肉眼血尿?qū)δ蛞夯?yàn)結(jié)果的影響

崔潔媛1 張宏文2

1.河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科（河北石家莊 050031）；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）

肉眼血尿?qū)δ蛞夯?yàn)結(jié)果的影響

崔潔媛1 張宏文2

1.河北省兒童醫(yī)院腎臟免疫科（河北石家莊 050031）；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）

目的探討肉眼血尿?qū)δ蛞憾囗?xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果的影響。方法回顧分析比較2014年1月至2015年12月間收治的80例有明顯肉眼血尿的IgA腎?。↖gAN）患兒、40例急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）患兒，分別在肉眼血尿期間、肉眼血尿消失后送檢尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿白蛋白定量、尿蛋白/肌酐、尿鈣定量、尿鈣/肌酐、腎早期損傷指標(biāo)和尿蛋白電泳的變化情況。結(jié)果IgAN和APSGN兩組患兒在肉眼血尿期間的尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐、尿鈣定量、尿鈣/肌酐和尿小分子蛋白百分比水平較肉眼血尿消失后明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；而尿白蛋白定量、腎早期損傷各指標(biāo)（如微量白蛋白、α1微球蛋白水平、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶）、血鈣/肌酐、尿白蛋白百分比水平與肉眼血尿消失后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。肉眼血尿期間，IgAN和APSGN兩組患兒的尿蛋白定量水平均高于尿白蛋白定量水平（P＜0.001）；而肉眼血尿消失后，兩組患兒的尿蛋白定量與尿白蛋白定量水平之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論肉眼血尿時(shí)尿蛋白、尿鈣定量結(jié)果均偏高，而尿白蛋白定量則不受影響。

肉眼血尿； 尿蛋白定量； 尿鈣定量； 兒童

血尿是兒科泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的癥狀之一，可分肉眼血尿和鏡下血尿，病因繁多。對(duì)于血尿的診斷，通常遵循定性、定位、定因的診斷思路，而這其中對(duì)于尿液的多項(xiàng)化驗(yàn)檢查，有重要的指導(dǎo)意義，有助于明確診斷或鑒別診斷。但是，血尿特別是肉眼血尿本身對(duì)于尿液多項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果的影響，目前尚缺乏足夠的關(guān)注和重視。

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）和急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute post-streptococcal glomerulonephritis，APSGN），是臨床最常見(jiàn)的以發(fā)作性肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)或主要表現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，本研究觀察了這兩種疾病肉眼血尿期間及肉眼血尿消失后尿液多項(xiàng)化驗(yàn)檢查指標(biāo)結(jié)果的變化情況。

1 臨床資料

選擇河北省兒童醫(yī)院2014年1月至2015年12月間收治的有明顯肉眼血尿的IgAN（80例）和APSGN（40例）患兒為研究對(duì)象，其中IgAN患兒男46例、女34例，年齡5.1～11.3歲，平均（7.8±2.6）歲；APSGN患兒男22例、女18例，年齡5.8～11.6歲，平均（8.5±3.8）歲。

IgAN診斷采用2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：免疫熒光特征為在腎小球系膜區(qū)和/或毛細(xì)血管襻有以IgA為主的免疫球蛋白沉積，并除外其他繼發(fā)性疾病所致IgA在腎組織沉積者。

APSGN診斷采用以下標(biāo)準(zhǔn)，診斷至少符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)[2]。①在咽部或皮膚病變部位檢出可致腎炎的β溶血性鏈球菌；②對(duì)鏈球菌胞外酶的免疫反應(yīng)：抗鏈球菌溶血素O（antistreptolysin，ASO）、抗鏈球菌激酶、抗DNA酶B和抗透明質(zhì)酸酶，有一項(xiàng)或多項(xiàng)呈陽(yáng)性；③血清C3濃度短暫下降，腎炎癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。同時(shí)除外其他病原感染后腎小球腎炎、其他原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病。

肉眼血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：肉眼即能見(jiàn)尿呈明顯鮮紅、洗肉水樣或濃茶樣，計(jì)數(shù)尿紅細(xì)胞＞2.5×109/L或者尿沉渣計(jì)數(shù)紅細(xì)胞滿視野/HP。

兩組患兒分別在肉眼血尿期間、肉眼血尿消失后送檢尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿白蛋白定量、尿蛋白/肌酐、尿鈣定量、尿鈣/肌酐、腎早期損傷指標(biāo)和尿蛋白電泳，以及全血生化計(jì)算血鈣/肌酐，每個(gè)患兒每個(gè)指標(biāo)均連續(xù)2天重復(fù)檢測(cè)2次，以2次結(jié)果平均值表示。

