普拉提對慢性非特異性下背痛患者的干預效果研究

蘇愉欽，趙 倩

慢性腰痛（Chronic low back pain；LBP）是現(xiàn)代社會中最常見的肌肉骨骼問題之一，流行病學研究發(fā)現(xiàn)60%—80%的人會有腰痛經歷。目前，腰痛是引起功能障礙、殘疾和影響人類生活質量的重要原因且經濟成本很高。歐洲物理治療指南進一步將慢性腰痛分為3種類型，其機制如下：特定脊柱病理學，神經根疼痛/神經根疼痛和慢性非特異性下背痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）。其中，慢性非特異性下背痛是統(tǒng)計學上最常見的疼痛，是一種伴有明顯腰部、腰骶和臀部疼痛不適而又缺乏明確臨床病因的慢性疼痛綜合征，它是引起功能障礙、殘疾和影響人類生存質量的重要原因慢性腰痛所引起的肌肉功能障礙原因可能不僅僅是肌肉力量或耐力的問題，而可能是神經肌肉控制機制的問題，影響軀干肌肉穩(wěn)定性和運動表現(xiàn)。因此，物理治療師已經接受了特別設計的治療性運動方法，增強脊柱穩(wěn)定性并調節(jié)神經肌肉控制，普拉提已被公認為緩解腰痛的有效方式。

普拉提最初被稱為“控制學”，是由德國著名運動康復專家約瑟夫·普拉提（1883-1976）在20世紀20年代創(chuàng)立并推廣的一種矯正身體姿態(tài)、加強肌肉力量、提升身體柔韌性和協(xié)調能力，以及促進整體健康鍛煉的體系，它融合了體操，武術，瑜伽和舞蹈等混合元素，注重身體和心理訓練之間的關系。普拉提訓練的目標是提高身體的一般靈活性和健康，核心力量和姿勢，并協(xié)調運動與呼吸。它包括墊上練習和專門的器械練習（重組訓練器、卡迪拉克、梯桶等）；呼吸、專注、控制、核心、精確和流暢是普拉提的六項原則。目前，普拉提在慢性骨骼肌肉疼痛治療中越來越受歡迎。

普拉提在神經肌肉控制的理論背景下，強調穩(wěn)定腰-骨盆區(qū)域的肌肉激活策略，可改善姿勢和控制運動，并且建立局部脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，同時將控制腰-骨盆區(qū)域的全局穩(wěn)定機制納入節(jié)段性腰椎控制中。許多研究表明，普拉提運動可以減輕疼痛，改善功能障礙，同時增加肌肉力量，改善靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，降低跌倒風險。此外，一些研究證明普拉提還可以改善情緒和生活質量，普拉提能夠有效治療慢性非特異性下背痛，它為下背痛康復方法帶來了新的見解，也是我國運動療法治療腰痛強烈推薦的運動項目。為此，針對普拉提對慢性非特異性下背痛患者功能和疼痛的改善進行概括和總結。

1 普拉提可以減輕CNLBP患者的主觀疼痛感

目前，普拉提已經作為一種治療慢性非特異性下背痛的運動方式，許多研究表明，普拉提運動可以減輕慢性非特異性下背痛患者的主觀疼痛感。而目前，對于主觀疼痛感，當前研究選用最多的是視覺模擬量表（VAS），另外還有101-point Numerical Rating（NRS-101）。

