血漿D-D和FDP的聯(lián)合檢測對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)測價(jià)值分析

林靜 鄭燕丹 李啟欣

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 528000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前是治療中老年髖關(guān)節(jié)骨折的有效方法之一，可重建髖關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的微創(chuàng)性越來越高，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間也越來越快，但是術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）在臨床上依然比較多見［2］。下肢DVT為一種深部血管阻塞性疾病，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓，臨床上主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重時(shí)可致殘。此外，下肢深靜脈血栓可發(fā)現(xiàn)移位，嚴(yán)重者將發(fā)生急性肺、腦、腎的栓塞，導(dǎo)致患者發(fā)生猝死。靜脈造影是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但是為有創(chuàng)性檢查，臨床上廣泛推廣的可行性比較差［3］。彩色多普勒超聲診斷下肢DVT比較方便，但是檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度及敏感度有所欠缺，存在滯后性，并且主觀性較強(qiáng)?，F(xiàn)代研究表明纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）、D-二聚體（D-D）可作為DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者可反映體內(nèi)凝血和纖溶過程的變化，都是血液發(fā)生血栓及血栓前狀態(tài)的凝血及纖溶系統(tǒng)活性改變的分子標(biāo)志物，也是血栓形成或溶解的標(biāo)志［4］。其中D-D是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、DVT形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心肌梗死等疾病均有重要的診斷價(jià)值。FDP是纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白（原）的溶解功能。在纖維蛋白原大量被分解所引發(fā)的原發(fā)性纖溶亢進(jìn)發(fā)生時(shí)，F(xiàn)DP含量明顯升高。在高凝狀態(tài)、肺栓塞、惡性腫瘤、靜脈血栓、溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖維亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP含量亦升高。FDP是反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，是血栓已被溶解的直接證據(jù)［5-6］。本文探討與分析了血漿D-D和FDP的聯(lián)合檢測對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的預(yù)測價(jià)值，以明確兩者聯(lián)合使用的預(yù)測效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至2020年12月在佛山市第一人民醫(yī)院完成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者113例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；符合髖關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者手術(shù)均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成；年齡55～75歲；單側(cè)手術(shù)；臨床資料完整；首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；術(shù)前1 d已經(jīng)抽血檢查D-D和FDP。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肢體靜脈血栓疾病史者；既往史中有血栓性疾病的患者；既往有精神疾病或意識不清的患者；合并嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷的患者；存在全身、局部或其他臟器器官急性感染患者；妊娠與哺乳期婦女。佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。

1.2 術(shù)后預(yù)防方法 術(shù)后留置引流管，術(shù)后夾閉引流管4 h，積極補(bǔ)充血容量。術(shù)后第1天開始小腿三頭肌、股四頭肌的等長收縮，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后第2天開始鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后開始給予患者5 000 IU低分子肝素鈣皮下注射。

1.3 血漿D-D和FDP檢測（1）所有患者在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d抽取空腹外周靜脈血1.8 ml，采用藍(lán)色頭檸檬酸鈉抗凝管（1∶9）抗凝，充分混勻后1 500×g離心15 min分離乏血小板血漿，使用希森美康CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行檢測血漿D-D和FDP含量，所用試劑均為儀器廠家配套試劑。D-D和FDP正常參考區(qū)間：D-D 0～0.55 mg/L，F(xiàn)DP 0～5 mg/L。（2）在術(shù)后7 d進(jìn)行彩色多普勒超聲，下肢DVT判斷標(biāo)準(zhǔn)：無血流或頻譜不隨呼吸變化，血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號，管腔內(nèi)為低回聲或無回聲，靜脈管腔不能壓閉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.00對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，對比采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征曲線（ROC）判斷預(yù)測價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血漿D-D和FDP變化對比 所有患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血漿D-D和FDP值均高于術(shù)前1 d（均P＜0.05），隨著術(shù)后時(shí)間的增加，血漿D-D和FDP值逐漸降低（均P＜0.05），見表1。

表1 113例髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后血漿D-D和FDP變化對比（mg/L，±s）

表1 113例髖關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后血漿D-D和FDP變化對比（mg/L，±s）

注：D-D為D-二聚體，F(xiàn)DP為纖維蛋白降解產(chǎn)物

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2.2 下肢DVT發(fā)生情況 在113例患者中，術(shù)后7 d發(fā)生下肢DVT 12例，發(fā)生率為10.6%。DVT組的性別、年齡、手術(shù)位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等與非DVT組對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換患者一般資料對比

2.3 術(shù)前血漿D-D和FDP對比 DVT組術(shù)前1 d的血漿D-D和FDP值都高于非DVT組，其中FDP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前1 d的血漿D-D和FDP對比（mg/L，±s）

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前1 d的血漿D-D和FDP對比（mg/L，±s）

注：DVT為深靜脈血栓，D-D為D-二聚體，F(xiàn)DP為纖維蛋白降解產(chǎn)物

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2.4 預(yù)測價(jià)值 D-D、FDP預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT的最佳閾值為1.045 mg/L和2.655 mg/L，兩者聯(lián)合預(yù)測下肢DVT的曲線下面積為0.927［95%可信區(qū)間（0.859～0.996）］，見表4、圖1。

