不同濃度羅哌卡因髂筋膜阻滯老年患者下肢手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛研究

王春宜，黃喜才

(汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院，廣東汕頭 515800)

下肢手術(shù)是臨床上骨科常見的手術(shù)類型，對(duì)于改善患者的下肢功能，恢復(fù)機(jī)體能力具有積極意義[1]。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，使得麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，并且老年患者對(duì)于疼痛的難受力較差，不利于術(shù)后的恢復(fù)[2]。髂筋膜阻滯操作簡(jiǎn)單，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)可同時(shí)阻滯，對(duì)于下肢手術(shù)的患者可在術(shù)中和術(shù)后起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但是髂筋膜阻滯需要大量的局部麻醉藥物，而老年患者對(duì)于麻醉藥物的耐受力較低，與神經(jīng)的損傷程度呈現(xiàn)正相關(guān)，且目前臨床上對(duì)于老年患者髂筋膜阻滯的局部用藥濃度尚缺乏相關(guān)的研究[3-4]。本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因髂筋膜阻滯老年患者下肢手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年3月至2020年10月90例在本院進(jìn)行下肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，患者知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管、神經(jīng)、肝腎疾病，精神障礙，凝血功能障礙，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物，存在溝通障礙無(wú)法合作患者，對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏患者，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉禁忌癥者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為A、B、C三組各30例，三組患者基本情況無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 三組基本情況比較

1.2麻醉方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8 h禁食禁飲，入室后開放靜脈通道，乳酸鈉林格液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818，規(guī)格：500 mL)靜脈滴注，連接心電監(jiān)護(hù)儀器(PM-9000)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL/10 mg)靜脈注射0.03 mg/kg，取仰臥位，超聲儀逐一識(shí)別髂前上棘、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂筋膜、髂肌等，平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將髂筋膜刺破后以 2 mL生理鹽水確定針頭位置正確，注入30 mL相應(yīng)濃度(A組0.25 %、B組0.375 %、C組0.4 %)的羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL/75 mg)，髂筋膜阻滯30 min后測(cè)定阻滯效果；在手術(shù)開始前，患者均進(jìn)行全麻誘導(dǎo)氣管插管, 靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),瑞芬太尼、丙泊酚泵注,順式阿曲庫(kù)銨手術(shù)期間間斷推注；患者在氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣,使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～35 mmHg；手術(shù)過程中根據(jù)情況追加5 μg舒芬太尼,手術(shù)結(jié)束前 5 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.2.2麻醉維持 泵注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HH20133248，規(guī)格：20 mL/200 mg)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)，BIS維持在60，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖、血氧、血壓。若血壓降低30 %，則麻黃素0.1 mg/kg靜脈注射；若HR<50次/min，則予阿托品5 μg/kg。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCA自控鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL/50 μg)2 μg/kg+150 mL 0.9 %氯化鈉注射液。設(shè)定參數(shù)：?jiǎn)未蝿┝? mL，設(shè)定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察時(shí)間點(diǎn)：入室后(T0)，髂筋膜阻滯后0.5 h(T1)，切皮前(T2),切皮后5 min(T3)，術(shù)后2 h(T4)，術(shù)后6 h(T5)，術(shù)后12 h(T6)，術(shù)后24 h(T7)，術(shù)后48 h(T8)。(2)VAS評(píng)分：視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，0～10分，0分表示無(wú)痛感，10分表示到達(dá)疼痛忍受邊緣[5]。評(píng)估比較時(shí)間點(diǎn)為靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下T0、T4、T5、T6、T7、T8。(3)心率及平均動(dòng)脈壓：心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，比較時(shí)間：T0、T1、T2、T3。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較三組患者嗜睡、譫妄、胃腸道不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)心率及平均動(dòng)脈壓比較 與T0時(shí)間點(diǎn)比較T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)三組患者心率及平均動(dòng)脈壓均有所波動(dòng)，但是各時(shí)間點(diǎn)三組患者心率及平均動(dòng)脈壓無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)心率及平均動(dòng)脈壓比較

2.2不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 T0、T6、T8時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下三組患者VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)，T4、T5時(shí)間點(diǎn)A組靜息VAS評(píng)分均顯著高于B、C組(P<0.05)，T4、T5、T7時(shí)間點(diǎn)A組運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均顯著高于B、C組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較

2.3不良反應(yīng)比較 B、C組不良反應(yīng)較A組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=30]

3 討論

髂筋膜間隙阻滯(FICB)是上世紀(jì)80年代由Dalens提出，目前主要用于臨床下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛，將局麻藥物向髂筋膜間隙注入，阻滯范圍包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯，且由于穿刺點(diǎn)距離股神經(jīng)和股動(dòng)靜脈較遠(yuǎn)，穿刺更加安全[6]。但該方法也存在一定的劣勢(shì)：(1)髂筋膜間隙較大，神經(jīng)分布廣泛，需要的局麻藥物較多[7]；(2)股神經(jīng)阻滯成功率>股外側(cè)皮神經(jīng)>閉孔神經(jīng)，因此閉孔神經(jīng)阻滯成功率較低。

髂筋膜間隙阻滯的成功率與局麻藥物的濃度密切相關(guān)。既往研究顯示，0.5 %羅哌卡因進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯時(shí)95 %有效劑量為35 mL，羅哌卡因的神經(jīng)毒性小，在臨床上應(yīng)用廣泛[8]，因此，本研究擬采用30 mL的羅哌卡因進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯。老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體的組織器官發(fā)生不同程度的衰退，對(duì)于局麻藥物的耐受力較低，對(duì)于神經(jīng)損傷呈現(xiàn)濃度相關(guān)性，濃度越高，對(duì)患者的神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[9-10]，故控制合適的局部麻醉藥物的濃度對(duì)于降低患者的神經(jīng)毒性具有積極的意義。目前臨床上對(duì)于老年患者的髂筋膜阻滯的局部藥物的合理濃度缺乏相關(guān)的研究。本研究對(duì)比不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于老年下肢手術(shù)髂筋膜間隙阻滯圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示各濃度羅哌卡因(0.25 %、0.375 %、0.4 %)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜阻滯均能夠起到有效的麻醉和鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)三組患者運(yùn)動(dòng)和靜息VAS評(píng)分均顯著降低，T4、T5時(shí)間點(diǎn)A組靜息VAS評(píng)分均顯著高于B、C組(P<0.05)，T4、T5、T7時(shí)間點(diǎn)A組運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均顯著高于B、C組(P<0.05)，可見，0.375 %、0.4 %濃度的羅哌卡因應(yīng)用于下肢手術(shù)老年患者髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，優(yōu)于0.25 %羅哌卡因；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)三組患者HR、MAP均出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)，但是各時(shí)間點(diǎn)三組患者HR、MAP水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可見，0.25 %、0.375 %、0.4 %濃度的羅哌卡因?qū)τ诶夏晗轮中g(shù)患者的生命體征影響較小，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，可減少術(shù)后阿片類藥物使用，減少混著胃腸道不適等不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究顯示，A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為30 %，顯著高于B、C組，0.4 %羅哌卡因?qū)τ谶\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯時(shí)間更長(zhǎng)[11]。

綜上所述，羅哌卡因髂筋膜阻滯應(yīng)用于老年下肢手術(shù)患者，阻滯和鎮(zhèn)痛效果滿意，0.375 %、0.4 %羅哌卡因的效果相當(dāng)，優(yōu)于0.25 %羅哌卡因；0.4 %羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，值得推廣。