Rydeard將39名慢性非特異性下背痛患者隨機分為兩組，對照組進行常規(guī)的護理，訓練組接受普拉提訓練。主要訓練腰椎—骨盆區(qū)域的穩(wěn)定性，該方案包括在診所進行專業(yè)（普拉提）運動器械訓練，每周3次，每次1小時，同時在家進行每天15分鐘的家庭訓練，總共干預4周，使用101疼痛量表。研究結果發(fā)現(xiàn)普拉提訓練可以降低慢性非特異性下背痛患者的主觀疼痛感。Gladwell將49名慢性非特異性下背痛患者分為對照組和實驗組，有效樣本量為34人，其中普拉提干預組20人進行6周的普拉提干預，每周6節(jié)課，每次1小時。主要練習動作有：側臥單腿上抬、單腿伸展、百次拍擊、天鵝潛水、滾動如球、雙腿伸展、單腿劃圈等動作。研究表明普拉提訓練有助于增強核心穩(wěn)定性，提升身體的靈活性和本體感覺，同時能夠減輕疼痛程度。David對64個慢性非特異性下背痛患者進行普拉提干預。對照組32人，不接受治療，實驗組32人進行普拉提干預。每周2次，每次50分鐘，共12周。普拉提課程由專業(yè)的普拉提物理治療師指導，具有10年的經驗。干預分為三個不同部分。每個療程都以暖身呼吸練習開始，骨盆傾斜居中，軀干深層肌肉和骨盆底肌肉激活和關節(jié)活動。干預的主要部分包括涉及軀干，上肢和下肢的力量和靈活性練習。最后，進行了一些帶有一些伸展運動。指導員提出的所有練習都可以在不同的難度級別（基礎，中級和高級）進行，以適應患者的身體狀況。主要動作包含熱身、單腿伸展、雙腿伸展、十字交叉、長軀席卷、滾動如球、俯身游泳、向下卷動等動作。經過干預，研究結果指出，疼痛在6周時顯示出有輕微改善，但在12周時在統(tǒng)計學上存在顯著的改善，視覺模擬評分P＜0.001。對慢性非特異性腰痛患者進行普拉提干預可有效控制疼痛、功能障礙和運動恐懼。

2 普拉提可以改善CNLBP患者的功能障礙

普拉提對改善慢性非特異性下背痛患者的功能障礙，大多研究都是通過量表來體現(xiàn)，研究表明，普拉提運動可以改善關節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，普拉提運動可以改善對慢性非特異性下背痛患者的功能障礙［20］。Stieglitz［29］通過Oswestry殘疾指數(shù)量表對身體功能障礙進行評估，對12個慢性非特異性下背痛患者進行6周的器械普拉提訓練。研究結果表明，普拉提干預顯著減輕疼痛（p＜0.0001）和殘疾（p＜0.02），康復性普拉提運動可以減少慢性非特異性下背痛化妝的疼痛和功能障礙。同時也表明，需要進一步的研究來調查普拉提運動，擴大樣本量，解決更多的疼痛問題。David［25］慢性腰痛患者進行12周普拉提干預，觀察普拉提對慢性非特異性下背痛患者的功能障礙，疼痛和運動恐懼癥的有效性，功能障礙是選用Roland Morris殘疾問卷。研究結果表明，在干預6周時觀察到殘疾和運動恐懼癥的主要變化，12周后具有顯著差異（P＜0.001）。與對照組相比，干預組的平均變化在Roland Morris殘疾問卷上為4.00±0.45。普拉提對于改善慢性非特異性下背痛患者的功能障礙有顯著影響。Aladro-Gonzalvo對普拉提進行系統(tǒng)評價，普拉提運動改善非特異性腰痛和功能性殘疾的持續(xù)性進行研究，總共納入9篇文獻，普拉提優(yōu)于理療，可以減少殘疾但不緩解疼痛。與常規(guī)干預相比，普拉提提供中度至優(yōu)越的疼痛緩解和減少類似的功能障礙，使用的統(tǒng)計模型未檢測到任何預測變量。研究結果表明普拉提運動可以減輕慢性非特異性下背痛患者的疼痛和功能障礙，但是對于系統(tǒng)綜述而言，目前需要更多高質量的文獻支撐。

