老年人力量測(cè)評(píng)研究進(jìn)展
——基于“健康老齡化”背景下的功能發(fā)揮視角

王晶晶

人口老齡化是當(dāng)前社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。 我國(guó)是世界上老齡人口規(guī)模最大的國(guó)家，老齡化程度日益加深加快，正面臨嚴(yán)峻的人口“又多又老”的新國(guó)情[1]。 “健康老齡化”是從健康和醫(yī)療角度應(yīng)對(duì)人口老齡化的有效路徑，其終極目標(biāo)是改善老年人的功能發(fā)揮。 因而，“健康老齡化”概念框架下，老年人健康測(cè)評(píng)的核心應(yīng)該是老年人功能狀態(tài)的測(cè)量與評(píng)價(jià)[2]。

肌肉力量是維持老年人日常生活能力的重要要素，足夠的肌肉力量?jī)?chǔ)備有助于延長(zhǎng)老年人獨(dú)立生活時(shí)間[3]，并有效維持老年人的功能發(fā)揮水平。 隨年齡增長(zhǎng)，老年人肌肉力量可能因運(yùn)動(dòng)單位的流失而出現(xiàn)下降[4]，而力量練習(xí)已經(jīng)被證實(shí)可以有效改善或延緩老年人肌肉質(zhì)量和力量的增齡性下降[5]，是一種有效的非醫(yī)療干預(yù)手段。 科學(xué)的體育鍛煉應(yīng)該是以包括力量評(píng)估在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)與健康評(píng)估為前提的，定期對(duì)老年人的肌力進(jìn)行評(píng)估，有利于及時(shí)了解老年人肌肉力量的衰退程度, 盡早識(shí)別出老年群體中因肌力衰退所致的功能受限人群，并及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施以延緩老年人肌力衰退、 改善身體功能，保證其穩(wěn)定的功能發(fā)揮。本研究在概述健康老齡化概念框架、 肌肉力量與功能發(fā)揮以及老年人功能評(píng)估研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，基于“健康老齡化”背景下的功能發(fā)揮視角，系統(tǒng)總結(jié)國(guó)內(nèi)外老年人力量測(cè)評(píng)方法，為老年人肌肉力量和功能評(píng)估的應(yīng)用，以及老年人科學(xué)健身指導(dǎo)的實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 背景：“健康老齡化”概念框架

1.1 老年階段的老化軌跡存在異質(zhì)性

老年和老化是兩個(gè)不同的概念。 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中的“老年”，是基于生命自然屬性形成的社會(huì)規(guī)范，通常指日歷年齡60 歲或65 歲以上的人群[6]。 本質(zhì)上，老年只是一個(gè)相對(duì)的概念，是人為劃定的年齡界限，老齡化這一定義本身并無好壞之分。 隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，人民生活、醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)服務(wù)水平不斷提高，日歷年齡定義下的全球老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，人口老齡化已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的人口新常態(tài)[7]。

生理學(xué)上的老化或衰老是一種正常的生理機(jī)制，是從生命伊始就在發(fā)生的動(dòng)態(tài)過程[8]，可以說生命和老化是同步進(jìn)行的。 個(gè)體的老化在老年后開始進(jìn)入顯化階段，這種增齡性的機(jī)體功能下降、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡、結(jié)構(gòu)中心組分退行性變化、趨向死亡的不可逆狀態(tài)，是病理生理學(xué)上定義的“老化”[9]。 機(jī)體的老化是一個(gè)復(fù)雜的過程，微觀層面的細(xì)胞衰老和機(jī)體老化密切關(guān)聯(lián)。隨著年齡不斷增長(zhǎng)，機(jī)體細(xì)胞老化加速、老化細(xì)胞的清除減慢并在體內(nèi)逐漸累積，造成整體細(xì)胞水平的老化和損傷。 這種整體細(xì)胞水平的老化被認(rèn)為是機(jī)體老化的基礎(chǔ)[10]。

從生命歷程視角來看，不論健康還是老化都是一個(gè)終生發(fā)展的過程。隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體的老化過程在生命各個(gè)階段受到不同因素的影響而出現(xiàn)累積，進(jìn)而發(fā)生分化[11]，老年期的健康水平和老化程度是個(gè)人、文化（地理）、歷史時(shí)間和社會(huì)結(jié)構(gòu)/ 制度等多因素共同作用的結(jié)果[12]，是成年以后異質(zhì)性分化程度最高的時(shí)期[13]。由于老年階段老化軌跡的異質(zhì)性，人在進(jìn)入老年階段后，不一定會(huì)出現(xiàn)明顯的老化顯性化狀態(tài)，老年人也可以表現(xiàn)如年輕人的活力和健康水平；反之，老化的顯性狀態(tài)也不一定到老年階段才會(huì)出現(xiàn)，有些年輕人身體機(jī)能和健康水平已經(jīng)出現(xiàn)明顯的老化，如不及時(shí)采取措施，發(fā)展至老年階段，他們的身體機(jī)能和健康水平可能就會(huì)衰退到喪失活動(dòng)能力的失能階段。

