早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU全麻手術(shù)老年患者認(rèn)知功能及譫妄發(fā)生的影響

范 真

(東莞市厚街醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523900)

術(shù)后譫妄是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為注意力分散、意識(shí)水平降低、思維混亂、急性發(fā)病及病情波動(dòng)變化顯著，多數(shù)患者在術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)病[1]。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，給家庭和社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率達(dá)到50 %，ICU患者甚至達(dá)到80 %，老年全麻患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率更高[3]。因此，選取積極的方法對(duì)ICU全麻手術(shù)老年患者進(jìn)行干預(yù)改善其認(rèn)知功能，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率具有積極意義。本文旨在探討早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU全麻手術(shù)老年患者認(rèn)知功能及譫妄發(fā)生的影響，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年1月至2020年10月104例ICU全麻手術(shù)老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院，年齡65歲以上，全身麻醉，意識(shí)清晰，家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重癥神經(jīng)肌肉疾病患者，心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，頸椎、髖部骨折患者，顱腦出血、顱內(nèi)壓升高患者，四肢不全患者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。兩組患者基本情況無(wú)差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組：給予ICU常規(guī)護(hù)理，給患者每日進(jìn)行被動(dòng)的四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)患者病情恢復(fù)程度逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)，30 min/d。觀察組：在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)。(1)首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是否符合早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者24 h后立即給予早期活動(dòng)干預(yù)，對(duì)于尚不符合早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的患者，每日進(jìn)行評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)后立即給予干預(yù)；(2)活動(dòng)持續(xù)、每日進(jìn)行，活動(dòng)程度要循序漸進(jìn)，出ICU后立即終止早期活動(dòng)；(3)分級(jí)活動(dòng)干預(yù)：①評(píng)估與計(jì)劃：對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估，根據(jù)其肌力情況選擇合適的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保證活動(dòng)的安全性；②一級(jí)活動(dòng)干預(yù)：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)重復(fù)10次，2 h翻身1次；③二級(jí)活動(dòng)干預(yù)：肌力情況有所好轉(zhuǎn)時(shí)給予被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每個(gè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)重復(fù)5次，再協(xié)助患者進(jìn)行自主重復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行不對(duì)抗阻力和重力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，若患者輕松順利完成，則幫助患者調(diào)整為直立坐位，維持20 min，2次/d，2 h翻身1次；④三級(jí)活動(dòng)干預(yù)：患者此時(shí)應(yīng)該可以舉起手臂，進(jìn)行簡(jiǎn)單的抗重力運(yùn)動(dòng)，幫助患者坐立于床邊；⑤四級(jí)活動(dòng)干預(yù)：此時(shí)患者可進(jìn)行抬腿，協(xié)助患者離床并椅在床旁，并逐漸訓(xùn)練患者完全離床站立、行走等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1CAM評(píng)分 篩查譫妄的標(biāo)準(zhǔn)化工具(CAM)評(píng)估譫妄情況。本研究采用的是長(zhǎng)版本CAM-S量表，內(nèi)容包括急性發(fā)作或癥狀波動(dòng)、注意受損、思維不連貫、意識(shí)水平變化、定向力受損、記憶損害、感知覺紊亂、精神運(yùn)動(dòng)性激越、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂，正常為0～1分，2分及以上判定為譫妄，其中輕度為2分，中度為3～4分，重度為5分及以上[4]。

1.3.2譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度 比較兩組患者進(jìn)入ICU36h、48h及出ICU譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1.3.3并發(fā)癥 比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓、非計(jì)劃拔管、鎮(zhèn)靜劑使用發(fā)生情況。

1.3.4認(rèn)知功能評(píng)分 洛文斯頓作業(yè)治療認(rèn)知功能評(píng)定表(LOTCA)評(píng)估患者的認(rèn)知功能，主要內(nèi)容包括注意力和專注力(4分)、思維操作(31分)、視力運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間(28分)、動(dòng)作運(yùn)動(dòng)(12分)、空間知覺(12分)、視知覺(12分)、定向(16分)，得分越高，提示患者認(rèn)知功能越好[5]。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者譫妄發(fā)生率比較 進(jìn)入ICU 36 h、48 h及出ICU觀察組患者譫妄發(fā)生率分別為3.85 %、7.69 %、9.62 %，較對(duì)照組患者的23.08 %、38.46 %、42.31 %均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者譫妄發(fā)生率比較[n(%),n=52]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者譫妄嚴(yán)重程度比較 進(jìn)入ICU36h、48h及出ICU時(shí)觀察組發(fā)生譫妄患者嚴(yán)重程度均較觀察組患者減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者譫妄嚴(yán)重程度比較[n(%),n=52]

2.3兩組患者首次譫妄發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 觀察組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組患者顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者首次譫妄發(fā)生時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者首次譫妄發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

2.4出ICU時(shí)兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較 出ICU時(shí)觀察組患者LOTCA量表中注意力和專注力、思維操作、視力運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間、動(dòng)作運(yùn)動(dòng)、空間知覺、視知覺、定向評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 出ICU時(shí)兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較分)

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69 %，較對(duì)照組患者23.08 %顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=52]

3 討論

PAD指南指出,術(shù)后在身體恢復(fù)允許的條件下及早進(jìn)行活動(dòng)可降低譫妄的發(fā)生率，并且縮短譫妄持續(xù)的時(shí)間[6-7]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)的患者進(jìn)入ICU 36 h、48 h及出ICU的譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于常規(guī)護(hù)理的患者，并且患者的認(rèn)知功能改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者(P<0.05)。早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)患者通氣功能的提高，改善機(jī)體的血液循環(huán)，增加血流罐組，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，恢復(fù)意識(shí)。早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干是通過(guò)指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)調(diào)整其身心和健康，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展相符。鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，隨著運(yùn)動(dòng)級(jí)別的上升，患者的肌力和耐力顯著增強(qiáng)，提高患者日常生活能力和認(rèn)知功能，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)疾病恢復(fù)，降低譫妄的發(fā)生率[8-9]。同時(shí)，早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)，隨著患者活動(dòng)量的增加，改善患者睡眠質(zhì)量。早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響顯著，促進(jìn)其腦損傷后的恢復(fù)，避免、減少、減輕患者認(rèn)知功能的損傷[10]。

既往研究顯示,ICU全麻手術(shù)的患者及早分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)是安全、有效、可行的，開始時(shí)間越早，對(duì)于患者的康復(fù)是有利的。ICU全麻手術(shù)可能導(dǎo)致心率、呼吸、血壓等并發(fā)癥發(fā)生，也會(huì)出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，并且ICU的噪音、光線等物理環(huán)境也會(huì)對(duì)患者造成不同程度的影響，主要是因?yàn)榛颊邔?duì)于疾病和早期分級(jí)活動(dòng)的認(rèn)識(shí)欠缺[11]。本研究顯示，與常規(guī)護(hù)理的患者比較，早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。本研究所進(jìn)行的早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)首先對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，為早期分級(jí)活動(dòng)干預(yù)的實(shí)施提供依據(jù)，改善患者焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，根據(jù)患者的肌力恢復(fù)程度與不同的活動(dòng)程度和活動(dòng)量，保證早期分級(jí)活動(dòng)干預(yù)的安全性。

綜上所述，對(duì)于ICU全麻手術(shù)老年患者給予早期分級(jí)活動(dòng)護(hù)理干預(yù)可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減輕譫妄的嚴(yán)重程度，縮短譫妄發(fā)生的持續(xù)時(shí)間。改善認(rèn)知功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，保證患者的安全，值得推廣。