針灸治療陽痿的選穴規(guī)律分析*

陳 成，肖 豆，譚志高，鐘 峰，石文英，王 軍，鄧劍平，章 薇

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

陽痿，即勃起功能障礙，在中醫(yī)典籍中記載為“陰痿”或“陽事不舉”[1]，是臨床上最常見的男性功能性障礙疾病，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。陽痿的主要表現(xiàn)為性生活時陰莖不能勃起，或雖然能夠勃起但不夠堅硬，或雖然勃起堅硬但不夠持久，陰莖不能在陰道中射精以完成性交[2-4]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計[5]，目前我國陽痿發(fā)病率約為49.69%，而針灸作為中醫(yī)學(xué)中一種安全、方便、無毒的療法在治療陽痿方面有著較好的療效，臨床應(yīng)用較多。檢索并篩選2010—2019年度國內(nèi)外各類期刊中關(guān)于針灸治療男性陽痿的臨床文獻(xiàn)，對治療該病癥所用經(jīng)脈頻率、腧穴頻率、穴位配伍等進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討針灸治療男性陽痿的現(xiàn)代臨床處方規(guī)律，以供后續(xù)臨床研究參考。

1 文獻(xiàn)研究方法

1.1 文獻(xiàn)來源 本研究選用文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫主要包括英文數(shù)據(jù)庫：PubMed，中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略（1）根據(jù)疾病名稱分別進(jìn)行主題詞和自由詞檢索：英文疾病主題詞限定為“Erectile Dysfunction”“Sexual Dysfunctions”，中文疾病主題詞限定為“勃起功能障礙”“性功能障礙”“陽痿”“陽萎”（主題詞之間采用“or”連接）；（2）以“針”或“穴”在“（1）”的結(jié)果中進(jìn)行題名檢索；（3）在“（2）”的結(jié)果中以“隨機(jī)”或“臨床”為檢索詞進(jìn)行摘要或全文檢索。檢索年限：2010年1月至2019年12月。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：針灸臨床療效觀察類文章；針灸相關(guān)方式臨床療效觀察文章，必須證實針灸有效且有明確針灸處方的文獻(xiàn)；針灸可以單獨(dú)起治療作用，也可以和藥物結(jié)合起治療作用的文獻(xiàn)；治療方法限定于針刺、電針、艾灸、穴位埋線、穴位注射及綜合運(yùn)用以上方法的文獻(xiàn)。

（2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或無標(biāo)準(zhǔn)診斷者；無具體選穴描述的臨床研究文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；綜述類、動物實驗類、會議論文、學(xué)位論文或個案報道。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入 規(guī)范納入文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)年限、出處、涉及經(jīng)絡(luò)、涉及穴位和聯(lián)合治療方式等。錄入時腧穴名稱用詞統(tǒng)一參照全國普通高等教育中醫(yī)類規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，對書中未能記錄的奇穴或臨床經(jīng)驗用穴按照作者所記錄的原名字記錄；對于部分下載困難的文獻(xiàn)，盡可能通過求助作者、文獻(xiàn)傳遞或其它相關(guān)平臺獲得。

1.5 數(shù)據(jù)分析 對文獻(xiàn)相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計、分析、并將取穴穴位及相關(guān)信息導(dǎo)出，將所得Excel表錄入IBM公司SPSS Modeler 18軟件，運(yùn)用Apriori算法對針灸處方中所選穴位、穴位所在經(jīng)絡(luò)、穴位所在部位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并將分析對象拉入“網(wǎng)絡(luò)圖”功能元件，運(yùn)行后適當(dāng)調(diào)整強(qiáng)鏈接下限及弱鏈接上限，以得到盡可能清晰的、能反映數(shù)據(jù)主要規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)圖像。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到283篇（中國知網(wǎng)47篇、萬方數(shù)據(jù)庫171篇、維普數(shù)據(jù)庫35篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫29篇，PubMed數(shù)據(jù)庫1篇），經(jīng)閱讀題名及摘要后，剔除與針灸治療陽痿無關(guān)的文章及綜述、會議論文、學(xué)位論文和動物實驗研究共計148篇，下載全文共135篇（中國知網(wǎng)30篇、萬方數(shù)據(jù)庫54篇、維普數(shù)據(jù)庫30篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫20篇、PubMed數(shù)據(jù)庫1篇），導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote X9后剔除相同文章96篇，將剩余39篇文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀后，剔除取穴不明確及診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文章6篇、重復(fù)發(fā)表文章1篇，最終納入32篇文獻(xiàn)[6-37]。