由于老年人的健康水平、 老化程度具有復(fù)雜的多樣性，日歷年齡并不是足以反映老年人老化程度、健康水平和死亡風(fēng)險(xiǎn)的可靠代理變量[14]，單純使用日歷年齡對(duì)老年人健康和社會(huì)參與狀態(tài)等進(jìn)行定義顯然存在局限，因而相繼有研究者們提出了主觀年齡、生理年齡等概念。 相較日歷年齡，老年人更加認(rèn)同其自我感知到的主觀年齡.研究發(fā)現(xiàn)，老年人報(bào)告的主觀年齡大多低于其日歷年齡，更年輕的主觀年齡與身體健康狀況和積極的老化態(tài)度密切相關(guān)，并進(jìn)而影響老年人的社會(huì)參與[15]。 除了自我感知的主觀年齡外，客觀的基于個(gè)體關(guān)鍵生理特征推導(dǎo)出的生理年齡概念也被較多使用[16]。也有研究者認(rèn)為，老年的定義應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，這一定義應(yīng)該考慮從 “年輕”到“健康”再到“自理”的層次遞進(jìn)體系[17]，這一定義似乎更加貼近“健康老齡化”中以最大化老年人功能發(fā)揮為目標(biāo)的理念。

1.2 從功能發(fā)揮的視角看待老年人的健康問題

隨著近幾十年研究的不斷發(fā)展深入，老化的過程被認(rèn)為是可以與疾病共存的[18]?，F(xiàn)代社會(huì)，人口老齡化已經(jīng)成為人類社會(huì)發(fā)展的必然態(tài)勢(shì)和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，作為從衛(wèi)生和健康角度應(yīng)對(duì)全球人口老齡化的行動(dòng)策略，“健康老齡化” 最初由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在1987 年的世界衛(wèi)生大會(huì)上提出。經(jīng)過二十余年不斷的發(fā)展創(chuàng)新，在2015 年《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中，“健康老齡化”被定義為“發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”[19]。

“健康老齡化”將最大化老年人的“功能發(fā)揮”作為其終極目標(biāo)，基于功能發(fā)揮的視角看待老年人的健康問題，并將老化過程劃分為功能完好（能力強(qiáng)而穩(wěn)定）、能力衰退和失能3 個(gè)連續(xù)的階段。 與傳統(tǒng)的基于疾病嚴(yán)重程度和共病情況評(píng)價(jià)老年健康的視角不同，“健康老齡化”認(rèn)為老化與健康關(guān)系不大，健康也并不是指沒有疾病，在疾病控制良好的情況下，疾病對(duì)功能發(fā)揮的影響甚微[20]。因而，只要老年人有能力維持良好的功能發(fā)揮水平，不論他們是否患有一種或多種疾病，都屬于高水平的健康狀態(tài)。

1.3 “功能”的概念辨析

廣義的“功能”定義，源自WHO 在2001 年提出的國(guó)際功能、殘疾與健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF），包括了身體功能與結(jié)構(gòu) （body functions and body structures）、活動(dòng)（activity）和參與（participation）3 個(gè)維度[21]。“功能發(fā)揮”是WHO《關(guān)于老齡化與健康》中文報(bào)告中對(duì)原文“functional ability”的譯法，被定義為“使個(gè)體能夠按照自身觀念和偏好來生活與行動(dòng)的健康相關(guān)因素”，是個(gè)體內(nèi)在能力與其相關(guān)環(huán)境共同作用的結(jié)果。其中，內(nèi)在能力是“個(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部身體機(jī)能和腦力的組合”；而環(huán)境則包括組成個(gè)體生活背景的所有微觀到宏觀層面的外界因素。 總體來講，WHO 的“健康老齡化”框架，關(guān)注人與環(huán)境相互作用中的表現(xiàn)，是一種基于整合模型的綜合性觀點(diǎn)。 這種綜合性觀點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于社會(huì)科學(xué)、公共衛(wèi)生和心理學(xué)等領(lǐng)域的研究中，有利于實(shí)現(xiàn)從理論研究到綜合性保健和服務(wù)的轉(zhuǎn)化，使人在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)最佳化。 例如，對(duì)于身體功能缺損或活動(dòng)已經(jīng)受限的老年人，可能因?yàn)楹侠硎褂弥衅?、輪椅等輔助器具和周圍友好、宜居的環(huán)境，依舊維持良好的功能發(fā)揮水平。

