個訓課對孤獨癥譜系障礙患兒認知和行為的影響

孫瑞

河南省周口市中心醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科 466000

孤獨癥譜系障礙（ASD）也被稱為自閉癥譜系障礙，是以社會溝通、社交障礙、重復局限行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙。據(jù)統(tǒng)計，在亞洲、北美、歐洲等國家孤獨癥發(fā)病率為1%～2%，現(xiàn)如今我國ASD患兒總數(shù)已超過200萬［1］。ASD患兒的典型表現(xiàn)為社交障礙，大多數(shù)患兒與他人交往的方式和技巧極為匱乏，對社交缺少興趣和反應，曾有研究指出，ASD患兒存在社交障礙的原因主要是其心智解讀能力發(fā)育遲緩和面部表情識別技能缺失［2］。心智解讀能力發(fā)育遲緩則無法意識到一個人的行為是以心理內(nèi)容為基礎(chǔ)的；面部表情識別是情緒理解的基石，正確識別他人表情不僅有利于個體社交活動，也對其心理健康發(fā)展意義重大［3］。目前，ASD的誘發(fā)因素和治療方案尚在探索階段，但改善ASD患兒多種康復治療措施已廣泛應用于臨床。我國兒童ASD的治療以教育干預為主、藥物治療為輔，干預越早則干預效果越好［4］。在ASD個訓課堂上，老師多應用行為分析的教學方式，將整個課堂劃分為幾個任務式的課堂活動，完成一個活動后強化兒童反應，并在兩個活動之間留給患兒一定的時間集中注意力［5］。該方法現(xiàn)已被證實有效，但目前有關(guān)個訓課對ASD患兒影響的相關(guān)研究較少，因而本研究對納入的100例ASD患兒進行分組訓練，并分析比較其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年12月于周口市中心醫(yī)院就診的100例ASD患兒作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各50例。干預組男17例，女33例；年齡范圍為4～10歲，年齡（6.03±1.32）歲。對照組男16例，女34例；年齡范圍為4～9歲，年齡（6.10±1.52）歲。納入標準：（1）符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-V）中ASD相關(guān)診斷標準；（2）年齡≤14歲。排除標準：（1）頭部遭受過重大創(chuàng)傷者；（2）存在視聽障礙者；（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神障礙疾病者；（4）短期內(nèi)接受過相關(guān)治療者；（5）合并傳染類疾病者。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）?；純罕O(jiān)護人均對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)周口市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患兒住院接受一對一康復訓練，主要內(nèi)容為發(fā)音訓練、感覺綜合訓練和心理疏導等。干預組患兒在此基礎(chǔ)上進行個訓課干預，干預內(nèi)容主要為：（1）成立個訓課教學小組，參與人員有1名老師、1名ASD患兒和1名家長。