3 普拉提可以改善CNLBP患者平衡能力

慢性非特異性下背痛患者脊柱穩(wěn)定性不良進而影響肌肉穩(wěn)定性，激活程度和肌肉長度的影響，并影響平衡。普拉提運動可以改善慢性非特異性下背痛患者的平衡能力。中樞神經系統(tǒng)利用肌肉，關節(jié)和皮膚受體的本體感受信息進行一般運動和靜態(tài)平衡，使身體能夠有效運動。在慢性背痛患者的許多運動療法中，廣泛使用加強腹部和骨盆肌肉以改善脊柱穩(wěn)定和姿勢保持的穩(wěn)定運動。Lee在對慢性非特異性下背痛女企業(yè)家進行每周3天，持續(xù)8周。普拉提干預，進而檢查普拉提對慢性非特異性下背痛女企業(yè)家的疼痛和靜態(tài)平衡的影響，研究結果表明普拉提運動可以改善慢性非特異性下背痛患者的平衡能力。Gladwell［27］對普拉提干預組20人進行測試作為體前屈，觀察身體的靈活性，研究結果表明通過普拉提干預可以改善身體的靈活性。Lopes將46名非特異性腰痛患者被隨機分配到普拉提組（n＝23）和對照組（n＝23），對受試者進行星形平衡測試評估患者的動態(tài)平衡和姿勢控制能力，經過6周干預，僅普拉提組的星形平衡測試動態(tài)平衡有顯著改善。有證據(jù)表明，腰椎穩(wěn)定運動可以改善深部肌肉力量，最終可以改善運動范圍和平衡，同時研究發(fā)現(xiàn)疼痛持續(xù)時間與星形平衡之間存在顯著相關性（r＝-0.447，p＝0.021），表明疼痛持續(xù)時間較長與星形平衡結果有關，但是改善效果并不是很高。由于慢性非特異性下背痛持續(xù)存在會導致長期神經肌肉適應，改變動作模式，因此持續(xù)時間較長的人可能需要更長時間的訓練。Hooper等發(fā)現(xiàn)目前慢性非特異性下背痛患者和病史均存在平衡缺陷，但目前無疼痛的癥狀。普拉提運動能夠很有效地加強深層核心肌群力量，激活深層肌群參與運動，穩(wěn)定脊柱，避免在運動過程中的代償，重新建立良好的動作模式，改善下背痛患者平衡能力。

4 討論與分析

4.1 普拉提運動可以作為一種治療CNLBP患者的方式

Donzelli［21］對普拉提治療慢性非特異性下背痛進行綜述，通過查閱各數(shù)據(jù)庫，從1980年-2006年相關研究，最后納入3篇文獻。結果均顯示出積極效果，例如：在應用普拉提方法治療慢性非特異性下背痛患者的過程中，普拉提可以改善一般功能和減輕疼痛。然而，當基于普拉提方法對患有慢性非特異性下背痛的患者作為運動處方時，需要進一步研究以確定應用哪些特定參數(shù)。研究還提出，在樣本更廣泛的情況下，必須進行更多的研究，以便提供更大的代表性和更可靠的結果。Miyamoto在2013年對普拉提方法治療慢性非特異性腰痛患者疼痛和殘疾的療效進行系統(tǒng)評價，研究納入1980年-2013年相關英文文獻，共檢索文獻1545篇，其中8項研究被認為符合條件。其中，7篇文獻被納入薈萃分析。研究結果表明對于慢性腰痛患者，普拉提運動可以減輕疼痛和殘疾，并認為是最好的干預措施。而也表明，對于短期疼痛減輕，普拉提并不比其他類型的運動更好。說明普拉提對于治療慢性疼痛是一項值得選擇的運動。但也系統(tǒng)文獻綜述表明，現(xiàn)有證據(jù)并未確定普拉提運動對其他形式運動在可減輕持續(xù)性非特異性腰痛患者的疼痛和殘疾的優(yōu)越性。然而，現(xiàn)有研究的質量相對較低以及該系統(tǒng)研究中匯總研究的異質性較高，結合起來表明這些結果應該謹慎解釋。Wells在對2012年11月4日之前的相關文獻進行系統(tǒng)綜述，共計納入文獻5篇。研究結果得出，沒有確鑿證據(jù)證明普拉提能有效減輕慢性腰痛患者的疼痛和殘疾。這是由于初級研究的數(shù)量少且方法學質量差。系統(tǒng)評價的修訂評估提供了一種評估系統(tǒng)評價的方法學質量的有用方法。但是，除了總分之外，還應檢查個別項目分數(shù)，以免錯過系統(tǒng)評價的重大方法缺陷，并對結果進行適當解釋。該研究對系統(tǒng)評價本身進行問題分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，關于普拉提治療慢性非特異性下背痛的文獻相對較少，同時高質量文獻也較少，后期可以對于這方面內容進行研究。經過對目前相關文獻的整理和分析，普拉提運動可以作為一種緩解慢性非特異性下背痛患者的方式。

