PICCO監(jiān)測在重度膿毒癥患者液體管理中的應(yīng)用研究

陸碧燕 李杏崧 馬杏?jì)?/p>

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 528000

重度膿毒癥是一種臨床常見的急危重癥，而恢復(fù)有效血容量和組織灌注是治療膿毒癥的基本原則。血容量不足導(dǎo)致組織低灌注，嚴(yán)重可導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS），病死率高達(dá)28%～50%［1］。目前臨床上多用一般監(jiān)測方法監(jiān)測患者中心靜脈壓、血氧飽和度、血壓、心率、尿量等指標(biāo)變化指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，往往為根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)及有限的監(jiān)測指標(biāo)來調(diào)整輸液量和輸液速度，因此容易存在輸液量不足（或過多）問題，引起一系列并發(fā)癥，液體復(fù)蘇目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)［2］。本研究應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測中的動態(tài)指標(biāo)，如脈每搏量變異（SVV）、脈壓變異率（PPV）、血管外肺水（EVLW）等對重度膿毒癥患者進(jìn)行液體管理，分析各指標(biāo)的臨床價(jià)值，從而指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療，提高液體復(fù)蘇的臨床效果，患者預(yù)后效果令人滿意，現(xiàn)將資料整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月佛山市第一人民醫(yī)院入住ICU的重度膿毒癥患者62例為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各31例。對照組男15例，女16例；年齡范圍為22～69歲，年齡（45.5±3.5）歲。研究組男16例，女15例；年齡范圍為26～72歲，年齡（49±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分的患者；入住3 d內(nèi)出院的患者；研究組沒有監(jiān)測PICCO的患者。兩組重度膿毒癥患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。患者及家屬對本研究知情，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）兩組患者遵照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［3］進(jìn)行積極治療。①立即給予建立深靜脈，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，將壓力感受器連接于心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；②使用呼吸機(jī)通氣；③早期給予廣譜抗菌藥物，保護(hù)各臟器功能；④嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，記錄患者液體出入量（24 h）。（2）對照組記錄每小時(shí)CVP數(shù)值，每小時(shí)生命體征及尿量等。根據(jù)CVP數(shù)值調(diào)整輸液速度，若CVP≤8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則給予補(bǔ)液，若CVP＞8～12 mmHg時(shí)應(yīng)限制輸液量，同時(shí)適當(dāng)使用利尿劑，并遵醫(yī)囑給予血管活性藥物治療［4］。（3）研究組PICCO監(jiān)測方法。①準(zhǔn)備好PICCO監(jiān)測儀（德國Pulsion Medical Systems公司，型號PC4000）、PICCO導(dǎo)管（PV2014L16-A，德國）、壓力監(jiān)測套裝（PV8215，德國）、無菌冰鹽水（100 ml，2～8℃）、肝素鈉鹽水、消毒液和加壓袋等物品。②由責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生為患者經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈或者股動脈置入PICCO溫度探頭及監(jiān)測導(dǎo)管，同時(shí)接壓力換能器監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。③在PICCO監(jiān)護(hù)儀上錄入患者的身高、體質(zhì)量、年齡、性別等基本情況。將PICCO監(jiān)護(hù)儀上換能器的壓力值歸零，通過在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入一定量溫度2～8℃生理鹽水作為指示劑15 ml/次，勻速，4 s內(nèi)注射完畢，反復(fù)測量3次，計(jì)算3次的平均值。參考指標(biāo)為患者第四肋間心房的壓力水平，分析其熱稀釋曲線（參照Stewart-Hamilton定律）得出各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)［5］，若全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）＜680 ml/m2，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）＜850 ml/m2、SVV＞10%、EVLW＜7 ml/kg則提示患者血容量不足，應(yīng)積極補(bǔ)液，當(dāng)EVLW指數(shù)＞10 ml/kg，ITBVI＞1 000 ml/m2時(shí)應(yīng)限制補(bǔ)液，同時(shí)給予利尿劑糾正［6］；根據(jù)全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、心指數(shù)（CI）和系統(tǒng)血管阻力（SVRI）參數(shù)值合理調(diào)整血管活性藥物，積極維持尿量≥0.5 ml/（kg·h）、平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg、EVLW＜10 ml/kg、CI＞3.0 L/（min·m2）、輸出變異（SVV）≤10%［6］。④每6 h監(jiān)測1次PICCO。PICCO定標(biāo)期間，嚴(yán)格杜絕手部直接觸碰中心靜脈溫度導(dǎo)管、傳感器，避免手溫導(dǎo)致溫度產(chǎn)生異常對定標(biāo)結(jié)果造成影響，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性還應(yīng)避免血管活性類藥物經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入［5］。⑤護(hù)理人員需要做好三管護(hù)理，評估感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管敷料可以用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，每班用75%乙醇棉片消毒管道表面，還要注意患者病情及并發(fā)癥觀察的護(hù)理，補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)密觀察PICCO的測量結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整速度和用量。嚴(yán)密觀察患者術(shù)肢足背動脈搏動情況及皮膚溫度、血液供應(yīng)情況，觀察有無靜脈回流受阻、肢體腫脹等表現(xiàn)，若有下肢靜脈栓塞等異常表現(xiàn)立即拔除導(dǎo)管。本研究中，研究組31例患者，PICCO動脈導(dǎo)管留置時(shí)間5～7 d，均達(dá)到監(jiān)測效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。兩組患者24 h、48 h、72 h后的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、乳酸（LAC）、腦鈉肽（BNP）水平。觀察兩組患者使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間。抽取兩組患者動脈血2 ml，采用血?dú)夥治鰞x（美國IL實(shí)驗(yàn)儀器，型號：GEM4000）檢測PaO2/FiO2及LAC情況；抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、LAC、BNP水平比較 治療24 h、48 h、72 h，研究組血漿BNP、LAC水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療24 h，兩組重度膿毒癥患者PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；48 h、72 h，研究組PaO2/FiO2均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組重度膿毒癥患者各時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、LAC、BNP水平比較（±s）

