醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制中存在的問題與改進(jìn)措施

岑大慶 慈溪市衛(wèi)生健康局

前言

內(nèi)部控制是當(dāng)下現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理過程中最重要的組成環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)療機構(gòu)有效管理人員的重要手段和舉措，內(nèi)部控制是著重強調(diào)以預(yù)防調(diào)控為主的管理制度。通過一系列手段建立健全完善的內(nèi)部控制制度以及控制流程，從而確保醫(yī)療機構(gòu)的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展，并且也保障各科室的財務(wù)情況做到公平、公正、透明等職責(zé)，充分保證醫(yī)院的相關(guān)財務(wù)信息是真實可靠且完整的。因此，由此可以看出，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的有效運用對于醫(yī)療機構(gòu)的生存以及良好發(fā)展都發(fā)揮著不可忽視的重要作用。

一、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制概述

內(nèi)部控制是企業(yè)固有的一種控制方法，是一種程序與措施，其目的在于保證相關(guān)單位資產(chǎn)的安全性，保證資產(chǎn)的完整性，既要輔助會計工作的開展，提高會計信息質(zhì)量，又要確定相關(guān)的規(guī)章制度，根據(jù)法律法規(guī)，結(jié)合企業(yè)自身的發(fā)展目標(biāo)以及戰(zhàn)略，制定經(jīng)營管理方針政策，結(jié)合自身的企業(yè)文化，開展具有針對性的內(nèi)部控制管理措施，加強內(nèi)部管理，提高管理質(zhì)量。醫(yī)院作為一個較為特殊的單位，需要根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)的要求，結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)管理的辦法以及特點，根據(jù)醫(yī)院財務(wù)機構(gòu)的具體情況，保證醫(yī)院管理工作的順利開展，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的管理失誤，保證整體工作的順暢與安全，降低違法亂紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生的概率，加大內(nèi)部控制力度，加強內(nèi)部管理，保證內(nèi)部控制效果。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制具有重要的意義與價值。第一，有助于加強管理，對醫(yī)院內(nèi)部人員以及事物進(jìn)行全面的控制。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制過程中，在工作的執(zhí)行期間，需要依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的自身特點，根據(jù)醫(yī)療大環(huán)境開展管理以及內(nèi)部控制工作。做好內(nèi)部的監(jiān)督以及審計，避免內(nèi)部問題的出現(xiàn)，影響企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。第二，有助于確保財務(wù)管理工作的有效執(zhí)行，達(dá)到理想的管理效果，維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)的穩(wěn)定，同時，加強管理質(zhì)量，降低風(fēng)險以及隱患，強化廉政建設(shè)，確保醫(yī)院內(nèi)部控制管理質(zhì)量。第三，做好自我控制與自我約束工作。為了保證工作的有序開展，內(nèi)部控制工作的關(guān)鍵就在于自我控制與自我約束。通過自我控制與約束，可以進(jìn)行自我檢查與調(diào)整，可以為企業(yè)自身的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。在企業(yè)管理過程中，存在的一些內(nèi)部問題，企業(yè)內(nèi)部人員最為清楚、明晰，企業(yè)內(nèi)部人員也最能提出有針對性的解決方法，對醫(yī)療機構(gòu)而言，通過自我檢查、控制、調(diào)整、管理，利用自我控制的方式，可以增強自身實力，也可以促進(jìn)自身發(fā)展，結(jié)合自身經(jīng)驗，取得更好的管理效果，明確發(fā)展的方向。第四，加強內(nèi)部控制，有助于加強風(fēng)險評估，提升風(fēng)險意識，從而盡可能規(guī)避風(fēng)險，降低風(fēng)險，提升管理效果，為管理工作的開展提供保障，除此之外，風(fēng)險意識的增強，監(jiān)督管理能力的增強，有助于營造穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境，更好地適應(yīng)外部環(huán)境的變化，促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)更加長足的發(fā)展。總而言之，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制工作非常重要，關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)的自查自檢以及長遠(yuǎn)發(fā)展，是一種有效的程序與措施，發(fā)揮著重要的作用與價值。