2.2 總體選穴及配伍情況 納入的32篇臨床觀察文獻(xiàn)共提取出31個多穴配伍處方及1個單穴處方（秩邊穴），多穴配伍處方中最多配伍16穴，最少3穴，大部分在10穴以內(nèi)，平均7.8穴。多穴配伍處方中涉及經(jīng)脈廣泛，包含11條正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)驗用穴，經(jīng)脈配伍運(yùn)用中最多配伍8條經(jīng)脈，最少運(yùn)用1條經(jīng)脈，平均配伍運(yùn)用4.3條經(jīng)脈。多穴配伍處方中基本涉及全身各個部位，包括頭區(qū)、腹區(qū)、腿區(qū)、腰區(qū)、骶區(qū)、足（踝）區(qū)、背區(qū)、臂區(qū)、手腕區(qū)、會陰區(qū)10個區(qū)，在其配伍運(yùn)用中最多配伍7個部位，最少配伍1個部位，平均3.8個部位。

2.3 選穴規(guī)律

2.3.1 總體選穴頻數(shù) 首先對提取出的32個穴位處方的穴位頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，共計70個穴位，包括66個正經(jīng)穴位和4個經(jīng)驗用穴（“舉陽”“三陰穴”“提托穴”“安眠穴”）。穴位使用頻數(shù)共計251次，平均每穴選用3.58次，使用頻數(shù)排前3位的穴位分別為關(guān)元（24次）、腎俞（22次）、三陰交（18次），其余常用穴位（n≥3）見表1。

表1 針灸治療陽痿最常使用的腧穴分布表（n≥3）

2.3.2 穴位歸經(jīng) 所提取的70個穴位歸屬14條經(jīng)脈中的11條手足經(jīng)脈和任督二脈，以及經(jīng)外奇穴，其中足太陽膀胱經(jīng)為選穴頻數(shù)最高、選穴個數(shù)最多的經(jīng)脈，其后依次為任脈、足太陰脾經(jīng)、督脈、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)（n>10），所有文獻(xiàn)未涉及手少陽三焦經(jīng)。（見表2、圖1）

圖1 針灸治療陽痿選穴歸經(jīng)分布圖

表2 針灸治療陽痿選穴歸經(jīng)分布表

2.3.3 穴位分布部位 所選穴位所在部位以腹區(qū)、腿區(qū)、腰區(qū)、骶區(qū)、足（踝）區(qū)為主（n≥15），其中腹區(qū)使用頻數(shù)最高（25次）、包含穴位最多（15個）。所有部位中，頭區(qū)及會陰區(qū)較少提及，所含穴位也較少。（見表3、圖2）

表3 針灸治療陽痿選穴部位分布表

圖2 針灸治療陽痿選穴部位分布圖

2.4 配伍關(guān)聯(lián)分析

2.4.1 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析是提示處方中存在的2個或2個以上腧穴之間的配伍形式，該配伍關(guān)聯(lián)的效用性用支持度、置信度和規(guī)則支持度表示，表4顯示的是針灸治療陽痿的腧穴配伍關(guān)聯(lián)表。以腧穴配伍“腎俞 關(guān)元”為例，其支持度提示前項腎俞穴出現(xiàn)在針灸治療陽痿的處方中頻率為68.75%，置信度提示關(guān)元、腎俞穴同時出現(xiàn)在含腎俞處方中的頻率為90.09%，規(guī)則支持度提示關(guān)元、腎俞穴同時出現(xiàn)在針灸處方中的頻率為62.50%。而該腧穴配伍表是在最小支持度為50%、最小置信度為80%的前提下生成的，從中可以得出“腎俞 關(guān)元”“關(guān)元 腎俞”“三陰交 關(guān)元”都具有較高的規(guī)則支持度（≥50%），且3條規(guī)則增益≥1，表示規(guī)則均有意義。

表4 針灸治療陽痿腧穴配伍關(guān)聯(lián)表（支持度≥50%，置信度≥80%）

而所有穴位處方數(shù)據(jù)通過SPSS Modeler 18軟件的“網(wǎng)絡(luò)圖”功能元件處理后，可以得到針灸治療陽痿高頻腧穴組合網(wǎng)絡(luò)圖。（見圖3）圖中所有強(qiáng)鏈接具體內(nèi)容如表5所示。由此可以得出腎俞與關(guān)元、三陰交與關(guān)元、三陰交與腎俞、關(guān)元與氣海、關(guān)元與中極、腎俞與中極、腎俞與氣海屬于強(qiáng)鏈接，鏈接次數(shù)都在10次以上。而且也可以看出此次研究多用關(guān)元、腎俞、三陰交三穴相配伍并搭配其它諸穴治療陽痿。

