姐妹共患先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

劉子勤 陳曉波 宋福英 劉 穎 邱明芳 錢 曄 杜 牧

首都兒科研究所內(nèi)分泌科（北京 100020）

姐妹共患先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

劉子勤 陳曉波 宋福英 劉 穎 邱明芳 錢 曄 杜 牧

首都兒科研究所內(nèi)分泌科（北京 100020）

目的探討同胞共患先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（17α羥化酶缺乏）的臨床特點(diǎn)及基因突變。方法回顧分析確診的2例17α羥化酶缺乏癥姐妹患兒臨床資料，以及CYP17A1基因Sanger測序及MLPA檢測結(jié)果。結(jié)果2例患兒分別于4歲及10歲確診，均有感染后低血鉀，高促性腺激素性性腺功能減退表現(xiàn)。1例血壓偏高。血鉀1.9～4.0 mmol/L，17羥孕酮及脫氫表雄酮降低，增強(qiáng)CT提示腎上腺有不同程度的增粗。姐姐染色體為46，（XY）。2例患兒基因結(jié)果顯示CYP17A1基因復(fù)合雜合突變，即來自父源的 c.985_987delTACinsAA 突變及母源的CYP17A1 基因外顯子 1-7 區(qū)域雜合缺失。結(jié)論先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（17α羥化酶缺乏）可在青春期前被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨床出現(xiàn)不明原因低血鉀及高血壓，需要考慮本病可能?；驒z查可以幫助診斷。

17α羥化酶缺乏； 低血鉀； CYP17A1基因

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一種少見的常染色體隱性遺傳病，是由于類固醇激素合成過程中某種酶的缺陷，造成激素生成障礙，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成的完全或部分缺乏，其中以21-羥化酶缺乏癥最為常見，約占90%～95%。17α羥化酶缺乏為罕見類型的CAH，僅占CAH的1%，是由定位于染色體10q24～q25上的細(xì)胞色素P450C17基因突變所致[1]，可引起高血壓、低血鉀、男性假兩性畸形或女性性腺發(fā)育不良。目前國內(nèi)對于17α羥化酶缺乏的報道少見，且均集中在青春期及成年人群。本研究中先證者僅4歲，通過該家的系分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，加強(qiáng)對于這一罕見病的認(rèn)識。

1 臨床資料

先證者，社會性別女，4歲，主因“10個月內(nèi)血鉀降低3次”入院。入院前10個月，患者因“發(fā)熱，頻繁嘔吐”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)血鉀降低，2.38 ～3.00 mmol/L，收入首都兒科研究所。患兒為G3P2。收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）：105/70 mmHg，身高105 cm（P75），體質(zhì)量15.5 kg（P25～P50）。營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，表情自如，全身皮膚略黑，毛發(fā)分布正常，皮膚彈性可，無水腫。雙側(cè)乳房無隆起，未觸及乳核，Tanner Ⅰ期。女童外陰外觀，無陰毛，Tanner Ⅰ期。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀2.38～3.80 mmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素84.2 pg/mL；皮質(zhì)醇（8:00 am）：2.73 μg/mL；促黃體生成素 0.32 IU/ L；促卵泡刺激素 21.47 IU/L；孕酮 18.96 nmol/L；睪酮＜0.087 nmol/L；雌二醇＜18.35 pmol/L；17-羥孕酮0.07 ng/mL；脫氫表雄酮＜0.1 ng/mL；孕烯醇酮9.93 μg/L；24小時游離皮質(zhì)醇 2.73 μg/dL；腎素（立位）60 pg/mL；醛固酮（立位）33 pg/mL；染色體核型46,(XX) 。骨齡4歲。盆腔超聲示子宮體1.0 cm，前后徑0.3 cm, 子宮頸長1.5 cm；雙側(cè)卵巢可顯示，左側(cè)1.1 cm×0.7 cm，右側(cè)為1.4 cm×0.7 cm，雙側(cè)未見直徑4 mm以上卵泡，最大卵泡直徑左側(cè)1.8 mm，右側(cè)1.7 mm。腎上腺增強(qiáng)CT示左側(cè)腎上腺內(nèi)肢增粗，直徑約為4～5 mm，未見異常結(jié)節(jié)，平掃增強(qiáng)均未見異常密度影。