相較上述社科類應(yīng)用研究中的廣義功能概念，自然科學(xué)的方法大多關(guān)注人的能力本身[22]，包括系統(tǒng)、 器官、 分子甚至更小單元水平的身體功能和結(jié)構(gòu)，因而老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域常提及的“功能”的概念，更貼近ICF 的廣義“功能”定義下關(guān)于“身體功能”的描述，指包括身體功能和心理功能在內(nèi)的生理功能。在隨著年齡增長(zhǎng)的老化進(jìn)程中，微觀層面的分子和細(xì)胞老化與損傷的日積月累，逐漸外顯為身體上漸進(jìn)而廣泛的功能損傷，進(jìn)而影響老年人的功能發(fā)揮。 WHO 認(rèn)為，隨著年齡不斷增長(zhǎng)、老化不斷累積，普遍可能發(fā)生的健康基本變化，包括運(yùn)動(dòng)功能（movement functions）、感官功能（sensory functions）、認(rèn)知功能（cognitive funtions）、性行為（sexuality，研究大多側(cè)重于性功能方面）、 免疫功能 （immune function）、和皮膚功能（function of the skin）。 其中，肌肉質(zhì)量的增齡性下降導(dǎo)致的肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能的下降，往往在成年早期的峰值之后就會(huì)發(fā)生[19]。

2 肌肉力量與老年人的功能發(fā)揮

2.1 肌肉與老化

老化可能表現(xiàn)為不同的臨床類型，與年齡有關(guān)的老化表型大致可以分為：身體成分的變化（包括骨骼和肌肉質(zhì)量下降、腹部脂肪增加），生物力學(xué)和組織結(jié)構(gòu)的改變，增齡相關(guān)的疾病和虛弱等，這其中包括肌肉質(zhì)量、力量的流失在內(nèi)的增齡性身體成分變化可能最早發(fā)生[23]。研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌質(zhì)量的增齡性流失會(huì)在60 歲后不斷加速[24]，60～70 歲肌肉質(zhì)量丟失約40%[25]，80～90 歲肌肉質(zhì)量的流失可達(dá)50%[26]。 伴隨肌肉質(zhì)量的流失，肌肉力量隨之下降[25]。老年人肌肉質(zhì)量和力量的增齡性流失，與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)老化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量減少導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量的減少有關(guān)[27]。 這種運(yùn)動(dòng)單位的增齡性減少，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量衰退、肌肉生理功能減弱，最終可能發(fā)展為肌少癥[28]。

大約50%的肌肉增齡性流失發(fā)生在四肢骨骼肌[29]，這種發(fā)生在四肢肌肉的質(zhì)量和力量的下降會(huì)影響老年人的運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而影響其日?；顒?dòng)能力，降低其生活質(zhì)量，并進(jìn)一步成為導(dǎo)致老年人失能的關(guān)鍵原因[30]。 衰老、疾病和廢用都可能使肌肉質(zhì)量、力量下降和肌肉功能減退[31]。另外，關(guān)于肌少癥的研究認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)缺乏、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化、激素水平變化、炎癥、 遺傳等因素也可能成為導(dǎo)致肌肉老化并繼而發(fā)展為肌少癥的可能機(jī)制[32]。實(shí)際上，骨骼肌是高度可塑性的組織[33]。 由于缺乏體力活動(dòng)的廢用可能會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、力量和功能的衰退，目前普遍被認(rèn)同的是，科學(xué)的力量訓(xùn)練可以有效延緩或?qū)构趋兰〉脑鳊g性質(zhì)量流失和力量下降[34]。

2.2 肌肉力量與功能發(fā)揮

包括肌肉和骨骼系統(tǒng)功能在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能是維持老年人身體功能正常發(fā)揮的重要條件[35]，與老年人日常生活中的從椅子上站起、 走路、 上下樓梯、抓取物品等日常活動(dòng)密切相關(guān)。在完成這些活動(dòng)時(shí)存在障礙的老年人的功能水平就可能已經(jīng)處于嚴(yán)重衰退甚至失能的階段。有關(guān)疾病負(fù)擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病 （Musculoskeletal Diseases，MSK）是導(dǎo)致殘疾的主要因素，2000—2015 年，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病始終位列造成傷殘調(diào)整壽命年（Disability-Adjusted Life Years，DALYs） 損 失 的 前 十 位 主 要 疾病，并且是導(dǎo)致傷殘損失壽命年 （Years Lived with Disability，YLDs）的第二位主要疾病[36]。 殘疾老年人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，功能發(fā)揮水平因此受到影響。

骨骼肌參與身體的所有隨意運(yùn)動(dòng)，骨骼肌健康因此成為維持良好身體功能的關(guān)鍵要素，任何骨骼肌結(jié)構(gòu)或生理上的變化，如運(yùn)動(dòng)單位的減少、肌纖維類型的改變、 肌纖維萎縮和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受阻等都會(huì)影響身體活動(dòng)的速度、力量和強(qiáng)度，使身體表現(xiàn)下降，甚至導(dǎo)致身體功能受限[37]。 對(duì)老年人而言，肌肉質(zhì)量的流失和力量的下降會(huì)影響老年人的身體功能[38]，進(jìn)而可能對(duì)老年人維持獨(dú)立生活能力和穩(wěn)定的功能發(fā)揮產(chǎn)生負(fù)面影響。因而，定期的測(cè)量老年人的肌肉質(zhì)量和力量，有助于了解老年人的運(yùn)動(dòng)功能水平，并有效預(yù)測(cè)老年人未來的日?；顒?dòng)能力[39]。 除了肌肉本身的健康對(duì)于維持老年人身體功能至關(guān)重要外，肌肉還參與骨骼健康的調(diào)控：一方面，骨骼肌在收縮時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力作用會(huì)對(duì)骨骼形成應(yīng)力刺激，進(jìn)而維持骨骼系統(tǒng)穩(wěn)定，預(yù)防骨量流失；另一方面肌肉和骨骼的內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)制緊密相關(guān)，肌肉分泌的因子會(huì)對(duì)骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育、發(fā)展和維持產(chǎn)生影響[40]。