尿蛋白定量（尿總蛋白定量）采用比色法，尿白蛋白定量采用免疫比濁法，尿肌酐測(cè)定采用苦味酸法，尿蛋白電泳采用十二烷基磺酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳法，并采用常規(guī)檢測(cè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

IgAN和APSGN兩組患兒在肉眼血尿期間的24 h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐、24h尿鈣定量、尿鈣/肌酐和尿小分子蛋白百分比水明顯高于肉眼血尿消失后，其中24 h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐、尿小分子蛋白百分比升高1倍以上，尿鈣定量和尿鈣/肌酐升高接近1倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。IgAN和APSGN兩組患兒肉眼血尿期間的尿白蛋白定量、腎早期損傷各指標(biāo)（如微量白蛋白、α1微球蛋白水平、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶）、血鈣/肌酐、尿白蛋白百分比水平與肉眼血尿消失后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。肉眼血尿期間，IgAN和APSGN兩組患兒的尿蛋白定量水平均明顯高于尿白蛋白定量水平（P＜0.001）；而肉眼血尿消失后，兩組患兒的尿蛋白定量與尿白蛋白定量水平之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1、2。IgAN和APSGN兩組患兒的肉眼血尿期間尿常規(guī)尿蛋定性+++～++++，肉眼血尿消失后尿常規(guī)蛋白定性+～++，前者也明顯多于后者。

表1 80例IgA腎病患兒尿蛋白、血鈣、尿鈣及尿蛋白電泳檢測(cè)結(jié)果(±s)

表1 80例IgA腎病患兒尿蛋白、血鈣、尿鈣及尿蛋白電泳檢測(cè)結(jié)果(±s)

項(xiàng) 目肉眼血尿期間 肉眼血尿消失后 t值 P 24 h尿蛋白定量/g 2.78±0.86 1.25±0.51 3.64 ＜0.001 24 h尿白蛋白定量/g 1.29±0.53 1.26±0.59 0.52 0.662尿蛋白/肌酐/g·g-1 2.36±0.45 1.15±0.38 2.95 ＜0.001微量白蛋白/mg·L-1 1 418±386 1 394±405 0.53 0.634α1微球蛋白/mg·L-1 32±14 30±15 0.36 0.896 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶/U·L-1 32±14 32±14 0.48 0.772 24h尿鈣定量/mmol·kg-1 0.15±0.04 0.08±0.03 3.28 ＜0.001尿鈣/肌酐/g·g-1 0.26±0.03 0.14±0.03 3.73 ＜0.001血鈣/肌酐/g·g-1 25.86±4.35 26.31±4.69 0.43 0.799尿白蛋白百分比/% 71.4±6.8 83.7±8.2 0.55 0.601尿小分子蛋白百分比/% 26.6±4.7 11.9±3.6 3.36 ＜0.001

表2 40例急性鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒尿蛋白、血鈣、尿鈣及尿蛋白電泳檢測(cè)結(jié)果(±s)

表2 40例急性鏈球菌感染后腎小球腎炎患兒尿蛋白、血鈣、尿鈣及尿蛋白電泳檢測(cè)結(jié)果(±s)

項(xiàng) 目肉眼血尿期間 肉眼血尿消失后 t值 P 24h尿蛋白定量/g 1.66±0.62 0.38±0.12 4.27 ＜0.001 24h尿白蛋白定量/g 0.42±0.15 0.40±0.17 0.46 0.780尿蛋白/肌酐/g·g-1 1.23±0.39 0.22±0.08 3.94 ＜0.001微量白蛋白/mg·L-1 364±92 359±88 0.41 0.825α1微球蛋白/mg·L-1 26±8 27±9 0.51 0.694 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶/U·L-1 16±5 15±3 0.47 0.768尿鈣/肌酐/g·g-1 0.25±0.06 0.13±0.04 3.56 ＜0.001血鈣/肌酐/g·g-1 26.53±6.15 26.83±6.93 0.24 0.698尿白蛋白百分比/% 72.7±7.4 82.9±8.6 0.39 0.873尿小分子蛋白百分比/% 25.6±3.9 10.8±2.5 3.35 ＜0.001

2 討論

IgAN和APSGN都是兒科臨床腎臟常見(jiàn)的肉眼血尿性疾病之一。IgAN是兒童最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，也是引起血尿的最主要原因，它的主要特征是以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積的一組腎小球疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓及腎功能損害，是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見(jiàn)原發(fā)性腎小球疾病之一[4-6]。APSGN也是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的原發(fā)性腎臟疾病之一，急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)[7-9]。