追問病史，其10歲“姐姐”在4個月內(nèi)血鉀降低1次。入院前4個月，姐姐因“咳嗽，發(fā)熱，嘔吐”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血鉀1.9 mmol/L，補(bǔ)鉀治療后2～3天血鉀正常。SBP/DBP：105/73 mmHg，身高147 cm（P25～P75），體質(zhì)量40.5 kg（P25～P75），營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，表情自如，全身皮膚略黑，毛發(fā)分布正常，皮膚彈性可，無水腫。雙側(cè)乳房無隆起，未觸及乳核，Tanner Ⅰ期。女童外陰外觀，無陰毛，Tanner Ⅰ期。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀1.9～4.0 mmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素149.8 pg/mL；皮質(zhì)醇（8:00 am）：4.76 μg/mL；促黃體生成素 44.5 IU /L；促卵泡刺激素 59.01 IU/L；孕酮 17.35 nmol/L；睪酮＜0.087 nnoml/L；雌二醇＜18.35 pmol/L；17-羥孕酮0.26 ng/mL；脫氫表雄酮＜0.1 ng/mL；孕烯醇酮8.22 μg/L；24小時游離皮質(zhì)醇 5.99 μg/dL；腎素（立位）498 pg/mL；醛固酮（立位）145 pg/mL；染色體核型46,(XY) 。骨齡9歲。盆腔超聲示子宮、卵巢未顯示。盆腔（MRI）示膀胱外上方結(jié)節(jié)樣長T1信號，F(xiàn)S T2呈高信號，疑似睪丸，未見子宮卵巢。腎上腺增強(qiáng)CT示右側(cè)腎上腺外支及左側(cè)腎上腺內(nèi)肢增粗。

臨床疑診“先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（17α羥化酶缺乏）”。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，家長簽署知情同意書后，留取先證者及姐姐，父母靜脈血各3 mL，提取DNA，應(yīng)用Sanger測序進(jìn)行CYP17A基因檢測，多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）檢測待檢樣本基因外顯子缺失/重復(fù)突變。

在先證者中檢測到的 CYP17A1 基因復(fù)合雜合突變，即來自父源的 c.985_987delTACinsAA 突變及母源的CYP17A1 基因外顯子 1-7 區(qū)域雜合缺失（圖1，圖2）。傳遞分析表明，受檢者父親攜帶 CYP17A1 基因 c.985_987delTACinsAA 雜合突變，受檢者母親攜帶 CYP17A1 基因外顯子 1-7 區(qū)域雜合缺失；姐姐CYP17A1 基因突變同先證者。

圖1 基因測序圖

圖2 MLPA驗(yàn)證

2例患者均明確診斷為17α羥化酶缺乏，給予糖皮質(zhì)激素替代治療。初始劑量6～8 mg/m2，隨訪2個月患兒血鉀正常，血壓正常，無庫欣綜合征表現(xiàn)。

2 討論

17α羥化酶缺乏（OMIM 202110）由Biglieri等[1]在1966年首次報道，是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的一種罕見類型，僅占先天性腎上腺增生癥的1%。本病的確切發(fā)病率不詳，可能見于 1/100 000 ～ 1/50 000新生兒[2]。平均診斷年齡為21歲[3]。

人類的CYP17基因在腎上腺和性腺中均有表達(dá)，17α羥化酶同時具有17α羥化酶活性及17，20碳鏈裂解酶活性, 前者催化孕烯醇酮和孕酮轉(zhuǎn)變?yōu)?7α羥孕烯醇酮和17羥孕酮，進(jìn)而合成11去氧皮質(zhì)醇和皮質(zhì)醇[3,4]；后者催化17α羥孕烯醇酮和17羥孕酮的17，20位碳鏈裂解，形成雌激素和腎上腺雄激素的前體脫氫表雄酮和雄烯二酮。因此，當(dāng)該基因缺陷時,可由于皮質(zhì)酮及醛固酮途徑產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致高血壓、低血鉀；同時影響腎上腺和性腺中類固醇激素的合成[3,5]。

和其他類型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥不同，本病很少在嬰兒期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全[2]。在新生兒及嬰兒期，由于腎臟對于鹽皮質(zhì)激素不敏感，盡管有脫氧皮質(zhì)酮堆積，通常無臨床癥狀，隨著年齡增長，逐漸才出現(xiàn)低血鉀和低腎素性高血壓，女性呈原發(fā)性閉經(jīng)和性幼稚，男性出現(xiàn)假兩性畸形[1-5]。故本病最常在青春期診斷，第二性征不發(fā)育或原發(fā)閉經(jīng)就診。高海波等[6]收集20年解放軍總醫(yī)院診斷的17α羥化酶缺乏22例患者資料，最小年齡4歲，因高血壓就診；其余都為12歲以上患者，原發(fā)閉經(jīng)及高血壓是患者就診的主要原因。患者第二性征及生殖器發(fā)育越差的患者，血壓越高，血鉀越低。本研究的先證者每于感染后出現(xiàn)血鉀顯著降低，根據(jù)低血鉀的鑒別診斷，最終確診。先證者血壓僅輕度升高，給診斷增加了難度。Zhang等[3]報道的25例患者中有2例血壓正常，分別為14歲和21歲?！?姐姐”臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均符合17α羥化酶缺乏的診斷，染色體為46,(XY)，由于17,20碳鏈裂解酶活性不足導(dǎo)致男性假兩性畸形，B超未見子宮卵巢，盆腔MRI可見睪丸樣組織。提示我們先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的患者進(jìn)行染色體檢查的必要性。兩例患者LH及FSH均升高，表現(xiàn)為高促性腺激素性性腺功能減低，提示性腺發(fā)育不良。