實(shí)際上，肌肉質(zhì)量和力量的增齡性變化并不完全一致，相較肌肉質(zhì)量，足夠的肌肉力量可能對(duì)維持老年人身體功能具有更為重要的作用。 有研究認(rèn)為，與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量流失對(duì)身體功能衰退的影響主要是通過肌肉力量的減少來中介調(diào)節(jié)的[34]。 在對(duì)骨骼的調(diào)控作用中，肌肉收縮的力量是決定骨量和骨強(qiáng)度的重要因素，肌肉力量比肌肉質(zhì)量對(duì)骨密度的影響作用更為顯著[41]。 在認(rèn)知功能方面，有研究認(rèn)為包括肌肉力量測(cè)評(píng)在內(nèi)的老人身體功能測(cè)試可以作為識(shí)別老年人認(rèn)知功能下降的有效指標(biāo)[42]。 在抗跌倒能力方面，下肢肌肉力量也是重要影響因素，下肢肌力的減退和步行功能異常是導(dǎo)致老年人跌倒、因跌傷而傷殘甚至死亡的第二大原因[43]。 另外，肌肉力量對(duì)老年人增齡相關(guān)的健康結(jié)局至關(guān)重要，肌肉力量偏低是導(dǎo)致老年人全因死亡率增加的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[44]。

3 老年人功能評(píng)估研究進(jìn)展

3.1 老年人功能的量表評(píng)估

從功能完好發(fā)展到失能是長(zhǎng)期逐漸累積的個(gè)體老化與環(huán)境相互作用的結(jié)果[45]。隨著年齡逐漸增長(zhǎng)，老年人失能的比例隨之增加。我國(guó)失能老年人口規(guī)模龐大[46]，據(jù)估計(jì)，我國(guó)老年人的失能率已達(dá)10.48%～13.31%[47]。失能老年人的身體功能受損、活動(dòng)能力受限，醫(yī)療和照護(hù)的需求增高。 因此，目前我國(guó)已有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的重點(diǎn)在于滿足失能老年人群的醫(yī)療和照護(hù)需求，但對(duì)于功能衰退和功能完好的老年人關(guān)注不多，無法起到從源頭上預(yù)防和降低失能發(fā)生的作用[48]。 系統(tǒng)地進(jìn)行老年人功能測(cè)量評(píng)估有利于盡早發(fā)現(xiàn)失能高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)采取延緩失能的有效措施[49]，并且可以作為預(yù)測(cè)老年人長(zhǎng)期照料負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[50]。

在評(píng)價(jià)老年人身體功能時(shí)，獨(dú)立生活能力和認(rèn)知能力是保持功能健康的兩個(gè)重要著力點(diǎn)[51]。目前，大多數(shù)關(guān)于內(nèi)在能力與功能發(fā)揮的研究資料，重點(diǎn)關(guān)注于已出現(xiàn)明顯功能缺損的失能或者失能前期的老年人，最常采用的評(píng)估指標(biāo)體系是基于日常生活場(chǎng)景的日常生活活動(dòng) （Activities of Daily Living，ADL）或工具性日常生活活動(dòng)（Instrumental Activity of Daily Living，IADL）評(píng)估[17]。 早期的ADL 評(píng)估大多采用量表形式[52]，最常用的量表是Barthel 指數(shù)和改良Barthel 指數(shù)評(píng)定量表[53]。 美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)使用的功能獨(dú)立性評(píng)測(cè) （Functional Independence Measure，F(xiàn)IM） 量表因同時(shí)涉及運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩方面的評(píng)估及良好的測(cè)量信效度，也較常在老年人功能評(píng)估時(shí)被使用[54]。

上述評(píng)估量表大多關(guān)注的是吃飯、 洗澡等生活場(chǎng)景中的活動(dòng)能力，用于識(shí)別功能嚴(yán)重衰退和失能人群。但隨著社會(huì)生活環(huán)境的不斷發(fā)展便利，日常生活對(duì)老年人生活自理能力的要求可能因工具的不斷便利而進(jìn)一步降低，換言之，不同環(huán)境下相同自理能力的老年人其內(nèi)在能力或是身體素質(zhì)可能并不相同。另外，這類量表在評(píng)價(jià)老年人功能時(shí)還存在以下缺陷： 對(duì)于未發(fā)展為失能或輕度失能的人群具有明顯的天花板效應(yīng)； 量表使用時(shí)可能會(huì)有一定的主觀傾向；僅能定性測(cè)量，很難客觀、定量地反應(yīng)身體結(jié)構(gòu)和功能方面的具體變化[55]。