圖3 針灸治療陽痿高頻腧穴組合網(wǎng)絡(luò)圖

表5 針灸治療陽痿腧穴強(qiáng)鏈接表

2.4.2 經(jīng)脈配伍關(guān)聯(lián)分析 經(jīng)脈配伍關(guān)聯(lián)分析是提示處方中存在的2條或2條以上經(jīng)脈之間的配伍形式，該配伍關(guān)聯(lián)的效用性用支持度、置信度和規(guī)則支持度表示，表6所示的是針灸治療陽痿的經(jīng)脈配伍關(guān)聯(lián)表（具體意義見腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析）。該經(jīng)脈配伍表是在最小支持度為45%、最小置信度為80%的前提下生成的，從中可以得出“任脈 膀胱經(jīng)”“脾經(jīng) 任脈”“脾經(jīng) 膀胱經(jīng)”“脾經(jīng)and任脈 膀胱經(jīng)”“脾經(jīng)and膀胱經(jīng) 任脈”“膀胱經(jīng)and任脈 脾經(jīng)”都具有較高的規(guī)則支持度（≥45%），且6條規(guī)則增益≥1，表示規(guī)則均有意義，其中“任脈 膀胱經(jīng)”的規(guī)則支持度最高（65.63%）。

表6 針灸治療陽痿經(jīng)脈配伍關(guān)聯(lián)表（支持度≥45%，置信度≥80%）

針灸治療陽痿經(jīng)脈組合網(wǎng)絡(luò)圖如圖4所示，圖中所有強(qiáng)鏈接具體內(nèi)容由表7所示。由此可以得出膀胱經(jīng)與任脈、脾經(jīng)與膀胱經(jīng)、脾經(jīng)與任脈、膀胱經(jīng)與督脈、任脈與督脈都屬于強(qiáng)鏈接，鏈接次數(shù)均在10次以上，同時也可以看出此次臨床治療陽痿選經(jīng)搭配以任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)為中心。

圖4 針灸治療陽痿經(jīng)脈組合網(wǎng)絡(luò)圖

表7 針灸治療陽痿經(jīng)脈強(qiáng)鏈接表

2.4.3 腧穴部位配伍關(guān)聯(lián)分析 腧穴部位配伍關(guān)聯(lián)分析是提示處方中存在的2個或2條以上腧穴部位之間的配伍形式，該配伍關(guān)聯(lián)的效用性用支持度、置信度和規(guī)則支持度表示，表8所示的是針灸治療陽痿的腧穴部位配伍關(guān)聯(lián)表（具體意義見腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析）。該腧穴部位配伍表是在最小支持度為45%，最小置信度為80%的前提下生成的，從中可以得出“腹區(qū) 腿區(qū)”“腿區(qū) 腹區(qū)”具有較高的規(guī)則支持度（≥45%），而“足（踝）區(qū) 腿區(qū)”“足（踝）區(qū) 腹區(qū)”規(guī)則支持度都為43.75%，“腰區(qū) 腹區(qū)”規(guī)則支持度為40.62%。所有規(guī)則均有意義。

表8 針灸治療陽痿腧穴部位關(guān)聯(lián)表（支持度≥45%，置信度≥80%）

針灸治療陽痿腧穴部位組合網(wǎng)絡(luò)圖如圖5所示，圖中所有強(qiáng)鏈接具體內(nèi)容如表9所示。由此我們可以得出腿區(qū)與腹區(qū)、腿區(qū)與足（踝）區(qū)、足（踝）區(qū)與腹區(qū)、腰區(qū)與腹區(qū)、骶區(qū)與腹區(qū)、腰區(qū)與腿區(qū)都屬于強(qiáng)鏈接，鏈接次數(shù)均在10次以上，同時也可以看出此次臨床治療陽痿多用腹區(qū)和腿區(qū)的腧穴相配伍。

