車險人傷理賠風(fēng)險控制策略探析

林姍姍 太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司安徽分公司

隨著人們購置車輛數(shù)量的增加，與車輛相關(guān)的賠付保險正逐漸引發(fā)人們的重視，在管理車險人傷風(fēng)險期間，相關(guān)人員應(yīng)適時管控保險公司內(nèi)部的風(fēng)險賠付制度，借助對制度內(nèi)部各項管理內(nèi)容的完善來更好地控制人傷賠付風(fēng)險，降低該保險管理的風(fēng)險性。

一、車險人傷理賠風(fēng)險控制中的問題

(一)風(fēng)險理賠制度不完善

針對車險人傷理賠的風(fēng)險控制來說，在當(dāng)前的車險人傷理賠中其賠付率已在40%以上，雖然理賠的數(shù)額較大，但該項控制制度仍存有些許問題，比如，相關(guān)人員對該項工作的風(fēng)險控制意識較薄弱，其內(nèi)部管理制度中的資源配置存在嚴重不足。

具體來看，在當(dāng)前的車險人傷理賠中，部分人員與工作崗位的分配并不合理，多數(shù)公司將賠付機構(gòu)分成了多個級別，如二級機構(gòu)帶有一定的人傷賠償崗位，而三級機構(gòu)則沒有設(shè)定該項崗位，對人傷理賠風(fēng)險的估計出現(xiàn)了嚴重偏差，缺少專業(yè)性風(fēng)險管理認知，在當(dāng)前崗位未能得到合理重視的情況下，與車險人傷理賠相關(guān)的風(fēng)險控制舉措將面臨失控局面。

(二)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處理能力較弱

針對當(dāng)前的車險人傷理賠風(fēng)險控制來說，不同的控制舉措將會給理賠管控結(jié)果帶來較大影響，在處理某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)時，基于制度的不完善縮減了該類環(huán)節(jié)的處理能力，影響其整體的風(fēng)險管控效果。在搭建車險人傷理賠管理制度的過程中，其風(fēng)險管控制度的核心內(nèi)容為業(yè)務(wù)處理流程，即對車險理賠風(fēng)險的處理步驟，比如，其在人傷案件的復(fù)勘與現(xiàn)場查勘中存有問題，部分工作人員受限于自身的工作能力在進行人傷調(diào)查時對相關(guān)標準流程較忽視，對該類風(fēng)險難以形成有效控制；對于人傷案件中的理算與接報案來說，該步驟也屬風(fēng)險管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于此類案件涉及到的內(nèi)容、數(shù)據(jù)信息較多，若未能堅持科學(xué)的檢測流程將會給該檢測結(jié)果帶去較大影響，無論是項目結(jié)算還是結(jié)案都難以取得理想效果[1]。

(三)風(fēng)險理賠控制的檢驗功能不佳

對于風(fēng)險理賠控制的檢驗功能來說，在實行車險人傷的風(fēng)險賠付時，相關(guān)人員需確認多項風(fēng)險控制信息，利用信息的完整性來適時縮減其賠付風(fēng)險。在完成風(fēng)險理賠內(nèi)部數(shù)據(jù)信息的測算后，相關(guān)人員應(yīng)借用理賠管理制度中的檢驗功能來及時校驗該類數(shù)據(jù)，在檢驗過程中若其與測算出的數(shù)據(jù)信息出現(xiàn)出入，則在查明其出入原因后重新進行對應(yīng)數(shù)據(jù)的計算，從而增進風(fēng)險理賠工作的科學(xué)性。在當(dāng)前的風(fēng)險理賠工作中，由于相關(guān)人員搭建的管理制度不佳，其內(nèi)部的檢驗功能也處于較弱水準，利用該項功能較難測算出風(fēng)險理賠數(shù)據(jù)的準確性，為車險人傷理賠風(fēng)險控制工作提升了難度，為該項風(fēng)險管理工作增添了額外風(fēng)險。

(四)管理形式較單一

在控制車險人傷理賠風(fēng)險的過程中，相關(guān)管理人員應(yīng)將控制手段放置到風(fēng)險管理的每項環(huán)節(jié)中，若某一環(huán)節(jié)未能采用科學(xué)的風(fēng)險控制，則會給該項管控工作的結(jié)果帶去較大影響。在解決車險人傷理賠風(fēng)險管理期間，保險公司管理層應(yīng)科學(xué)聯(lián)系醫(yī)療保險機構(gòu)、保險協(xié)會、司法局、公安部門、交警部門、法院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、司法鑒定機構(gòu)等，借助其提供的精準信息來強化該項工作的風(fēng)險控制。由于目前部分保險公司車險人傷理賠風(fēng)險管控制度的執(zhí)行形態(tài)較單一，其在開展該項風(fēng)險控制時由于溝通交流的手段不佳，難以在第一時間獲取與車險人傷相關(guān)的具體信息，在進行理賠時測算出的數(shù)據(jù)信息的真實性將遭遇一些質(zhì)疑，降低該項風(fēng)險控制的科學(xué)性。