本研究觀察了IgAN和APSGN患兒明顯肉眼血尿?qū)δ蛞憾囗?xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果的影響，有助于臨床更客觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行血尿性疾病的診斷。

首先，在尿蛋白定量方面，本研究結(jié)果顯示，明顯肉眼血尿可以使尿蛋白定量水平明顯高于實(shí)際水平，表現(xiàn)在IgAN和APSGN兩組患兒明顯肉眼血尿時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐水平明顯高于肉眼血尿消失后。同時(shí)，兩組患兒明顯肉眼血尿時(shí)蛋白定量水平明顯高于尿白蛋白定量水平，而肉眼血尿消失后二者無(wú)差異，兼之尿白蛋白定量、腎早期損傷指標(biāo)中微量白蛋白水平，肉眼血尿時(shí)與肉眼血尿消失后無(wú)差異，提示肉眼血尿時(shí)尿蛋白定量的增高與病情自身變化無(wú)關(guān)。至于明顯肉眼血尿時(shí)，尿蛋白定量偏高的原因?yàn)槠渲杏胁糠譃檠t蛋白。24 h 尿蛋白定量分析，能準(zhǔn)確地反映每天排泄的尿蛋白量，對(duì)于腎臟疾病的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。但由于臨床常規(guī)尿蛋白定量時(shí)采用濁度法，測(cè)定的為尿中的總蛋白，因此在有明顯肉眼血尿時(shí)其定量偏高，容易導(dǎo)致病情判斷過(guò)重，如IgAN等的臨床分型。而尿白蛋白定量臨床多先用白蛋白單克隆抗體與白蛋白特異性結(jié)合，然后再采用免疫比濁法，結(jié)果不受血紅蛋白、肌紅蛋白等其他蛋白的影響[10]。因此，明顯肉眼血尿或其他情況時(shí)，臨床采用尿白蛋白定量或者尿白蛋白/肌酐能更準(zhǔn)確反應(yīng)腎臟受損程度[11]。

其次，在尿鈣定量方面，本研究結(jié)果顯示，明顯肉眼血尿可以使尿鈣定量水平明顯高于實(shí)際水平，表現(xiàn)在IgAN和APSGN兩組患兒明顯肉眼血尿時(shí)24小時(shí)尿鈣定量、尿鈣/肌酐水平明顯高于肉眼血尿消失后。為了明確肉眼血尿時(shí)尿鈣增多的原因，本研究計(jì)算了兩組患兒的血鈣/肌酐，結(jié)果顯示其平均值是尿鈣/肌酐高限值的100倍以上。因此，理論上既使尿中含有少量血液，特別是血管性因素所致出血者，就可使尿鈣水平明顯升高，如果超過(guò)腎小管的重吸收能力，即可導(dǎo)致高鈣尿癥。提示臨床上對(duì)于血尿性疾病的診斷，如果尿鈣水平升高，不要輕易診斷高鈣尿癥[12, 13]，要盡可能除外其他引起血尿的病因可能，特別是血管相關(guān)病變?nèi)缑谀蛳笛芰觥⒚?xì)血管擴(kuò)張、腫瘤破裂出血等[14, 15]。

最后，在尿蛋白的構(gòu)成方面，本研究結(jié)果顯示，明顯肉眼血尿可以使尿小分子蛋白百分比明顯升高，但腎早期損傷指標(biāo)中的小分子蛋白包括α1微球蛋白和N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶均無(wú)明顯升高，其可能原因尚不明確。已知血紅蛋白屬于中分子蛋白，其相對(duì)分子質(zhì)量為64 000～67 000，因此尿小分子蛋白百分比的增加與尿中血紅蛋白無(wú)關(guān)，推測(cè)可能為明顯肉眼血尿時(shí)尿中紅細(xì)胞破裂碎片影響檢查結(jié)果。提示臨床上多種腎小球疾病肉眼血尿明顯時(shí)，不要輕易根據(jù)尿蛋白電泳中存在一定比例小分子蛋白而判斷疾病累及腎小管，應(yīng)該聯(lián)合腎早期損傷指標(biāo)中的小分子蛋白來(lái)綜合考慮[16]。

總之，肉眼血尿是兒科臨床腎臟疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。本研究結(jié)果顯示，明顯肉眼血尿，尿蛋白定量、尿鈣定量以及尿蛋白電泳小分子蛋白百分比明顯偏高，提示臨床上在血尿特別是肉眼血尿的診斷和病情評(píng)估時(shí)應(yīng)該除外肉眼血尿本身對(duì)各項(xiàng)尿液化驗(yàn)檢查結(jié)果的影響，如采用尿白蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比，以免誤診、誤判、誤治。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組. 兒童常見(jiàn)腎臟疾病循證指南(試行)四:原發(fā)性IgA腎病診斷治療指南 [J].中華兒科雜志, 2010, 48(5): 355-357.