圖5 針灸治療陽痿腧穴部位組合網(wǎng)絡(luò)圖

表9 針灸治療陽痿高頻部位強(qiáng)鏈接表

3 討 論

從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論來看，陽痿也屬于“前陰病”范疇[38]，《靈樞·邪氣臟腑病形》稱其為“陰痿”。前陰為任脈和足三陰經(jīng)脈循行之處，陽痿的發(fā)生多責(zé)之于肝經(jīng)疏泄失常，任脈失養(yǎng)，足少陰、太陰經(jīng)脈不足。十二五全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中提出陽痿的發(fā)病機(jī)理為腎、肝、心、脾受損，或經(jīng)脈阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，發(fā)為陽痿。根據(jù)“經(jīng)脈-臟腑相關(guān)理論”，經(jīng)脈或穴位刺激可以調(diào)整相關(guān)臟腑功能或相關(guān)內(nèi)臟疾病[39]。所以應(yīng)多選用肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、任脈的穴位治療。而通過對近10年針灸治療陽痿的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)果提示如下：

（1）重視腎和陽氣的固護(hù)。早在《諸病源候論》就有提到：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”而《重訂濟(jì)生方》也提及：“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉?！庇纱丝芍I和陽氣與陽痿的發(fā)生密切相關(guān)。經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析顯示足太陽膀胱經(jīng)選用穴位數(shù)和經(jīng)絡(luò)使用頻數(shù)都是最高的，其中腎俞穴使用了22次，其它穴位也大多在腰骶部，多具有補(bǔ)腎和激發(fā)陽氣的作用。而督脈督一身之陽氣，具有振奮陽氣、啟機(jī)發(fā)痿的作用，經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析顯示其使用頻數(shù)也較高，共出現(xiàn)15次。

（2）注意陰陽并治?，F(xiàn)代針灸治療陽痿的文獻(xiàn)研究中涉及陰經(jīng)包括6條手足陰經(jīng)和任脈，涉及的陽經(jīng)包括5條手足陽經(jīng)和督脈，從數(shù)量上看陰經(jīng)多于陽經(jīng)。從經(jīng)脈使用頻數(shù)來看，陰經(jīng)使用74次，陽經(jīng)使用59次，陰經(jīng)明顯多于陽經(jīng)。這也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家治療陽痿在固護(hù)陽氣的同時也注重對陰經(jīng)的治療。

（3）注意局部和遠(yuǎn)端腧穴配伍。腧穴部位統(tǒng)計顯示腹區(qū)的穴位使用頻數(shù)最高，這些穴位大多靠近陰器或通過經(jīng)脈循行經(jīng)過陰器，這也與“經(jīng)脈所過，主治所及”的思想暗合。而在選用腹區(qū)穴位的同時多配伍腿區(qū)和足（踝）區(qū)治療陽痿，這也體現(xiàn)了局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的思想。

（4）注重對關(guān)元穴和任脈的運(yùn)用。在針灸治療陽痿的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻數(shù)最高的穴位就是任脈上的“關(guān)元”穴，“關(guān)元”穴最早記載于《素問·氣穴論篇》，其穴在臍下3寸，為人身元陰元陽關(guān)藏之處。張介賓也曾在《類經(jīng)附翼》提到：“俗名子腸，居直腸之前，膀胱之后，當(dāng)關(guān)元?dú)夂Ｖg，男精女血，皆存乎此，而子由是生。”由此可知該穴具有調(diào)整男性生殖功能，培元固本之功效。同時本研究也提示現(xiàn)代醫(yī)家在針灸治療陽痿時，除選用“關(guān)元”為主穴，還會選取任脈其它諸穴治療陽痿，并獲得較好療效。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家針灸治療陽痿多從膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、督脈、腎經(jīng)來論治，本研究提示腎和陽氣對該病的影響應(yīng)當(dāng)引起重視。即陽痿在形成過程中，腎虛和陽氣不足是很重要的原因，在選經(jīng)取穴上也應(yīng)當(dāng)配伍相應(yīng)穴位進(jìn)行治療。其次陽痿屬前陰病，通常認(rèn)為“陰病治陽，陽病治陰”，本研究提示治療陽痿要“陰陽并治”，即陰性疾病不僅取陽位和陽經(jīng)治療，同時也要取陰位和陰經(jīng)治療。同時筆者在文獻(xiàn)查詢過程中發(fā)現(xiàn)針灸治療男性陽痿的高質(zhì)量臨床文獻(xiàn)較少，且文獻(xiàn)數(shù)量不足，今后還需大樣本多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。