3.2 老年人功能的客觀評(píng)估

由于主觀量表評(píng)估具有諸多缺陷，近年來基于客觀操作的評(píng)估方法 （要求老年人完成一些日常生活場(chǎng)景的任務(wù)，如坐站、步行等）越來越廣泛的得以應(yīng)用[56]。 這類測(cè)試在項(xiàng)目的選擇上更貼近日常生活活動(dòng)，更有甚者將日常生活中的動(dòng)作直接改進(jìn)，并量化為具體的測(cè)試評(píng)估方法（例如坐站測(cè)試、起立行走測(cè)試等）[57]。 有學(xué)者對(duì)比了已發(fā)表的12 種老年人客觀功能評(píng)估方法后認(rèn)為，簡(jiǎn)易身體表現(xiàn)評(píng)估組合（Short Physical Performance Battery，SPPB）信效度最高、最為推薦，其次是身體功能測(cè)試（Physical Performance Test，PPT）和身體功能連續(xù)測(cè)量量表（Continuous Scale Physical Functional Performance，CS-PFP）[58]。

上述客觀的功能評(píng)估測(cè)試的設(shè)計(jì)初衷與量表一樣，同樣是嘗試基于日常生活場(chǎng)景的常見任務(wù)，識(shí)別功能嚴(yán)重衰退甚至失能人群。 但這些測(cè)評(píng)通常不適合檢測(cè)早期細(xì)微的功能減退和功能完好的年輕老年人（60～79 歲）[59]。1999 年，Rikli 等[60]基于功能視角開發(fā)了功能性體適能測(cè)評(píng)（Senior Fitness Test，SFT）體系，并將其推廣應(yīng)用于美國(guó)老年人功能性體適能的客觀評(píng)估，通過測(cè)量上肢力量、下肢力量、有氧能力、上肢柔韌性、 下肢柔韌性和靈活性/ 動(dòng)態(tài)平衡6 個(gè)維度，評(píng)價(jià)老年人功能健康。 目前，SFT 體系因其良好的信效度和廣泛的適用性[61]，被各國(guó)學(xué)者應(yīng)用于老年人的功能測(cè)評(píng)。在日本，針對(duì)65～79 歲老年人的功能評(píng)估主要是基于日本文部科學(xué)省組織開展的“體力和運(yùn)動(dòng)能力調(diào)查”，該調(diào)查選擇了握力、仰臥起坐、改良坐位體前屈、睜眼單腳站立、10 m 障礙物步行、6 min 步行和一份ADL 自編量表[62]。我國(guó)對(duì)于社區(qū)老年人的功能評(píng)估目前大多基于國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，評(píng)估內(nèi)容包括握力、閉眼單腳站立、坐位體前屈和選擇反應(yīng)時(shí)，這一指標(biāo)體系顯然在評(píng)估老年人功能健康時(shí)在敏感性和鑒別能力方面尚有不足[63]。2020 年下半年開展的第五次國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)首次納入了30 s 坐站測(cè)試和2 min 原地高抬腿兩個(gè)客觀測(cè)試項(xiàng)目用于評(píng)估60～79 歲老年人的下肢肌肉力量和有氧能力，但具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。

關(guān)于老年人功能客觀評(píng)估中的力量維度，最為常用的評(píng)估方法是握力和坐站測(cè)試，二者具有測(cè)試操作簡(jiǎn)便、信效度佳、適用人群廣泛的特點(diǎn)，不論被單獨(dú)使用還是納入ADL 測(cè)評(píng)體系，握力和坐站測(cè)試均已被證實(shí)是有效的老年人的肌肉力量和功能評(píng)估工具[64]，并作為簡(jiǎn)易測(cè)試工具被納入肌少癥（Sarcopenia）的評(píng)估診斷[65]和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等[66]。 此外，SFT 測(cè)評(píng)體系中上肢肌力的測(cè)量指標(biāo)30 s 手臂彎舉測(cè)試，也常與坐站測(cè)試一起作為老年人功能與健康研究中肌肉力量維度的評(píng)估指標(biāo)。

