǎn)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。(3)精細(xì)化管理內(nèi)容：①氣囊壓力監(jiān)測：設(shè)置為輕微漏氣并不斷補(bǔ)充氣體，氣壓維持在30 cm H2O，不采取常規(guī)放氣，間隔4 h采用氣囊監(jiān)測表測定氣囊壓力；②呼吸道吸引：根據(jù)需要吸痰，若患者出現(xiàn)頻繁咳痰、肺部痰鳴音、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、血氧飽和度下降等，則可以采取吸痰處理，若患者屬于咳嗽反射消失和減弱，深度昏迷則進(jìn)行深度吸痰處理，并借助排痰機(jī)或胸部叩拍法處理，咳嗽劇烈的患者給予淺部吸痰為宜；③加溫濕化護(hù)理：在治療期間給予加溫濕化，呼吸肌管路系統(tǒng)與濕化器連接，設(shè)定溫度為36 ℃，濕化溶液為滅菌注射用水，每周更換溶液；④防誤吸護(hù)理：Ⅱ級以上患者提示存在吞咽功能障礙，應(yīng)及早給予鼻飼飲食，間隔4 h進(jìn)行1次胃殘留量監(jiān)測，殘留量100 mL以上時則暫停鼻飼，持續(xù)24 h患者則可以給予鼻腸管；⑤消毒隔離：痰培養(yǎng)(+)的患者間隔48 h更換管路，霧化器清洗后需要用酒精消毒，放置在無菌盤中備用，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測和藥敏試驗(yàn)，及早確定患者呼吸道的細(xì)菌定植類型等；⑥體位護(hù)理：機(jī)械通氣的患者半臥位，床頭抬高35～45度，促進(jìn)食物及早進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物；⑦活動管理：在護(hù)理人員的協(xié)助下可以進(jìn)行主動或者被動的肢體活動，2次/d，15 min/次，肺部叩擊或振蕩活動，20 min/次，2次/d。

1.3觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥：比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)及誤吸發(fā)生率。(2)GPIS評分[4]：肺部感染評分量表是依據(jù)患者的體溫、血常規(guī)指標(biāo)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、影像學(xué)指標(biāo)、氣道吸取物培養(yǎng)等，評估VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，滿分12分，得分越高，提示患者VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。(3)臨床指標(biāo)：比較兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間及總計(jì)住院時間。

2 結(jié)果

2.1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及誤吸發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、誤吸發(fā)生率分別為2.56 %、0.00 %，顯著低于對照組的20.51 %、15.38 %(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及誤吸發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2干預(yù)前后GPIS評分比較 干預(yù)前兩組患者GPIS評分無顯著性差異(P>0.05);干預(yù)后兩組患者GPIS評分均明顯降低(P<0.05),且干預(yù)組患者GPIS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GPIS評分比較

2.3機(jī)械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較 干預(yù)組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較

3 討論

近年來隨著老齡化程度的不斷加劇，ICU患者數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢，而絕大多數(shù)ICU患者需要呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。因?yàn)榛颊叨鄶?shù)存在意識模糊、身體機(jī)能下降、合并慢性疾病等情況，極易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸機(jī)機(jī)械通氣使得患者呼吸道黏膜損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致有害的顆粒對呼吸道造成侵襲，誘發(fā)肺部感染，此時不僅會加重患者的病情，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，增加治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，ICU護(hù)理人員需要更加細(xì)致、謹(jǐn)慎，采取有效的護(hù)理手段降低其呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。

傳統(tǒng)ICU護(hù)理的重心是嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)囑，未能對影響患者康復(fù)的因素給予及時的處理，整個機(jī)械通氣過程的護(hù)理缺乏針對性，已經(jīng)不能滿足臨床上ICU的實(shí)際護(hù)理需要[8]。因此積極尋找更加合適和有效的護(hù)理模式降低ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎成為臨床上亟需解決的問題。氣道管理質(zhì)量對于機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥發(fā)生、通氣效果起著關(guān)鍵的作用。既往研究顯示，對于ICU患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以促進(jìn)氣道管理質(zhì)量的提高，降低機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率，提高機(jī)械通氣的臨床療效[9]。

近年來精細(xì)化護(hù)理管理在臨床上逐漸開展起來，其基礎(chǔ)是循證護(hù)理，系統(tǒng)化和嚴(yán)格培訓(xùn)護(hù)理人員，對于護(hù)理的細(xì)節(jié)采取精細(xì)化的管理，控制護(hù)理的質(zhì)量，對于護(hù)理工作有章可循、有據(jù)可依，整個護(hù)理工作可以更加規(guī)范、有序，可以確保人工氣道患者的護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥。本研究顯示，精細(xì)化護(hù)理管理的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸發(fā)生率顯著下降，機(jī)械通氣時間、ICU入住時間、住院時間顯著縮短，GPIS評分改善顯著，表明精細(xì)化護(hù)理管理應(yīng)用于機(jī)械通氣重癥患者可以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，提高舒適度，縮短治療時間，改善預(yù)后。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生原因復(fù)雜，與自身機(jī)體、操作工具及醫(yī)護(hù)人員的操作等因素密切相關(guān)。比如患者機(jī)體免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、氣道管理差、手衛(wèi)生不規(guī)范、消毒不到位等任何一個環(huán)節(jié)均會誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[10-11]。精細(xì)化護(hù)理管理的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)，并且與臨床實(shí)際相結(jié)合，主要包括氣囊壓力監(jiān)測、呼吸道吸引、加溫濕化護(hù)理、防誤吸護(hù)理、消毒隔離、體位護(hù)理、活動管理，加強(qiáng)機(jī)械通氣過程中的護(hù)理管理，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。ICU患者均是重癥患者，護(hù)理工作量極大，工作任務(wù)繁多，常規(guī)性的護(hù)理對于各項(xiàng)護(hù)理工作難以落實(shí)到位，精細(xì)化護(hù)理管理的首要任務(wù)就是成立護(hù)理管理小組，并且制定相應(yīng)的管理、督導(dǎo)等措施，加強(qiáng)護(hù)理人員、患者、呼吸機(jī)、探視人員的感染管理，有效減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理管理應(yīng)用于機(jī)械通氣重癥患者可以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，提高舒適度，縮短治療時間，改善預(yù)后，值得推廣。