二、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制中存在的問題

(一)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制整體環(huán)境質(zhì)量低下

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展以及醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)療機構(gòu)在市場經(jīng)濟(jì)體制下其競爭壓力也是越來越大，伴隨著醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制整體環(huán)境的質(zhì)量低下，這在很大程度上又給醫(yī)療機構(gòu)增添了競爭負(fù)擔(dān)和壓力[1]。首先，醫(yī)療機構(gòu)存在制度建設(shè)不足、不完整的情況，導(dǎo)致科室之間的責(zé)權(quán)劃分不清，從而導(dǎo)致很多醫(yī)療人員不清楚自己的崗位職能以及具體的工作內(nèi)容，這在很大程度上浪費了醫(yī)療人力資源。其次，因為醫(yī)療機構(gòu)是非盈利性的，醫(yī)院在發(fā)展過程中，將發(fā)展眼光放在提高醫(yī)療水平層面，忽視對內(nèi)控的管理，這降低了內(nèi)控管理效率和質(zhì)量。最后，醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)控管理方面存在不夠全面的問題，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制范圍較廣，包括收入內(nèi)控管理、財產(chǎn)物資采購內(nèi)控管理、工程項目內(nèi)控管理、貨幣資金內(nèi)控管理四個層面。但是受傳統(tǒng)管理理念影響，醫(yī)療機構(gòu)單純地將管理關(guān)注點放在基本管理層面，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制整體環(huán)境質(zhì)量低下。

(二)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制風(fēng)險評估意識不足

隨著市場競爭的愈加激烈、再伴隨著醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部競爭的急劇惡化，醫(yī)療機構(gòu)正在承受著內(nèi)外雙重的壓力夾擊。從當(dāng)下我國醫(yī)療機構(gòu)的管理實際情況來看，領(lǐng)導(dǎo)層存在對于風(fēng)險評估和管控認(rèn)識缺乏的問題，甚至部分領(lǐng)導(dǎo)層根本就是忽視風(fēng)險評估的重要性，所以部分醫(yī)療機構(gòu)根本就不存在科學(xué)有效的風(fēng)險管理體系和制度。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制風(fēng)險評估意識不足主要體現(xiàn)在，醫(yī)療設(shè)備采購缺乏計劃，存在一定的盲目性，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備使用率較低，進(jìn)而出現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益都無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的情況，而這也導(dǎo)致可行性報告不具備實用性，使得既投入了大量的資金又無法給醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)利潤回報。除此之外，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制風(fēng)險評估意識不足還體現(xiàn)在信用管理的嚴(yán)重缺失，醫(yī)療機構(gòu)每天的人流量是很大的，所以容易產(chǎn)生病人拖欠或者是逃賬等醫(yī)療費用的問題，在這種情況下，會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在事后需要收回的成本較大，為醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展形成一定的負(fù)面影響，給醫(yī)療機構(gòu)造成經(jīng)濟(jì)損失[2]。

(三)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制審計工作形同虛設(shè)

我國醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制審計工作形同虛設(shè)，首先，其存在的問題主要表現(xiàn)為不夠獨立，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作的開展應(yīng)具有較強的獨立性，但由于領(lǐng)導(dǎo)將關(guān)注點放在提高醫(yī)療水平層面，對內(nèi)審工作有所忽視，且內(nèi)審人員嚴(yán)重不足，部分醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)審人員由內(nèi)控執(zhí)行者兼任，這拉低了內(nèi)審的效果，導(dǎo)致審計工作的責(zé)任難以實現(xiàn)和履行。其次，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制審計工作重點模糊，審計工作的最主要目標(biāo)和工作就是有效地針對醫(yī)療機構(gòu)的所有日常活動開展整體的把控與監(jiān)管，必須做到統(tǒng)籌全局兼顧細(xì)節(jié)，而不是當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)的某個工作環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時才開展事后的補救工作。