4 基于功能視角的老年人力量測(cè)評(píng)研究進(jìn)展

4.1 握力測(cè)試

握力，即手用力抓握時(shí)產(chǎn)生的力量，是手部用力的主要方式。 握力測(cè)量的是前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)側(cè)肌群的最大肌肉力量，可以反映前臂和手部執(zhí)行動(dòng)作的功能能力。日常生活中的許多功能性動(dòng)作，如洗衣服、抱小孩、購(gòu)物拿取商品等扔、抓、爬、撿動(dòng)作，都需要一定水平的握力才能完成，因而握力早期主要被用于手部和上肢功能評(píng)估，應(yīng)用領(lǐng)域包括上肢損傷、手部受傷者的工作能力，以及其他損傷和殘疾功能的評(píng)估等[67]。從測(cè)量原理上來講，目前用于握力測(cè)量的儀器主要分為液壓式、氣壓式、機(jī)械式和電子式4 類[68]。 其中，基于氣壓式原理的Jamar 手持式測(cè)力計(jì)因測(cè)量信效度高為美國(guó)手治療協(xié)會(huì)所推薦，被認(rèn)為是握力測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛使用[69-70]。 國(guó)內(nèi)關(guān)于握力的研究多與體質(zhì)研究有關(guān)[71]，因而方便大樣本人群數(shù)據(jù)采集的電子握力器也較常見于國(guó)內(nèi)研究。從測(cè)量姿勢(shì)上，常見的握力測(cè)量姿勢(shì)有坐位、站位和臥位3 種，其中坐位是美國(guó)手治療協(xié)會(huì)推薦的握力測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)體位，因而是使用最廣泛的一種測(cè)量姿勢(shì)；站位是我國(guó)《國(guó)民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)》推薦的握力測(cè)試體位，國(guó)內(nèi)研究多采用此姿勢(shì)；臥位則可用于長(zhǎng)期臥床老年人手握力的測(cè)量。 盡管握力已經(jīng)被證實(shí)是經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)易的指標(biāo)，但實(shí)際上不同研究采用的具體測(cè)量評(píng)估方法具有很大的不一致性，3 種測(cè)量姿勢(shì)中，以站立位測(cè)得的握力值更大[72]。除了測(cè)量姿勢(shì)外，測(cè)試者的手型、是否使用有利手、握柄的握距（握寬）等諸多因素都可能對(duì)握力測(cè)量的結(jié)果產(chǎn)生影響[73]。

由于具有難度小、經(jīng)濟(jì)省時(shí)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，握力測(cè)試被納入各國(guó)各年齡段人群的體質(zhì)健康測(cè)評(píng)體系中，是使用最廣泛、最通用的力量測(cè)評(píng)指標(biāo)。 在我國(guó)，握力同樣被納入了國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系中，是成老年人力量素質(zhì)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，并具有明顯的增齡性變化趨勢(shì)：表現(xiàn)為男性35 歲以后、女性40歲以后握力開始下降，并在50 歲后進(jìn)入下降明顯的階段[74]。 握力水平與身體其他部位的力量水平有中等程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[65]，握力的持續(xù)下降可以反映老年人全身肌肉力量的整體衰退，并可能影響老年人的日常生活，因而在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，握力被作為有效的肌肉功能評(píng)估指標(biāo)，推薦用于肌少癥和衰弱的診斷。 在肌少癥診斷中，要同時(shí)測(cè)定肌肉質(zhì)量、肌肉力量和軀體功能，參與2019 肌少癥亞洲工作組的更新版建議，應(yīng)用于診斷肌少癥的肌肉力量界值為：男性握力低于28 kg，女性低于18 kg[75]。隨年齡增長(zhǎng)和多種因素的作用，老年人生理儲(chǔ)備下降，可能進(jìn)入抗應(yīng)激能力（如抗跌倒、急性疾病、藥物等刺激的能力）減退的衰弱狀態(tài)[76]。在評(píng)估和識(shí)別衰弱時(shí)，F(xiàn)ried 衰弱表型評(píng)分是使用和推薦最廣泛的評(píng)估工具之一，握力下降是Fried 衰弱表型評(píng)分的一個(gè)重要維度[77]，握力差者發(fā)生衰弱的概率是握力正常者的6 倍[78]。 近年來開展的基于WHO“健康老齡化”概念框架的內(nèi)在能力與功能發(fā)揮研究中，握力已經(jīng)被證實(shí)與老年人內(nèi)在能力有關(guān)，低握力水平是可以反映老年人內(nèi)在能力受損，進(jìn)而影響老年人功能發(fā)揮的有效指標(biāo)[79]。此外，由于營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)肌肉功能產(chǎn)生影響，握力也因此可作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的敏感指標(biāo)[80]。

握力的老化軌跡相較于步速、 認(rèn)知功能等指標(biāo)出現(xiàn)衰退的時(shí)間更早，換言之，握力的老化更易在老化早期被識(shí)別[81]。加之握力測(cè)試的簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，握力對(duì)健康結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值逐漸顯現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，相較于肌肉質(zhì)量，肌肉力量在預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)具有更重要的價(jià)值，而上肢的握力對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值與下肢的股四頭肌肌力相同[82]。 良好的握力水平已經(jīng)被證實(shí)有利于降低全因死亡率、 心血管死亡率和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[83]，是有效預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率的簡(jiǎn)易指標(biāo)[84]。 握力與死亡率的關(guān)系一方面可以解釋為握力下降與心血管疾病等其他多種代謝類疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，另一方面也可能與握力對(duì)ADL 的影響有關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)，握力每降低5 kg，ADL 多維度（如進(jìn)食、步行、洗澡等）受限的風(fēng)險(xiǎn)均可能增加，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[85]。 另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)25 年的長(zhǎng)期追蹤研究顯示，握力是功能受限和殘疾的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，中年時(shí)期良好的握力水平可以成為預(yù)防老年殘疾的有力保護(hù)因素[86]。 握力對(duì)于認(rèn)知能力下降同樣具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究已經(jīng)證實(shí)握力可以作為增齡性認(rèn)知能力下降的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[87]。有研究認(rèn)為，握力與認(rèn)知功能的明顯聯(lián)系主要發(fā)生在65 歲以后，這可能與退休等其他因素加劇了老化的進(jìn)程有關(guān)[88]。此外，握力作為一個(gè)簡(jiǎn)易客觀的指標(biāo)可以用于預(yù)測(cè)健康相關(guān)生活質(zhì)量[89]、心血管疾病、某些癌癥發(fā)生和死亡率[90]等多種健康結(jié)局。由于握力已經(jīng)被納入肌少癥的評(píng)估診斷中，并被作為有效預(yù)測(cè)多種健康結(jié)局的簡(jiǎn)易指標(biāo)[91]，因而有學(xué)者提出，在使用握力進(jìn)行老年人肌肉力量評(píng)估時(shí)，仍需制定一種標(biāo)準(zhǔn)化的通用握力測(cè)試方法以便于規(guī)范診斷和研究間的比較[68]。