表1 兩組重度膿毒癥患者各時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2、LAC、BNP水平比較（±s）

注：對照組根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測的數(shù)值進(jìn)行液體管理，研究組通過脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，進(jìn)行液體管理；BNP為腦鈉肽，PaO2/FiO2為氧合指數(shù)，LAC為乳酸；1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組研究組t值P值例數(shù)31 31 BNP（ng/L）24 h 976.36±178.32 688.59±143.22 7.005＜0.001 48 h 863.15±187.38 433.36±109.75 11.019＜0.001 72 h 789.37±224.26 409.68±127.35 8.197＜0.001 PaO2/FiO2（mmHg）24 h 135.09±38.25 146.32±42.26 1.097 0.277 48 h 145.32±40.35 198.25±41.32 5.103＜0.001 72 h 163.28±44.52 215.54±40.35 4.843＜0.001 LAC（mmol/L）24 h 4.38±1.25 3.53±1.07 2.876 0.007 48 h 3.37±1.09 2.45±1.18 3.189 0.002 72 h 2.08±1.32 1.36±1.08 2.350 0.004

2.2 使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間 研究組患者使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組重度膿毒癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間比較（±s）

表2 兩組重度膿毒癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間比較（±s）

注：對照組根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測的數(shù)值進(jìn)行液體管理，研究組通過脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，進(jìn)行液體管理

組別研究組對照組t值P值例數(shù)31 31呼吸機(jī)使用時(shí)間（h）183±54.59 268±73.70 5.160＜0.001 ICU入住時(shí)間（d）15.79±2.37 23.38±3.37 10.257＜0.001

3 討 論

早期液體復(fù)蘇在治療嚴(yán)重膿毒癥中起到關(guān)鍵性作用，早期進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可使患者的心輸出量、心臟前負(fù)荷得以增加，從而使患者組織細(xì)胞缺氧狀況得到有效緩解，并可降低患者出現(xiàn)繼發(fā)性臟器損傷的可能性，保證其機(jī)體必需的氧供和氧耗［7-8］?；颊咭后w復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用CVP指導(dǎo)，因其對機(jī)體的容量狀態(tài)無法進(jìn)行精準(zhǔn)評估，而具有一定的局限性［9］，對照組的CVP指導(dǎo)常規(guī)補(bǔ)液管理缺少肺水監(jiān)測指標(biāo)，要密切觀察患者心率情況避免心衰發(fā)生。由此可見，血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測在患者液體復(fù)蘇時(shí)十分必要。PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測可對患者進(jìn)行連續(xù)、精確、床邊化的監(jiān)測，該方法操作簡便、低風(fēng)險(xiǎn)、微創(chuàng)傷，在臨床中操作性較強(qiáng)，液體復(fù)蘇過程中，在PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下可對患者心輸出量、心功能指數(shù)、脈壓變異、每搏輸出量、每搏輸出量變異、CO、外周血管阻力等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，為患者液體復(fù)蘇補(bǔ)液管理提供精確、連續(xù)數(shù)據(jù)支持，使補(bǔ)液管理的質(zhì)量得到大大提升。另外檢測患者LAC水平，LAC水平的高低則與患者預(yù)后密切相關(guān)［10］。本研究結(jié)果表明，研究組患者治療24 h、48 h、72 h后BNP和LAC均明顯降低，組間比較，研究組也明顯低于對照組，由此可見，早期液體復(fù)蘇在PICCO監(jiān)測下進(jìn)行的治療效果更好，可使患者缺氧狀態(tài)、心功能等得到更明顯的改善，PaO2/FiO2比對照組數(shù)值更高（均P＜0.05）。使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間均明顯短于對照組（均P＜0.05）；這說明研究組監(jiān)測指導(dǎo)治療能夠有效改善患者病情，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU入住時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，PICCO用于重度膿毒癥患者液體管理中具有臨床應(yīng)用價(jià)值，更能有效改善患者血流動力學(xué)和組織灌注水平，降低BNP、LAC水平、改善氧代謝，有效改善心功能，縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。