(四)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制信息化技術(shù)含量低

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)的高速發(fā)展，將信息化技術(shù)有效的運用在財務(wù)管理工作中以及醫(yī)療機構(gòu)的信息體系中，才能夠針對醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行有效的控制。但是信息化技術(shù)只在我國很多大城市的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了普及，對于那些中小型城市的醫(yī)療機構(gòu)，信息化技術(shù)的引進(jìn)以及使用效率都沒有得到很好的保障。而且，信息化技術(shù)并未完全覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)，且部分醫(yī)療機構(gòu)信息化技術(shù)的有效利用率不高，包括沒有建立全面預(yù)算管理系統(tǒng)，以及沒有建立衛(wèi)生材料二級庫系統(tǒng)，這都降低了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制效率。同時，即使部分小型城市的醫(yī)療機構(gòu)引進(jìn)了信息化技術(shù)，但是卻未必真的投入到使用和操作中，另外，在數(shù)據(jù)安全和信息安全的層面考慮，其信息化安全方面也存在很多的問題和不足[3]。并且，由于信息化技術(shù)存在一定的復(fù)雜性，而工作人員的信息化管理能力不強，而且醫(yī)療控制中相對于會計系統(tǒng)中包括的很多復(fù)雜的運行內(nèi)容，在傳統(tǒng)紙制的會計核算或者是審核環(huán)節(jié)中是不存在的，所以這也導(dǎo)致醫(yī)療工作人員需要進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)。除此之外，互聯(lián)網(wǎng)安全也是需要著重考慮的一個方面，因為這涉及到患者的隱私以及重要醫(yī)學(xué)資料和檔案的安全問題。

(五)醫(yī)院文化建設(shè)不足

醫(yī)院也是一種服務(wù)行業(yè)，醫(yī)院的主要工作就是為患者服務(wù)，解除患者的病痛，其主要業(yè)務(wù)就是提供醫(yī)療服務(wù)，因此，醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)是如何提高服務(wù)水平，如何提升業(yè)務(wù)能力，提高醫(yī)療技術(shù)，更好地為患者服務(wù)，在醫(yī)院內(nèi)部管理控制方面，在醫(yī)院文化建設(shè)方面存在一定的不足，不僅對醫(yī)院文化建設(shè)的重視程度不夠，還存在忽視文化建設(shè)重要性，內(nèi)部文化建設(shè)措施難以落實等一系列問題，導(dǎo)致相關(guān)人員的工作難以開展，相關(guān)措施難以落實。甚至部分醫(yī)院的文化建設(shè)工作無法正常運轉(zhuǎn)，增加了經(jīng)營風(fēng)險，降低了安全系數(shù)，增加了安全隱患，可見，醫(yī)院文化建設(shè)不足是存在的主要問題之一，影響了醫(yī)院內(nèi)部控制效果。

(六)內(nèi)部監(jiān)督不足

醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵就在于內(nèi)部監(jiān)督與內(nèi)部審計，其主要作用也是加強監(jiān)督與控制，但是現(xiàn)在存在內(nèi)部監(jiān)督不足的情況，并未發(fā)揮監(jiān)督的作用，沒有起到加強內(nèi)部監(jiān)督監(jiān)管的職能。此外，監(jiān)督機制不完善，監(jiān)督過程形式化，導(dǎo)致監(jiān)督效果不理想，無法做出明確的職能界定，也無法進(jìn)行恰當(dāng)?shù)募s束管理。總而言之，內(nèi)部監(jiān)督不足對內(nèi)部控制工作具有一定的影響，不利于內(nèi)部控制工作的開展。