4.2 手臂彎舉測(cè)試

日常生活中除了需要用力抓握的動(dòng)作外，許多功能性動(dòng)作如拎購(gòu)物袋、搬運(yùn)雜物、抱小孩等都需要肌肉較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)力，即需要具備一定的肌肉耐力水平。 當(dāng)上肢肌肉耐力衰退到無法長(zhǎng)時(shí)間維持某個(gè)姿勢(shì)或完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，日常生活中一些簡(jiǎn)單的，如端水杯、拿碗筷等生活動(dòng)作的完成就會(huì)受到影響。目前關(guān)于老年人上肢肌肉耐力的功能性測(cè)試方法主要是上文提及的SFT 體系[92]中推薦的30 s 手臂彎舉測(cè)試。 該項(xiàng)目改良自美國(guó)健康、體育、休閑與舞蹈協(xié)會(huì)（The American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance，AAHPERD） 早先提出的60 歲以上老年人功能性測(cè)試方案，并將AAHPERD方案中女性啞鈴和彎舉的手臂位置進(jìn)行了調(diào)整，測(cè)量30 s 內(nèi)男性手握8 磅（約3.6 kg）、女性手握5 磅（約2.3 kg） 重的啞鈴進(jìn)行手臂彎舉的次數(shù)。 作為SFT 體系中的上肢肌肉耐力的測(cè)量指標(biāo)，30 s 手臂彎舉測(cè)試已經(jīng)被證明具有良好的重測(cè)信度和效度[61]。由于手功能依賴于手部自身相關(guān)肌群和外部肌群的共同作用，30 s 手臂彎舉也可作為一個(gè)良好的衡量外部肌群作用下手功能的獨(dú)立指標(biāo)[93]。

在實(shí)際應(yīng)用中，30 s 手臂彎舉測(cè)試多與SFT 體系中其他指標(biāo)一起，聯(lián)合評(píng)估老年人功能性體適能水平。 與SFT 體系中其他功能性測(cè)評(píng)指標(biāo)相同，良好的30 s 手臂彎舉成績(jī)與維持老年人功能獨(dú)立[94]、降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)[95]、維持認(rèn)知功能[96]等均有關(guān)聯(lián)。 在實(shí)際應(yīng)用30 s 手臂彎舉測(cè)試評(píng)價(jià)老年人上肢肌肉力量時(shí)，也有學(xué)者會(huì)針對(duì)研究對(duì)象的實(shí)際情況對(duì)彎舉的測(cè)試動(dòng)作以及啞鈴重量等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[97]。

4.3 坐站測(cè)試

下肢參與完成人體日?；顒?dòng)中站立、走、跑、跳等活動(dòng)，下肢肌肉力量對(duì)于維持日常生活中的功能性獨(dú)立具有重要意義[98]。 老年人隨年齡增長(zhǎng)下肢肌力逐漸下降、肌肉流失，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，并最終可能導(dǎo)致老年人身體活動(dòng)能力受限，無法完成站、走、跑、跳等下肢活動(dòng)，并引發(fā)一系列健康問題，嚴(yán)重影響老年人的功能發(fā)揮。盡管握力可以較好地反映上肢和整體肌力水平，但隨年齡增長(zhǎng)的股四頭肌的力量流失要比握力更快[99]。 加之下肢肌群的肌肉力量在維持老年人身體活動(dòng)能力和生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用[100]，因而對(duì)老年人下肢肌肉力量進(jìn)行評(píng)估顯得尤為必要。

由坐到站是日常生活中最重要的功能性動(dòng)作，股四頭肌的肌力在完成從坐到站的過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[101]。 從椅子上站起離開、較長(zhǎng)距離步行、上下樓梯、進(jìn)出汽車等都需要一定的下肢肌力完成，下肢肌力下降可能導(dǎo)致老年人在完成這些動(dòng)作時(shí)發(fā)生跌倒的概率增加，嚴(yán)重者無法完成此類動(dòng)作，生活質(zhì)量下降甚至失能。坐站測(cè)試就是基于從椅子上站起、坐下這一功能動(dòng)作設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)易下肢肌力評(píng)價(jià)指標(biāo)[102]。目前最多被采用的坐站測(cè)試主要是5 次坐站測(cè)試和30 s 坐站測(cè)試。

