凝固粉在腦卒中吞咽障礙病人中的應(yīng)用研究*

何愛萍，藍(lán)仕園，李粵湘

(廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東惠州 516000)

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，腦卒中發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢，已經(jīng)發(fā)展成為臨床上的常見病和多發(fā)病[1]。吞咽障礙是腦卒中最為常見的并發(fā)癥，吞咽功能障礙的患者進(jìn)食時(shí)間長，進(jìn)食和飲水過程中極易發(fā)生嗆咳、咳嗽，導(dǎo)致患者營養(yǎng)成分、水分?jǐn)z入缺乏，且容易引起誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎等，增加患者對進(jìn)食的恐懼，甚至出現(xiàn)拒絕飲食的現(xiàn)象，影響患者疾病的康復(fù)[2]。因此，對于腦卒中患者采取積極的措施改善其吞咽功能具有積極意義。本研究旨在探討分析凝固粉在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年2月至2020月2月收治的80例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦血管標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢查確診為腦卒中；(2)洼田飲水試驗(yàn)(洼田飲水試驗(yàn)[3]：在患者神志清楚的情況下，讓患者喝下10 mL溫開水，若患者無異常表現(xiàn)則繼續(xù)緩慢喝下30 mL溫開水，觀察患者是否有不適，若出現(xiàn)咳嗽、嗆咳則準(zhǔn)確記錄時(shí)間，其中能一次性順利把水咽下且無嗆咳為Ⅰ級，分2次及以上將水咽下，無嗆咳現(xiàn)象為Ⅱ級，能一次性咽下，但有嗆咳現(xiàn)象為Ⅲ級，分2次及以上咽下，有嗆咳現(xiàn)象為Ⅳ級，不能全部咽下，有頻繁的嗆咳現(xiàn)象為V級，評定Ⅱ-Ⅳ存在輕度或中度吞咽障礙患者；(3)家屬知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作；(2)代謝性或內(nèi)分泌疾?。?3)意識(shí)障礙患者。將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，兩組基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組 常規(guī)護(hù)理。營養(yǎng)科醫(yī)生給予膳食指導(dǎo)并制作成漿膳，保證營養(yǎng)成分與正常飲食接近，食物總熱量為7 500～8 500 kJ/d，分配比例分別為碳水化合物56.30 %、脂肪27.70 %、蛋白質(zhì)16.00 %，另加新鮮蔬菜450 g，進(jìn)水量控制在1 500 mL左右，攝入食物加入胡蘿卜汁染色，以便觀察咳痰的顏色，判斷是否存在誤吸。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上在進(jìn)食時(shí)使用凝固粉。具體操作方法如下：由雀巢公司提供立攝適快凝寶，根據(jù)患者的洼田飲水試驗(yàn)分級[4]將其與食物(漿膳、水、湯、果汁)調(diào)制成各種粘稠度。其中Ⅱ級對應(yīng)100 mL+1湯匙(專用)，調(diào)成花蜜狀；Ⅲ級對應(yīng)100 mL+2湯匙(專用)，調(diào)成蜜糖狀；Ⅳ級對應(yīng)100 mL+3湯匙(專用)，調(diào)成布丁狀。指導(dǎo)患者取直立、坐位，頭稍向前屈，或者向健側(cè)傾斜30度，促使舌骨肌肌力增強(qiáng)和食物向舌根運(yùn)送，擴(kuò)大健側(cè)咽部，食物更容易進(jìn)入食管，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，每口最多5 mL，在喂入食物使用湯匙背部輕輕按壓舌部，刺激患者吞咽，囑咐患者深呼吸，在聲帶封閉喉部后再進(jìn)行吞咽，給患者足夠的時(shí)間進(jìn)行吞咽動(dòng)作，若出現(xiàn)嗆咳應(yīng)該立即停止，進(jìn)食后要端坐30 min以上，避免食物反流。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：比較兩組患者平均進(jìn)食、飲水時(shí)間及24 h尿量。(2)并發(fā)癥：比較兩組患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率。(3)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者護(hù)理前后體重、血白蛋白及三頭肌皮褶厚度(TSF)。(4)護(hù)理滿意度：患者出院1個(gè)月后電話隨訪患者及家屬對于整個(gè)護(hù)理服務(wù)滿意度，采用《護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，90分以上為非常滿意，75～89分基本滿意，75分以下不滿意；滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者平均進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間及尿量比較 觀察組患者平均進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間較對照組患者顯著縮短(P<0.05)，兩組患者24 h尿量無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者平均進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間及24 h尿量比較