三、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制中的改進(jìn)措施

(一)強化對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的整體管理

醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的內(nèi)部控制管理能力在很大程度上決定著醫(yī)療機構(gòu)的生存與未來發(fā)展，并且對于整個醫(yī)療機構(gòu)的把控管理能力也起到了很大的作用。因此，醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層必須有效地增強自身的思想意識和綜合素養(yǎng)，以自身的專業(yè)知識和技能來極大地改善醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制。首先，醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該深入地了解國家在醫(yī)療方面的相關(guān)規(guī)章制度或者是法律法規(guī)、相關(guān)政策，從而可以有效地利用這些醫(yī)療知識來完善和整治自身內(nèi)部控制，并促使自身醫(yī)療內(nèi)部控制工作有效地落到實處。其次，財務(wù)工作是所有企業(yè)都最為重要、最為核心的組織架構(gòu)，所以醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)層都應(yīng)該高度地重視本科室的會計核算工作以及整個醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)管理工作，這樣對于確保財務(wù)部門對于整個醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)流向或者是資產(chǎn)方面有更加充分的了解和掌握。再次，應(yīng)組建并完善內(nèi)控組織框架，設(shè)置監(jiān)管部門及執(zhí)行部門，以此對內(nèi)控工作進(jìn)行監(jiān)督管理，以此提高內(nèi)控工作管理質(zhì)量。最后，還要強化內(nèi)部控制體系的有效宣傳，確保整個醫(yī)療機構(gòu)的工作人員都對于內(nèi)部控制的整個體系以及內(nèi)容都有充分的了解[4]。

(二)重視風(fēng)險評估，完善相關(guān)管理體系

醫(yī)療機構(gòu)只有重視風(fēng)險評估、有效地增強自身的內(nèi)控能力，從而才會推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。首先，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)自身的實際醫(yī)療水平以及未來發(fā)展目標(biāo)從而開展統(tǒng)籌的規(guī)劃，進(jìn)而制定醫(yī)療風(fēng)險判斷的科學(xué)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)療機構(gòu)未來有可能發(fā)生的風(fēng)險從而開展詳細(xì)的匯總。其次，醫(yī)療機構(gòu)可以通過引進(jìn)科學(xué)的風(fēng)險評估模式以及風(fēng)險預(yù)測模式，從而及時有效地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)下潛在的風(fēng)險，并且根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況從而設(shè)計出整治方案，以科學(xué)的手段和方法來降低或者是轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險。最后，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)已存在的風(fēng)險或者是已經(jīng)過確定的風(fēng)險，那必須要開展全天候的監(jiān)控模式，從而有效地將風(fēng)險對于醫(yī)療機構(gòu)即將造成的危害降到最低程度。

(三)有效將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作落到實處

有效將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作落到實處，而要達(dá)成這一目標(biāo)首先就需要醫(yī)療機構(gòu)方面在保障其內(nèi)部審計工作的獨立性，因為只有這樣才能充分地激發(fā)出內(nèi)部審計工作的重要作用和意義，所以，醫(yī)療機構(gòu)必須要積極地為內(nèi)部審計工作建立良好的工作環(huán)境和氛圍[5]。另外，醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者必須對于內(nèi)部審計工作要高度重視，并且對于內(nèi)部審計工作的相關(guān)事宜要高度的配合。其次，在開展內(nèi)部審計工作的過程中其他科室的工作人員必須全力配合，從而保障醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計工作的順利實施。再次，由于每個醫(yī)療機構(gòu)的實際情況是不同的，所以醫(yī)療機構(gòu)在開展內(nèi)部審計工作時必須要充分地考慮自身的實際情況，應(yīng)該積極地響應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展從而及時地協(xié)調(diào)審計工作的內(nèi)容和方向。內(nèi)部審計工作必須做到有效變化、清楚輕重緩急，例如，對于醫(yī)療機構(gòu)比較重要的項目必須在資金投入方面大力支持，但是對于那些投入資金過大容易出現(xiàn)資金風(fēng)險的項目，還是需要內(nèi)部審計工作把好質(zhì)量關(guān)、做好風(fēng)險評估的把控，從而有效地將醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險規(guī)避掉。