根據(jù)個體差異制定教學方案，對有關(guān)人際關(guān)系、社會性行為及語言的教學，通過有計劃地安排小組活動獲得實用經(jīng)驗。課前由老師安排好本節(jié)課的教學活動，并準備好相應教具和強化物。（2）課堂內(nèi)容。①生活自理能力訓練，生活自理能力是每個人最基本的獨立行為，必須盡最大努力幫助患兒掌握穿脫衣服、洗臉、洗手、飲食自理和大小便自理等技能，為日后順應社會、融入社會打下基礎(chǔ)；課堂活動主要為一步動作模仿、二步動作模仿、簡單手指謠模仿和移動套杯模仿等。②語言技能訓練，通過呼吸、口型和發(fā)音訓練進行單詞、說句子、復述及對答訓練、語言理解訓練、文字訓練等，循序漸進地提高ASD兒童語言能力；課堂活動為一步動作指令、二步動作指令、三步動作指令、一步動作連續(xù)指令、帶關(guān)聯(lián)詞的動作指令和三張卡片排序等。③認知訓練，要提高患兒的認知功能，就要加強感知綜合訓練，包括視、聽、觸覺及識別顏色、性狀和數(shù)字概念等內(nèi)容；課堂內(nèi)容包括能說出簡單解決問題的辦法、找出2個相似物件的不同、水果類卡片辨識、水果類卡片命名、說出一種結(jié)果的多種原因等。④交往訓練，主要內(nèi)容包括訓練精神注意力、動作模仿力，增強對姿勢性動作和表情性動作的理解，從而提高語言交往能力；課堂內(nèi)容包括呼名應答、辨識及命名熟悉的人、辨識自己及他人的所屬物品。⑤行為問題的矯正，ASD患兒都存在較多的行為問題，主要包括發(fā)脾氣、自傷、尖叫等，這些行為具有傷害性和攻擊性，會給周圍人造成困擾，應有意矯正行為問題，改善患兒學習狀態(tài)，以更好地適應社會。（3）在家庭的參與下，盡量將學習生活化，并找出適當?shù)慕虒W訓練目標，并將教學融入生活中；家長利用課堂記錄表觀察、記錄課堂，針對每節(jié)課堂學生的表現(xiàn)作出評價，實時掌握學生功能發(fā)展狀況。兩組患兒均連續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標 （1）干預效果：分別于干預前后采用孤獨癥治療評估量表（ATEC）［6］進行評估，該量表包括社交、語言、感知及行為4個維度，分值0～179分，得分越高則表示干預效果越差；（2）認知功能：分別于干預前后采用孤獨癥兒童發(fā)展評估表［7］對患兒認知功能進行評估，該量表包括感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知功能、社會交往、生活自理及情緒和行為8個維度，各維度得分越高則患兒認知功能越好；（3）行為狀態(tài)：分別于干預前后采用心理教育評定量表中文修訂版（C-PEP）［8］中病理行為量表進行評估，病理行為量表分為情感、語言、感覺模式、游戲及材料嗜好和人際關(guān)系5個維度，又劃分為44個條目，每個條目0～2分，得分越高則表示患兒癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預效果 干預前，兩組ASD患兒ATEC各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患兒社交、語言、感知、行為評分均低于對照組，且兩組ASD患兒干預后各維度評分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ASD患兒干預前后ATEC評分比較（分，±s）