2.2誤吸及吸入性肺炎情況 觀察組誤吸發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組吸入性肺炎發(fā)生率對比無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.3營養(yǎng)指標(biāo)比較 護(hù)理前兩組體重、血白蛋白及TSF水平無顯著性差異(P>0.05); 護(hù)理后兩組患者體重、血白蛋白及TSF水平均明顯高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后最為常見的并發(fā)癥，極易誘發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)攝入缺乏、誤吸、心理恐懼等不良反應(yīng)，對患者的生存質(zhì)量和疾病的預(yù)后造成影響[5]。經(jīng)鼻胃管-腸內(nèi)營養(yǎng)支持或經(jīng)口喂食是臨床上腦卒中后吞咽障礙患者的主要進(jìn)食方法。對于經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者，誤吸、腹脹、腹瀉是常見的并發(fā)癥，并且經(jīng)鼻飼喂食的患者也會(huì)出現(xiàn)堵管、脫管等各種意外發(fā)生[6]。少部分患者對胃管無法耐受，飲水又容易引起嚴(yán)重嗆咳，因此需給予深靜脈置管(PICC)補(bǔ)液500～1 000 mL以補(bǔ)充水分[7]。吞咽功能障礙的患者進(jìn)食時(shí)間一般需要35 min以上，造成患者和家屬的疲倦，同時(shí)飲水嗆咳導(dǎo)致患者家屬不敢喂水、患者飲水的意愿消失，進(jìn)水量難以滿足機(jī)體的需求，患者表現(xiàn)為口干舌燥、體重和尿量下降，增加發(fā)生肺部感染、尿路感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，腦卒中合并吞咽功能障礙患者在疾病康復(fù)過程如何促進(jìn)平衡膳食，攝取足夠的水分，成為臨床上關(guān)注的課題。

凝固粉是增稠劑的一種，屬于糖類且不含蛋白質(zhì)和脂肪，不用加熱處理，對食物的有效期、營養(yǎng)、味道無影響，低糖、低鈉，在吞咽功能障礙包括糖尿病患者可安全使用。喂養(yǎng)流質(zhì)食物出現(xiàn)嗆咳的患者加入凝固粉，可以減少流質(zhì)食物的誤吸，緩解胃插管引起的不適，確保水分的攝入，并且可以提高患者的吞咽功能，降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率[9]。本研究顯示，在進(jìn)食時(shí)使用凝固粉的患者平均進(jìn)食及飲水時(shí)間顯著縮短，誤吸發(fā)生率顯著下降，且體重、血白蛋白及TSF水平顯著改善。凝固粉可改善吞咽功能，縮短進(jìn)食和飲水時(shí)間，減少誤吸的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況，在流質(zhì)食物中加入凝固粉，可根據(jù)患者的吞咽障礙程度，調(diào)節(jié)食物的形態(tài)，使食物質(zhì)地軟，但是不易分散，方便患者咀嚼、吞咽，并且對食物的味道和營養(yǎng)無影響，不易出現(xiàn)嗆咳和咳嗽的現(xiàn)象，患者的耐受性好，并且配制過程簡單，患者家屬在簡單的培訓(xùn)后即可掌握，有利于患者吞咽功能的改善，并且患者及家屬的滿意度顯著提高。本研究還顯示，進(jìn)食時(shí)使用凝固粉的患者及家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意率為92.50 %，較常規(guī)護(hù)理的患者顯著提高，可能與患者在進(jìn)食過程中嗆咳、咳嗽減少有關(guān)，患者的進(jìn)食、飲水吞咽能力改善，生活質(zhì)量提高，因而護(hù)理滿意度也提高。

綜上所述，腦卒中合并吞咽障礙患者給予凝固粉可改善吞咽功能，縮短進(jìn)食和飲水時(shí)間，減少誤吸的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況，提高滿意率。