4.2 普拉提運動可以緩解CNLBP的機制

盡管慢性非特異性下背痛的原因和后果仍在討論中，但運動模式和脊柱穩(wěn)定性缺陷的變化似乎是重要的因素。研究表明，出現(xiàn)慢性非特異性下背痛的主要原因現(xiàn)在已經認識到慢性腰背痛的肌肉功能障礙可能不僅僅是肌肉力量或耐力的問題。相反，問題可能是影響軀干肌肉穩(wěn)定性和運動效率的改變的神經肌肉控制機制之一。Bergmark將脊柱穩(wěn)定性分類為由2個機制組成：第1個是局部機制，其中深部局部肌肉用于控制椎間節(jié)段的運動，第2個是全局機制，其中肌肉通?？刂萍怪诙鄠€節(jié)段的運動。研究表明有效控制兩種機制對于脊柱的有效穩(wěn)定和神經肌肉控制的改變是必要的，異常的動作模式將引起疼痛。

一些研究表明，軀干的深層肌肉，特別是多裂肌和腹橫肌，在腰痛發(fā)作期間表現(xiàn)為激活慢，肌力差和耐力下降。所以，對于解決慢性非特異性下背痛，加強深層肌肉的穩(wěn)定性，促使深層肌肉提前激活，如：腹橫肌、多裂肌對于治療慢性非特異性下背痛有良好的作用。同時，有研究表明腰痛患者出現(xiàn)臀大肌功能障礙和伸髖肌群募集模式變?？梢酝ㄟ^結合臀肌的特定活化來穩(wěn)定腰椎骨區(qū)域同時進行髖關節(jié)伸展來實現(xiàn)，髖伸肌和臀大肌的功能被認為是腰-骨盆區(qū)穩(wěn)定性和控制的核心。臀大肌可能在腰椎-骨盆力學和從腰椎到骨盆的負荷轉移和下肢中起重要作用。目前，研究表明通過腹直肌和椎旁肌的共同作用來激活解決針對椎間節(jié)段的肌肉，從而增強腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性，增強脊柱肌肉力量和耐力的一般訓練方案可以減輕疼痛強度和殘疾。此外，Edgerton等提出疼痛和病理學導致運動神經元庫的神經輸入變化影響肌肉激活。由于一般的修復方法缺乏特異性，可能會加強異常肌肉的募集，并延續(xù)可能由于神經肌肉適應性而隨時間推移而產生的代償性策略。

對于慢性非特異性下背痛患者的腰痛問題，需要建立正確的運動模式，肌肉募集順序和減少姿勢控制的潛在運動控制障礙，加強核心穩(wěn)定性，才有助于減少疼痛反復發(fā)作的概率，持續(xù)時間和嚴重程度。

5 小結

普拉提運動可以減輕疼痛，改善功能障礙，同時增加肌肉力量，改善靜態(tài)和動態(tài)平衡能力。能夠解決慢性非特異性下背痛患者因為軀干肌肉穩(wěn)定性和運動效率的改變的神經肌肉控制機制出現(xiàn)的疼痛和功能障礙以及平衡能力；可以加強深層肌肉的穩(wěn)定性，促使深層肌肉提前激活。對于治療慢性非特異性下背痛而言，普拉提是一種有效的運動。

但是，目前國內普拉提發(fā)展情況主要是市場化，與瑜伽培訓融合度較高，墊上普拉提目前在健身房和工作是逐漸成為熱潮。在科研領域，普拉提在我國的并未得到推廣和發(fā)展，其中我國大器械普拉提發(fā)展狀況不佳，墊上普拉提或者小器械普拉提發(fā)展尚可，主要也是在市場化的發(fā)展中。在科研領域，研究較少且文獻質量不佳，大部分是瑜伽或者普拉提開展情況的調查研究，而把普拉提作為運動干預的文獻較少，器械普拉提的相關文獻更少，這可能與器械價格相對較貴有關，目前大器械主要在工作室或個別康復機構。在教練方面，我國缺乏專業(yè)的普拉提教練，在我國科研領域缺乏資深普拉提專家，所以在研究領域發(fā)展受限，后續(xù)也是我國在普拉提發(fā)展上值得注意的一方面。