煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)統(tǒng)籌管理的探索與實(shí)踐
——以山西省某國(guó)有煤炭企業(yè)為例

李 茜 山西汾西礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)統(tǒng)籌管理的實(shí)施背景

(一)企業(yè)發(fā)展遵循規(guī)律的外部要求

在我國(guó)，醫(yī)療、衛(wèi)生行業(yè)關(guān)乎國(guó)計(jì)民生，企業(yè)的醫(yī)療資源是其中重要的組成部分。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)有企業(yè)辦社會(huì)情況普遍，大多數(shù)企業(yè)擁有自辦職工醫(yī)院，這一情況主要集中在城市和企業(yè)所屬的礦區(qū)，企業(yè)自辦醫(yī)院數(shù)量較多，而且分布范圍更廣，同時(shí)由于其所處地理位置更靠近礦區(qū)職工及其家庭，在疾病防治等方面起到的作用顯著。山西省屬煤炭企業(yè)，承擔(dān)了醫(yī)療保障在內(nèi)的諸多社會(huì)職能，內(nèi)部定點(diǎn)醫(yī)院集提供醫(yī)療服務(wù)與負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用于一身，彌補(bǔ)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下政府辦醫(yī)不足的缺點(diǎn)，成為特定歷史條件下醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2010年底，山西省政府對(duì)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)啟了市級(jí)統(tǒng)籌管理的工作，截至2012年底，醫(yī)療保險(xiǎn)"統(tǒng)收統(tǒng)支"的市級(jí)統(tǒng)籌管理局面在各地區(qū)形成。從2016年開(kāi)始，山西省政府辦公廳制定下發(fā)一系列文件，要求省屬?lài)?guó)有企業(yè)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)統(tǒng)一納入社會(huì)統(tǒng)籌管理，從而更好地實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》，進(jìn)一步推動(dòng)我省建立健全多層次、全民覆蓋、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的社會(huì)保障體系。

(二)企業(yè)成長(zhǎng)沖破桎梏的內(nèi)部選擇

該企業(yè)于1998年7月開(kāi)始啟動(dòng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，2006年11月成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(下文中簡(jiǎn)稱(chēng)為"醫(yī)保中心")，統(tǒng)一管理企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這段時(shí)期稱(chēng)其為"封閉運(yùn)行期"。

1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)"封閉運(yùn)行期"的特點(diǎn)

(1)成立相關(guān)部門(mén)，具體監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

通過(guò)積極走訪、學(xué)習(xí)，該企業(yè)出臺(tái)了內(nèi)部醫(yī)保政策，形成了自己的醫(yī)保管理模式，建立了自己的醫(yī)保管理中心，設(shè)立相關(guān)科室，負(fù)責(zé)擬定企業(yè)內(nèi)部相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、監(jiān)管企業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算企業(yè)參保職工醫(yī)療費(fèi)用、審核醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)基金、征繳醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用等工作。

(2)制定優(yōu)惠政策，保障企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展

企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅承擔(dān)職工日常醫(yī)療業(yè)務(wù)，同時(shí)創(chuàng)傷急救、礦山救護(hù)等業(yè)務(wù)也由其負(fù)責(zé)，因此為保障內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)，企業(yè)醫(yī)保中心需要出臺(tái)相對(duì)優(yōu)惠寬松的政策為其生存和發(fā)展助力。

(3)實(shí)行內(nèi)部統(tǒng)籌，建立更有彈性的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方式

該企業(yè)醫(yī)保中心可根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和結(jié)余情況，結(jié)合集團(tuán)公司及各單位的經(jīng)營(yíng)狀況，彈性調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的費(fèi)率，以減輕集團(tuán)公司及各單位負(fù)擔(dān)，在經(jīng)營(yíng)狀況轉(zhuǎn)好之后，再逐步恢復(fù)到正常繳費(fèi)比率或分階段補(bǔ)足欠繳費(fèi)用。

(4)保證資金充足，提升企業(yè)職工相關(guān)醫(yī)保待遇水平

為了提高參保職工各項(xiàng)醫(yī)保待遇，減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使其不至"因病致貧"、"因病返貧"，同時(shí)為了企業(yè)的和諧發(fā)展，在醫(yī)?；鸨容^充足的前提下，企業(yè)醫(yī)保中心制訂政策時(shí)，在住院起付線、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自付比例、門(mén)診慢病、異地安置、醫(yī)療救助，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額度等方面均優(yōu)于市級(jí)統(tǒng)籌職工醫(yī)保。