[2]沈穎, 樊劍鋒. 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 [J]. 臨床兒科雜志, 2006, 24(6): 457-479.

[3]易著文. 兒童血尿的診斷思路 [J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2014, 29(4): 252-255.

[4]Bagchi S, Singh G, Yadav R, et al. Clinical and histopathologic profle of patients with primary IgA nephropathy seen in a tertiary hospital in India [J]. Ren Fail, 2016, 38(3): 431-436.

[5]Diciolla M, Binetti G, Di Noia T, et al. Patient classifcation and outcome prediction in IgA nephropathy [J]. Comput Biol Med, 2015, 66:278-286.

[6]Floege J. Prognostic assessment of IgA nephropathy: howmuch does histology add? [J]. Kidney Int, 2016, 89(1): 19-21.

[7]Becquet O, Pasche J, Gatti H, et al. Acute post-streptococcal glomerulonephritis in children of French Polynesia: a 3-year retrospective study [J]. Pediatr Nephrol, 2010, 25(2): 275-280.

[8]Berrios X, Lagomarsino E, Solar E, et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in Chile--20 years of experience [J]. Pediatr Nephrol, 2004, 19(3): 306-312.

[9]Eison TM, Ault BH, Jones DP, et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis [J]. Pediatr Nephrol, 2011, 26(2): 165-180.

[10]寇筱囡. 尿蛋白定性與定量檢測(cè)方法分析 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2012, 6(5): 43-44.

[11]劉明開(kāi), 李達(dá), 劉日旭, 等. 隨機(jī)尿樣微量白蛋白/肌酐比值與24h尿白蛋白定量結(jié)果的對(duì)比研究 [J]. 實(shí)用診斷與治療雜志, 2007, 21(3): 171-173.

[12]Caletti MG. Idiopathic hypercalciuria in children with urinary tract infection [J]. Arch Argent Pediatr, 2014, 112(5): 396.

[13]Liebman SE, Taylor JG, Bushinsky DA. Idiopathic hypercalciuria [J]. Curr Rheumatol Rep, 2006, 8(1): 70-75.

[14]張宏文, 張保, 姚勇, 等. 兒童IgA腎病合并膀胱血管瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 臨床兒科雜志, 2016, 34(9): 680-682.

[15]崔潔媛, 張宏文. 小兒原發(fā)性膀胱毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 臨床兒科雜志, 2017, 35(3): 210-212.

[16]張宏文, 張琰琴, 劉曉宇, 等. Dent 病6例臨床診治分析[J]. 臨床兒科雜志, 2016, 34(6): 418-420.

Effects of gross hematuria on the results in laboratory urine examination

CUI Jieyuan1, ZHANG Hongwen2(1. Department of Nephrology and Immunology, Children’s Hospital of Heibei Province, Shijiazhuang 050031, Hebei, China; 2. Department of Pediatric, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

ObjectivesTo explore the effects of gross hematuria on the results of several parmeters in laboratory urine examination.Methods Eighty (80) children with IgA nephropathy and 40 cases with acute post-streptococcal glomerulonephritis hospitalized in our hospital from January 2014 to December 2015 were recruited. The ratio of urinary calcium and protein to creatinine, quantitative test of 24 h urinary calcium and protein, quantitative test of 24 h urinary albumin, α1-microglobulinuria, microalbuminuria and urine protein electrophoresis were tested during and after the gross hematuria, respectively.ResultsThe ratio of urinary calcium and protein to creatinine, quantitative test of 24 h urinary calcium and protein were much higher in the duration of gross hematuria as compared to those after the duration of gross hematuria, while α1-microglobulinuria, microalbuminuria and quantitative test of 24 h urinary albumin showed no difference between the two periods.ConclusionsGross hematuria could increase the level of urinary calcium and protein, while quantitative test of 24 h urinary albremin is not affected.

gross hematuria; urinary protein quantity; urine calcium quantity; child

2016-11-10)

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

張宏文 電子信箱：zhanghongwen@126.com

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.08.017