(五)理賠考核方式較單一

部分保險公司在實行內(nèi)部人員管理時，對理賠人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)未能精準培養(yǎng)，在日常工作中，受內(nèi)部管理制度影響，對其內(nèi)部理賠人員的考核方式較單一，部分管理團隊僅設(shè)有團隊考核，沒能全面掌握該類人員的業(yè)務(wù)能力。一般來講，與車險人傷理賠業(yè)務(wù)相關(guān)的工作人員需擁有適宜的風(fēng)險處理能力、服務(wù)能力、語言表達能力與合適的觀察能力等，在人員管控制度不佳的情況下，理賠業(yè)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)處在較低水平，該現(xiàn)象也降低了保險公司內(nèi)部車險人傷理賠風(fēng)險問題處理的合理性，給社會穩(wěn)定性帶去的安全隱患。

二、引發(fā)車險人傷理賠風(fēng)險問題的主要原因

(一)缺少案件處理的統(tǒng)一標準

在當(dāng)前的車險人傷理賠案件中，由于該行業(yè)內(nèi)部的管理標準未能統(tǒng)一，在其具體執(zhí)行時，部分保險公司在進行賠付時缺乏合理的依據(jù)，降低該處理結(jié)果的適宜性，也降低了人們對其的信服感。部分保險公司受業(yè)務(wù)經(jīng)營環(huán)境、自身規(guī)模、管理能力等多方面的影響，其在處理車險人傷賠付案件時會存有不同尺度，在此影響下，該項處理結(jié)果會引發(fā)不同程度的執(zhí)行風(fēng)險，降低保險公司任務(wù)執(zhí)行的合理性，極易在社會中引發(fā)更加廣泛的經(jīng)濟糾紛。

(二)法律手段的執(zhí)行力度不強

在當(dāng)前階段，隨著人們對財富需求的增加，保險詐騙活動的數(shù)量也逐漸增多，給車險人傷賠付的判定工作帶去更大風(fēng)險。在進行車險人傷賠付的過程中，各保險公司需對其內(nèi)部行為進行適宜判定，若在判定期間遭遇到專業(yè)性較強的保險詐騙團伙，將會給保險公司帶去更大的經(jīng)濟損失，部分保險公司若在車險人傷理賠中發(fā)現(xiàn)騙賠性質(zhì)，多采用拒賠形式來完結(jié)該項工作，該類執(zhí)行方式降低了保險公司法律手段的執(zhí)行力度。

(三)人員素養(yǎng)不佳

在處理車險人傷理賠案件時，人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)會給該案件的處理效果帶去較大影響，部分醫(yī)療機構(gòu)、傷殘鑒定部門與事故處理部門等部分業(yè)務(wù)人員在處理該類事件時缺少社會責(zé)任感，再加上原則性不強等就會產(chǎn)生不同形式的弄虛作假問題，該類案件處理狀態(tài)既增加了車險人傷案件的處理水分，也給保險公司增加了案件處理難度，在人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)不佳的情況下，車險人傷理賠案件的糾紛正逐漸增加。

(四)理賠專業(yè)度不強

在處理車險人傷理賠案件的過程中，受專業(yè)能力影響，部分保險公司未能設(shè)置科學(xué)的法務(wù)、醫(yī)務(wù)崗位，而在該類崗位未完善的影響下，無形中降低了賠付工作的科學(xué)性，由于其陪陪管理的專業(yè)度不夠，嚴重縮減了該類案件的審核效果，給該類保險公司帶去難以挽回的經(jīng)濟損失，也引發(fā)了多種形式的車險人傷理賠糾紛，該類保險公司在處理該類案件時，若想增進審核工作的精準度，需設(shè)置專門的法務(wù)與義務(wù)人員，利用對該項工作處理的專業(yè)度來加強處理效果。

(五)過程管理不科學(xué)