表1 兩組ASD患兒干預前后ATEC評分比較（分，±s）

注：對照組患兒住院接受一對一康復訓練，干預組患兒在此基礎(chǔ)上進行個訓課干預；ASD為孤獨癥譜系障礙，ATEC為孤獨癥治療評估量表；與本組干預前比較，a P＜0.05

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2.2 認知功能 干預前，兩組ASD患兒發(fā)展評估表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患兒感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知功能、社會交往、生活自理及情緒和行為評分均顯著高于對照組，且兩組ASD患兒干預后各維度評分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ASD患兒干預前后發(fā)展評估表評分比較（分，±s）

表2 兩組ASD患兒干預前后發(fā)展評估表評分比較（分，±s）

注：對照組患兒住院接受一對一康復訓練，干預組患兒在此基礎(chǔ)上進行個訓課干預；ASD為孤獨癥譜系障礙；與本組干預前比較，a P＜0.05

?

2.3 行為狀態(tài) 干預前，兩組ASD患兒病理行為量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組患兒情感、語言、感覺模式、游戲及材料嗜好和人際關(guān)系評分均低于對照組，且兩組ASD患兒干預后各維度評分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ASD患兒干預前后病理行為量表評分比較（分，±s）

表3 兩組ASD患兒干預前后病理行為量表評分比較（分，±s）

注：對照組患兒住院接受一對一康復訓練，干預組患兒在此基礎(chǔ)上進行個訓課干預；ASD為孤獨癥譜系障礙；與本組干預前比較，a P＜0.05

組別干預組對照組t值P值例數(shù)50 50情感干預前3.88±0.79 3.85±0.81 0.187 0.852干預后2.31±0.56a 2.77±0.63a 3.869＜0.001語言干預前6.09±1.13 6.11±1.46 0.077 0.939干預后3.71±0.68a 4.22±0.94a 3.108 0.003感覺模式干預前5.16±1.12 5.24±1.05 0.368 0.713干預后3.70±0.74a 4.03±0.88a 2.029 0.045游戲及材料嗜好干預前4.23±1.17 4.35±1.46 0.454 0.651干預后2.79±0.67a 3.12±0.59a 2.614 0.010人際關(guān)系干預前3.67±0.94 3.58±0.78 0.521 0.604干預后1.88±0.46a 2.16±0.58a 2.675 0.009

3 討 論

ASD的概念于1938年被提出，之后人們對ASD的了解也越來越深入。截至2016年，我國約有1 000萬人被診斷為ASD，其中兒童患者約占20%，ASD已嚴重影響到兒童的健康成長［9］。隨著對ASD的深入了解，ASD的相關(guān)研究也逐漸引起社會的廣泛關(guān)注。ASD是一組起源于嬰幼兒時期的全面性精神發(fā)育障礙，ASD患兒通常起病于3歲以前，在5歲左右表現(xiàn)趨于明顯，其臨床表現(xiàn)多以人際交往和溝通異常、興趣活動局限及行為刻板重復為主，并伴有社會功能損傷［10］。ASD患兒的發(fā)病機制較為復雜，遺傳因素和環(huán)境因素為主要的致病條件，其病程緩慢且預后較差，在ASD患兒的成長過程中，相關(guān)癥狀可得到不同程度的改善，但仍需采取積極地干預措施［11］。目前國內(nèi)外仍缺乏有效的治療措施，絕大多數(shù)治療措施都有一定程度的改善作用。我國ASD患兒的治療以教育干預為主，藥物治療為輔助。ASD兒童確診后越早進行教學干預，其干預效果越好［12］。個訓課干預應用行為分析的教學方式，現(xiàn)已證明有較好的臨床干預效果。

本研究中經(jīng)過干預后，干預組患兒ATEC各維度評分和病理行為量表評分均顯著低于對照組（均P＜0.05）；干預組患兒干預后發(fā)展評估表各維度評分均顯著高于對照組（均P＜0.05）。這表明個訓課干預效果確切，可有效改善ASD患兒的認知、行為能力。干預組患兒干預效果優(yōu)于對照組患兒可能原因如下：（1）個訓課老師通過對患兒的前期了解選擇課堂需要進行的課堂活動，例如老師認為患兒生活自理能力存在較大的問題時，可添加該類別下的課堂活動，剛開始進行一步動作模仿，當一步動作模仿合格后可指導進行二步動作模仿，并以此類推，逐漸增加課堂難度；此類干預模式具有針對性，可通過循序漸進的課堂干預模式緩解患兒存在的主要問題［13］。（2）在整個課堂上，教師主要關(guān)注患兒注意力和行為狀況，家長可完整的記錄課堂，教師和家長分工合作，可及時發(fā)現(xiàn)問題，顯著提高課堂效率。（3）課堂記錄是整個課堂的重點部分，記錄內(nèi)容為指令、輔助、反應、強化、停頓5個方面；輔助主要分為全軀體和半軀體輔助；反應則為老師發(fā)出指令后患兒給出的反應，教師在患兒給出反應時明確自己期望的正確反應；教師可通過整個回合的記錄進行補充，并對ASD患兒的課堂表現(xiàn)進行評價［14］。（4）可找出最近5次的課堂記錄并進行平均，從而可更加直觀的看到患兒最近功能發(fā)展狀況，教師可對課堂設(shè)計不斷完善，從而使干預效果更加確切［15］。但本研究也存在一定的局限，課堂評價僅基于患兒課堂反應的正確率，后續(xù)希望可通過設(shè)計更多元的評價因素為教師提供教學建議。

綜上所述，對ASD患兒采用個訓課干預可有效改善其認知功能和行為狀態(tài)，干預效果確切，可在臨床推廣該應用。