17α羥化酶缺乏由CYP17A1基因純合或復(fù)合雜合突變引起，以常染色體隱性方式遺傳，CYP17基因定位于l0q24.3，包含8個外顯子[2]。到2016年2月，人類基因突變數(shù)據(jù)庫報道CYP17基因突變一共122種，其中錯義突變和無義突變74種，微小缺失23種，剪切突變7種，小插入6種。Costa-Santos等[7]分析了來自19個家庭的24例17α羥化酶缺乏患者，發(fā)現(xiàn) W406R和R362C為較常見的基因突變類型。Krone等[8]提出TAC329AA插入突變?yōu)閬喼奕丝诘某Ｒ娡蛔兾稽c(diǎn)。中國人群中c.985_987delinsAA 和c.1460_1469del為熱點(diǎn)突變，分別見于60.8%和21.7%的17α羥化酶缺乏患者，前者在韓國人群，后者在泰國人群也為高發(fā)突變[9,10]。本研究受檢者的CYP17基因c.985_987delTACinsAA突變?yōu)槲墨I(xiàn)報道的已知致病性突變[9-11]。受檢者父親攜帶CYP17基因c.985_987delTACinsAA雜合突變，母親Sanger測序看似該位點(diǎn)未發(fā)生突變，考慮母源等位基因存在大片段缺失或生殖細(xì)胞嵌合體的可能，采用MLPA方法進(jìn)行患兒及母親檢測，發(fā)現(xiàn)受檢者及其母親攜帶CYP17A1 基因外顯子 1-7 區(qū)域雜合缺失；從而在Sanger測序時呈現(xiàn)看似純和突變的表現(xiàn)。患兒姐姐突變形式相同。CYP17A1 基因外顯子 1-7 區(qū)域雜合缺失未見文獻(xiàn)報道，但該缺失突變理論上具有致病性。提示，在Sanger測序不能解釋家系傳遞時，可以通過MLPA檢測方法補(bǔ)充完善。此外，還有一種特殊類型17α羥化酶缺乏癥，如R347H或C以及 R358Q導(dǎo)致單純17，20碳鏈裂解酶缺乏，保留了17羥化酶活性，臨床僅表現(xiàn)為性腺發(fā)育不良[12]。

小劑量糖皮質(zhì)激素替代治療有助于糾正17α羥化酶缺乏患者的高血壓，低血鉀[11,13]?？山o予地塞米松(0.25～1.00 mg/d)，或潑尼松(2～5 mg/d)或等量其他劑型糖皮質(zhì)激素[5,15]，1周內(nèi)血鉀恢復(fù)正常，血壓在服藥的1～4周降至正?；蛘５母呦?。本研究2例患兒還處于生長發(fā)育期，故采用氫化可的松口服。當(dāng)外源性糖皮質(zhì)激素治療不能糾正的高血壓，可進(jìn)一步選用抗高血壓藥物，醛固酮拮抗劑或鈣離子通道阻滯劑的使用均可有效的控制血壓[16]。17α羥化酶缺乏患兒青春期可適當(dāng)補(bǔ)充性激素。染色體核型46,XY患兒同時需尋找發(fā)育不良的異位睪丸擇期切除。

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Siblings with congenital adrenal cortex hyperplasia (17-α-hydroxylase de fi ciency) and literature review

LIU Ziqin, CHEN Xiaobo, SONG Fuying, LIU Ying, QIU Mingfang, QIAN Ye, DU Mu (Department of Endocrinology, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China)

ObjectiveTo report clinical characteristics and genetic results of two sisters suffered from congenital adrenal cortex hyperplasia (17-α-hydroxylase deficiency), and relevant literatures were reviewed.MethodsClinical manifestation and laboratory examination data of two sister cases of 17-α-hydroxylase defciency enrolled in Capital Institute of Pediatrics in March 2016 were analyzed. Sanger sequencing and MLPA for CYP17A1 genes were performed and the parents' genes were also verifed.ResultsThe two patients were four years and 10 years old, both suffered from hypokalemia after infections, and hypergonadotrophin gonad hypofunction. One case was with slightly high blood pressure. Laboratory test results showed potassium fuctuation tendency in 1.9～4.0 mmol/L, 17-OHP and DHEA was decreased. Enhanced CT showed different degree of adrenal gland enlargement. Chromosome examination of the older sister is 46, XY. Both sisters demonstrated heterozygous mutation of CYP17A1 gene. The molecular genetic analysis suggested a c.985_987delTACinsAA from father and a deletion spanning exons 1-7 of the CYP17A1 gene from mother.Conclusion17-α-hydroxylase enzyme defciency can be diagnosed before adolescence. Clinical hypokalemia with unknown reason and high blood pressure may indicate the disease. The diagnosis can be confrmed with gene sequencing of CYP17A1.

17-α-hydroxylase defciency; hypokalemia; CYP17A1 gene

2017-01-07）

（本文編輯：鄒 強(qiáng)）

陳曉波 電子信箱：xiaobochen6362@163.com

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.08.009