2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)"封閉運(yùn)行期"的局限性

然而，伴隨著社會(huì)制度的不斷完善，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的持續(xù)提高，煤炭企業(yè)所面臨的市場(chǎng)環(huán)境越發(fā)嚴(yán)峻，職工醫(yī)療保險(xiǎn)封閉運(yùn)行管理的局限性逐步顯現(xiàn)出來(lái)。

(1)"封閉運(yùn)行"期間，企業(yè)醫(yī)保抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足

從2012年開(kāi)始，煤炭行業(yè)形勢(shì)愈發(fā)不容樂(lè)觀，煤炭企業(yè)盛極一時(shí)的"黃金十年"一去不返，煤炭企業(yè)遭遇了經(jīng)營(yíng)管理的"嚴(yán)冬"，企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金在如此情勢(shì)之下，企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳工作也遇到困難。如果醫(yī)?；鹑笨谠絹?lái)越大，那么職工醫(yī)療待遇將難以落實(shí)，這些充分暴露了企業(yè)醫(yī)保封閉運(yùn)行抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足的弊端。

(2)"封閉運(yùn)行"期間，醫(yī)?；鹄速M(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

部分企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用醫(yī)保政策的漏洞，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，再加上醫(yī)保中心出于維護(hù)企業(yè)內(nèi)部和諧穩(wěn)定的目的，很少對(duì)企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行真正的處罰。由于企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管不夠嚴(yán)格，使得浪費(fèi)企業(yè)醫(yī)?；瓞F(xiàn)象嚴(yán)重。

綜上所述，為了扭轉(zhuǎn)職工醫(yī)保"封閉運(yùn)行"面臨的困難局面，打破職工醫(yī)保內(nèi)部管理的局限性，同時(shí)積極響應(yīng)國(guó)家、省政府的號(hào)召，有效助推我省煤炭企業(yè)加快分離辦社會(huì)職能的改革步伐，該企業(yè)醫(yī)保管理業(yè)務(wù)納入社會(huì)統(tǒng)籌勢(shì)在必行。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)統(tǒng)籌管理的主要做法

根據(jù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬地管理原則，該企業(yè)于2018年6月底完成了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并于2018年7月正式納入市級(jí)統(tǒng)籌管理。

(一)根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況，自行管理離休人員

該企業(yè)成立于1956年，現(xiàn)有百余名離休干部及建國(guó)前參加革命工作的老工人，這部分人員是社會(huì)的寶貴財(cái)富，曾經(jīng)為國(guó)家和企業(yè)的發(fā)展做出過(guò)重要貢獻(xiàn)，因此，落實(shí)他們的醫(yī)療待遇，保障他們晚年的生活質(zhì)量，對(duì)于企業(yè)的社會(huì)形象和有序發(fā)展意義重大。

根據(jù)企業(yè)和離休人員實(shí)際情況，職工醫(yī)保納統(tǒng)時(shí)這部分人員不納入移交范圍，其醫(yī)療待遇保持不變，仍由企業(yè)自行管理。[1]

(二)建立企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，提高參保職工待遇

該企業(yè)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在納入市級(jí)統(tǒng)籌管理后與市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了起來(lái)。該企業(yè)通過(guò)制定企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施辦法，建立企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，通過(guò)企業(yè)內(nèi)部自籌的方式，救助患大病的職工，完善了納統(tǒng)后參保人員的醫(yī)保待遇。這部分基金由用人單位繳納，個(gè)人不繳費(fèi)。

(三)分析內(nèi)部運(yùn)行模式，完成納統(tǒng)各項(xiàng)工作

根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況，市人社局委托該企業(yè)經(jīng)辦本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等相關(guān)業(yè)務(wù)，各項(xiàng)工作在市人社局、財(cái)政局的監(jiān)督下依規(guī)開(kāi)展；納入市級(jí)統(tǒng)籌后，執(zhí)行市級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策，并實(shí)行“五統(tǒng)一”管理；明確該企業(yè)參保人員納統(tǒng)范圍、信息數(shù)據(jù)移交范圍等；同時(shí)該企業(yè)醫(yī)保中心依規(guī)開(kāi)設(shè)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)、支出戶(hù)，并在市財(cái)政部門(mén)備案，實(shí)行收支兩條線管理；明確企業(yè)醫(yī)保“封閉運(yùn)行”期間的欠費(fèi)處理方式，通過(guò)以上工作，多措并舉，完成納統(tǒng)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