5 次坐站測(cè)試就是記錄受試者盡快完成5 次重復(fù)坐站所需的時(shí)間，是SPPB 體系中用于測(cè)量下肢肌力的主要指標(biāo)[103]。在老年人身體功能評(píng)估中，5 次坐站測(cè)試具有良好的重測(cè)信度[104]。 與握力和步速指標(biāo)一樣，5 次坐站測(cè)試是可以有效預(yù)測(cè)65～75 歲老年人日常生活活動(dòng)能力下降的簡(jiǎn)易指標(biāo)[105]，并可作為預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的功能性測(cè)試工具[106]。 在肌少癥的篩查中，也可作為步速的替代指標(biāo)使用[107]。5 次坐站測(cè)試的操作方法在不同研究中報(bào)告的結(jié)果并不一致，為了便于多研究結(jié)果間的比較和篩查診斷，有學(xué)者提出應(yīng)該對(duì)5 次坐站測(cè)試的測(cè)試流程和操作細(xì)節(jié)制定統(tǒng)一規(guī)范[108]。

在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，一方面對(duì)于身體功能維持良好的老年人，5 次重復(fù)坐站測(cè)得的時(shí)間無法進(jìn)一步細(xì)致區(qū)分他們的下肢肌肉功能能力； 另一方面對(duì)于功能嚴(yán)重衰退或受損的老年人，根本無法完成5 次的重復(fù)坐站測(cè)試。 因而，在重復(fù)坐站測(cè)試中，測(cè)量重復(fù)次數(shù)無疑比時(shí)間適應(yīng)范圍更廣、測(cè)量結(jié)果更精確[109]。SFT 體系中，用于測(cè)量下肢力量的30 s 坐站測(cè)試，就是基于上述背景對(duì)5 次坐站測(cè)試進(jìn)行改良的測(cè)試方案，該測(cè)試記錄受試者30 s 內(nèi)連續(xù)完成重復(fù)坐站的次數(shù)。 SFT 開發(fā)團(tuán)隊(duì)通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了30 s 坐站測(cè)試的良好信效度，是可以作為老年人下肢力量評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)。 相較5 次坐站測(cè)試，30 s 坐站測(cè)試在70歲以上各年齡組老年人群中完成率高出3.3%～10%[110]。關(guān)于30 s 坐站測(cè)試的研究大多將其與SFT 其他指標(biāo)聯(lián)合使用，良好的30 s 坐站測(cè)試成績(jī)與低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[111]、低衰弱程度[95]和良好的生活質(zhì)量[112]相關(guān)。

坐站測(cè)試在實(shí)際應(yīng)用時(shí)可能受多因素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，坐站測(cè)試的成績(jī)可能受到座椅高度、是否有扶手及測(cè)試時(shí)腳放置位置的影響[113]。 另外，許多生理和心理因素，如疼痛、情緒等都可能影響老年人在坐站測(cè)試中的表現(xiàn)[114]。因而在進(jìn)行研究間比較時(shí)，不同測(cè)試方案、 流程和座椅類型等對(duì)測(cè)試成績(jī)可能產(chǎn)生的影響也應(yīng)被納入考量。

5 小結(jié)

在“健康老齡化”概念框架下，老年人的功能發(fā)揮水平應(yīng)該是老年人健康測(cè)評(píng)的重點(diǎn)。因而，老年人力量測(cè)評(píng)也應(yīng)從功能發(fā)揮的角度出發(fā)，測(cè)量老年人與日常生活活動(dòng)能力相關(guān)的肌肉力量。 目前使用較多的老年人肌肉力量客觀評(píng)估指標(biāo)主要有握力測(cè)試、 手臂彎舉測(cè)試和坐站測(cè)試，這些測(cè)試均具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可用于大樣本人群測(cè)試等優(yōu)點(diǎn)。 但由于測(cè)試容易受諸多因素影響，后續(xù)仍需：（1）通過實(shí)證研究對(duì)現(xiàn)有測(cè)試的方法、儀器和流程進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，以便用于研究間的對(duì)比，并保證肌少癥等疾病診斷結(jié)果的規(guī)范統(tǒng)一；（2）對(duì)現(xiàn)有測(cè)試方法進(jìn)行改良，以消除對(duì)測(cè)試結(jié)果產(chǎn)生較大影響的外界因素的作用；（3）開發(fā)新的基于功能發(fā)揮視角的老年人肌肉力量客觀測(cè)量方法，用于評(píng)估老年人更多功能相關(guān)肌群的肌肉力量與功能，并為老年人肌肉力量與健康的關(guān)系研究提供有效的力量維度評(píng)估指標(biāo)。