圖1 D-D、FDP及聯(lián)合檢測對113例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成的ROC

表4 血漿D-D和FDP的聯(lián)合檢測對113例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

下肢DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)代研究表明DVT形成的因素包括高凝狀態(tài)、血小板增高及功能異常、紅細(xì)胞變形性下降、血液淤滯加重等［7］。特別是手術(shù)操作在一定程度上可損傷微小血管內(nèi)皮，會(huì)導(dǎo)致血小板活化、凝血的啟動(dòng)、血栓的形成［8］。同時(shí)術(shù)后長期制動(dòng)可使得下肢處于被動(dòng)體位，靜脈血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)，這些原因均可導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞而危及生命。本文研究了113例患者，術(shù)后7 d發(fā)生下肢DVT 12例，發(fā)生率為10.6%，比聶廣龍等［9］研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT發(fā)生率21.6%較低，可能與醫(yī)院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較年輕化和只統(tǒng)計(jì)了較短時(shí)間內(nèi)的DVT發(fā)生結(jié)果有關(guān)。

國內(nèi)研究者周斐［10］對骨科髖部骨折患者的預(yù)后做了跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)病死率約為7.77%，但其中死于肺栓塞的概率為28.75%。這表明骨科患者術(shù)后死因中肺栓塞所占比重很大，而術(shù)后導(dǎo)致的下肢DVT是肺栓塞發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素之一。因此，尋找骨科手術(shù)中下肢DVT發(fā)生的敏感指標(biāo)顯得尤為重要。

本文主要研究血漿D-D和FDP兩個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的預(yù)測價(jià)值。人體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)主要由纖維蛋白溶解系統(tǒng)調(diào)節(jié)凝血活性，阻止血栓的發(fā)生。D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后生成的特異性降解產(chǎn)物，可在一定程度上反映血栓性疾病的病理生理變化。D-D增高反映機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的增強(qiáng)，是反映凝血和纖溶的理想指標(biāo)。相關(guān)研究認(rèn)為：D-D在臨床上已被視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，其存在表明體內(nèi)有血栓形成并溶解，但該指標(biāo)并非血栓存在的金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志物［11-12］。而FDP是纖維蛋白/纖維蛋白原在纖溶酶的作用下所產(chǎn)生的各種降解產(chǎn)物的總稱，主要反映纖維蛋白（原）的溶解功能。在高凝狀態(tài)、肺栓塞、靜脈血栓、溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖維亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP含量亦升高［13-15］。本研究顯示DVT組術(shù)前1 d的血漿D-D和FDP值都高于非DVT組。從機(jī)制上分析，D-D和FDP值在血液中的濃度高低均能夠體現(xiàn)繼發(fā)性的纖溶活性，若濃度升高代表活性增加，表明體內(nèi)出現(xiàn)了高凝狀態(tài)。而如果體內(nèi)處于高凝固狀態(tài)，在手術(shù)一系列創(chuàng)傷和術(shù)后制動(dòng)的因素下，更有可能導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生。另外，本研究顯示所有患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血漿D-D和FDP值均高于術(shù)前1 d（均P＜0.05），隨著術(shù)后時(shí)間的增加，血漿D-D和FDP值逐漸降低（均P＜0.05）?？梢?，血漿D-D和FDP雖然是骨科患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，但都是反映纖溶亢進(jìn)的敏感指示，可用于DVT篩查，血漿D-D和FDP的檢測對高凝狀態(tài)和血栓形成性疾病的早期診斷、療效觀察和預(yù)后判斷都具有重要意義。

檢測患者血漿D-D、FDP水平，對DVT篩查均有較大參考價(jià)值，本文的觀點(diǎn)和多位學(xué)者研究觀點(diǎn)一致［10，16］。不過單獨(dú)進(jìn)行D-D與FDP檢測預(yù)測DVT的特異度容易受其他因素影響，單獨(dú)檢測D-D與FDP升高并不能說明一定有血栓存在。本研究顯示D-D、FDP預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT的最佳閾值為1.045 mg/L和2.655 mg/L，兩者聯(lián)合預(yù)測下肢DVT的曲線下面積為0.927［95%可信區(qū)間（0.859～0.996）］。這表明D-D、FDP預(yù)測下肢DVT各具優(yōu)勢，聯(lián)用兩個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測可以減少漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。究其原因可能與D-D、FDP檢測在特異度與靈敏度方面各有不同有關(guān)，有研究表明D-D靈敏度較低，但特異度較高，而FDP的靈敏度較高，但缺乏特異度，兩者配合，可相互彌補(bǔ)兩者各自的不足［17］。不過本研究也有一定的不足，研究的樣本較少，研究對象不具有普遍代表性，研究機(jī)制分析不夠深入，將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入分析。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT比較常見，也伴隨有血漿D-D和FDP升高，血漿D-D和FDP的聯(lián)合檢測能有效預(yù)測下肢DVT的發(fā)生。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。