(四)完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制信息化技術(shù)應(yīng)用

信息化技術(shù)作為現(xiàn)代化社會必備的一項工作技術(shù)，給人們的生活和工作都帶來了極大的便利性，所以醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該積極地將先進(jìn)的信息化技術(shù)引進(jìn)來，并且還要推進(jìn)相關(guān)工作人員以及科室對其的應(yīng)用有深入的了解和認(rèn)識，并且還要建立行之有效的內(nèi)部控制程序。首先，在信息化技術(shù)的應(yīng)用過程中應(yīng)該建立嚴(yán)格的崗位責(zé)任機制，也就是根據(jù)工作人員的職位等級從而進(jìn)行有效的劃分，在軟件的使用過程中可以分為管理員、維護(hù)員以及普通近操作人員等。因此，只有將工作人員的責(zé)權(quán)劃分清楚了，工作人員清楚地了解自己的工作內(nèi)容、責(zé)任及權(quán)利，這樣才能更好地投入到細(xì)致的工作當(dāng)中[6]。其次，相關(guān)的操作人員還應(yīng)該有效的增強相關(guān)數(shù)據(jù)的輸入、輸出管理制度，并且還應(yīng)該在數(shù)據(jù)的輸入以及輸出環(huán)節(jié)中設(shè)置合理的操作權(quán)限，或者管理員也可以設(shè)置加密保護(hù)舉措，這樣就可以有效地規(guī)避閑雜人等對于重要的數(shù)據(jù)或者是資料進(jìn)行操作或者是擅自改動。

(五)加強文化引導(dǎo)，營造文化氛圍

在醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)部控制管理的過程中，文化是其中的一個重要環(huán)節(jié)，具有引導(dǎo)作用，有助于文化氛圍的營造，因此，加強文化引導(dǎo)，營造文化氛圍具有重要的作用。加強文化引導(dǎo)，營造文化氛圍需要注意以下幾方面內(nèi)容。一方面，需要提高管理人員對文化建設(shè)的重視程度，加強文化建設(shè)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思想，強化風(fēng)險意識，進(jìn)行科學(xué)合理的評估，對內(nèi)部外部環(huán)境的變化進(jìn)行了解，營造創(chuàng)新、誠信、團(tuán)結(jié)、協(xié)作的現(xiàn)代管理理念，發(fā)揮文化的宣傳作用與引導(dǎo)作用，以文化為導(dǎo)向，發(fā)揮文化的作用與價值。另一方面，需要注重內(nèi)部控制，將內(nèi)部控制作為自覺行為，以文化為導(dǎo)向，建設(shè)特色醫(yī)院文化，結(jié)合各個科室的特點進(jìn)行文化建設(shè)，制定完整的內(nèi)部控制體系制度，發(fā)揮文化的作用與價值。

(六)加強內(nèi)部監(jiān)督管理，建立合理組織框架

加強內(nèi)部監(jiān)督是解決內(nèi)部監(jiān)管不足的主要措施，是構(gòu)建合理框架，加強內(nèi)部控制的主要手段。首先，加強內(nèi)部監(jiān)督，及時糾正內(nèi)部缺陷，提出改進(jìn)措施，可以獨立履行審計職責(zé)，同時，通過加強監(jiān)管，做好定期督察工作，做好內(nèi)部控制工作，有效解決內(nèi)部問題，實現(xiàn)內(nèi)部管理計劃的落實，保證工作的穩(wěn)步開展。其次，建立合理的框架，遵循全面的原則，可以明確標(biāo)準(zhǔn)，注重工作的落實與整合，加強日常監(jiān)控，內(nèi)部監(jiān)控，既落實內(nèi)部控制要求，又可以完善審批制度，對會議進(jìn)行商討，保證決策的合理性，提升醫(yī)院的服務(wù)水平，加強內(nèi)部控制。

四、結(jié)語

內(nèi)部控制作為醫(yī)療機構(gòu)重要的管理手段和措施，對于醫(yī)療機構(gòu)在未來的生存與發(fā)展過程中發(fā)揮了非常重要的作用和意義。因此，醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層必須高度的重視內(nèi)部控制，并且不斷地深化、加強對于醫(yī)院內(nèi)部控制的有效把控，并且根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的自身實際情況，完善內(nèi)部控制的具體細(xì)節(jié)和流程，推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的不斷創(chuàng)新和發(fā)展。而醫(yī)療機構(gòu)也需要根據(jù)社會的發(fā)展變化，從而基于為患者打造更加優(yōu)質(zhì)、安全、方便的醫(yī)療服務(wù)為己任?！?/p>