(四)結(jié)合市級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)容

通過(guò)與市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)交接、完成系統(tǒng)切換、加強(qiáng)社會(huì)保障卡的管理、落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的辦理流程等，確保納統(tǒng)后相關(guān)工作可以順利完成。

三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)統(tǒng)籌管理的效果

該企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)從2018年7月正式納入市級(jí)統(tǒng)籌管理以來(lái)，運(yùn)行平穩(wěn)規(guī)范，參保職工享受到了市級(jí)統(tǒng)籌管理下的就醫(yī)快捷服務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇亦得到了很好的落實(shí)。

(一)社會(huì)效益

1.山西省深化國(guó)有企業(yè)改革和煤炭供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革工作中，重要的一項(xiàng)工作就是要將國(guó)有煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌管理，通過(guò)持續(xù)推進(jìn)企業(yè)辦社會(huì)職能的分離，進(jìn)一步減輕了非經(jīng)營(yíng)性事務(wù)負(fù)擔(dān)。在此過(guò)程中，將精力集中在煤炭主業(yè)上，使其以更輕松、更專(zhuān)業(yè)的姿態(tài)投入到瞬息萬(wàn)變的市場(chǎng)環(huán)境當(dāng)中，企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力進(jìn)一步提升，企業(yè)形象得到鞏固。[2]

2.該企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)順利高效地納入市級(jí)統(tǒng)籌管理，為省內(nèi)及全國(guó)的其他國(guó)有煤炭企業(yè)打破職工醫(yī)療保險(xiǎn)封閉運(yùn)行管理格局提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)了煤炭經(jīng)濟(jì)的健康可持續(xù)發(fā)展。

(二)經(jīng)濟(jì)效益

1.該企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌管理后，參保職工能夠通過(guò)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置等方式，在統(tǒng)籌區(qū)外實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，緩解了企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力，確保了醫(yī)?；鸬陌踩⒏咝н\(yùn)轉(zhuǎn)。

2.該企業(yè)職工醫(yī)保納入市級(jí)統(tǒng)籌管理后，各項(xiàng)醫(yī)療待遇如住院報(bào)銷(xiāo)比例、慢性病評(píng)審與補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等與市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一起來(lái)，直接解決了"封閉運(yùn)行"期間慢性病等費(fèi)用居高不下的難題。

3.新冠肺炎疫情期間，為貫徹落實(shí)省委和省政府疫情防控部署，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，市醫(yī)保局對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分在2020年2月—2020年4月期間執(zhí)行階段性減征政策。基于這項(xiàng)政策，該企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金減免數(shù)千萬(wàn)元，減輕了特殊時(shí)期企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(三)民生效益

1.職工醫(yī)保納入市級(jí)統(tǒng)籌管理后，該企業(yè)制定了企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施辦法，通過(guò)企業(yè)自籌基金，在遵循市級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策前提下，對(duì)符合要求的患大病參保人員進(jìn)行了救助，使其不至于"因病致貧""因病返貧"。

2.職工醫(yī)保納入市級(jí)統(tǒng)籌管理后，該企業(yè)參保職工可以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)、跨統(tǒng)籌區(qū)的參保關(guān)系轉(zhuǎn)移。通過(guò)聯(lián)網(wǎng)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)年限能夠累計(jì)起來(lái)，從而保證參保職工在退休后可以及時(shí)享受相應(yīng)醫(yī)療待遇。

3.職工醫(yī)保納入市級(jí)統(tǒng)籌管理后，該企業(yè)參保職工能夠享受到"一卡通"帶來(lái)的便捷就醫(yī)結(jié)算服務(wù):在所屬地區(qū)所有定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主選擇就醫(yī)購(gòu)藥，通過(guò)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置等方式在所屬地區(qū)外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，享受更加便利、優(yōu)良的醫(yī)療資源。