部分保險公司在處理車險人傷理賠案件時，由于其過程管理不完善，工作人員未能在有效的時間內(nèi)及時勘察事故現(xiàn)場，對評殘與醫(yī)療的追蹤度不夠，該類行為都降低車險人傷理賠業(yè)務(wù)的準確性，極易引發(fā)多方矛盾，增加理賠訴訟與糾紛數(shù)量，同時，在開展車險人傷理賠案件處理時，工作人員需關(guān)注該項工作中的各項細節(jié)，即合理審查人傷、車險與理賠的各項環(huán)節(jié)，利用對各環(huán)節(jié)的科學(xué)控制來增強理賠處理效果，然而在管理制度不健全的情況下，其理賠案件的處理過程存有較多漏洞，縮減了該類案件處理的合理性。

三、解決車險人傷理賠風(fēng)險控制的有效策略

(一)搭建風(fēng)險理賠管控制度

針對當(dāng)前存有的車險人傷理賠風(fēng)險而言，保險公司管理層應(yīng)為該項風(fēng)險搭建適宜的風(fēng)險理賠管控制度。在探索風(fēng)險理賠管理制度期間，管理人員應(yīng)為其設(shè)計一套較合適的業(yè)務(wù)管控框架，具體來看，在風(fēng)險管控該項理賠業(yè)務(wù)時，要明確其內(nèi)部的各環(huán)節(jié)內(nèi)容，全面核算人傷案件的具體理賠數(shù)字，將查勘、接報案、復(fù)勘、初審、復(fù)核、理算與審批等工作納入到風(fēng)險管理制度中，及時開展案件訴訟、咨詢投訴、協(xié)商爭議、殘疾鑒定與案件追蹤等工作，增進人傷案件風(fēng)險理賠的科學(xué)性。同時，在設(shè)計風(fēng)險理賠管控制度的過程中，保險公司管理層還需逐步精進其內(nèi)部業(yè)務(wù)的控制流程，一般來講，人傷案件會涉及到較多的賠償項目，而不同賠償項目又帶有對應(yīng)的風(fēng)險點與風(fēng)險環(huán)節(jié)，要采用對應(yīng)的業(yè)務(wù)處理方式與風(fēng)險控制形式，利用科學(xué)的業(yè)務(wù)處理流程來完成車險人傷案件的理賠工作，因此，保險公司內(nèi)部管理層在開展車險風(fēng)險處理期間需科學(xué)找出適宜的風(fēng)險管控點，優(yōu)化其內(nèi)部的風(fēng)險處理內(nèi)容，在層次分明、重點突出的情況下改善風(fēng)險控制效果[2]。

(二)科學(xué)處理風(fēng)險理賠案件

在當(dāng)前的車險人傷理賠風(fēng)險管控期間，相關(guān)人員應(yīng)科學(xué)處理此類案件，即將此類案件的風(fēng)險關(guān)鍵點找出，利用對該項風(fēng)險點的控制來強化風(fēng)險管控效果。

其一，當(dāng)該車險人傷案件涉及到撫養(yǎng)費給付與死亡補償時，依照風(fēng)險管理制度中的關(guān)鍵點，相關(guān)人員應(yīng)適時查看該類案件涉及到的常規(guī)資料，如戶籍證明、死亡原因、尸檢報告、勞動合同等，并對該類案件進行實地調(diào)查，明確案件的調(diào)查重點與調(diào)查時間，在完成該項數(shù)據(jù)整合工作后，相關(guān)人員挺高對其整合分析，及時確認應(yīng)支付的金額。

其二，若該車險人傷案件與殘疾費用的給付相關(guān)，相關(guān)人員需開展必要的醫(yī)療勘察，適時掌握與該病患相關(guān)的護理人員的資料、傷者的多項信息，如姓名、工作、戶籍、收入與家庭成員等，透過該類檢查可及時查出該病患受傷的原因與過程，對相關(guān)賠付工作可進行大致估計。在完成相關(guān)病患資料的審查工作后，企業(yè)管理層還應(yīng)派遣專業(yè)人員對其實行后期跟蹤，及時了解其具體的傷殘情況、治療進展與醫(yī)療費用，若病人出院還要及時核查其實際傷情并調(diào)閱其住院病例。

其三，當(dāng)某些車險人傷案件存在醫(yī)療費用的給付時，相關(guān)人員在完成后期追蹤與醫(yī)療勘察后，還需增加與該病患主治醫(yī)師的溝通交流頻率，依照交通事故的相關(guān)法規(guī)與醫(yī)療保險標準來確認治療用藥與救治方案，并及時審查該傷者是否存有陳舊性疾病與并發(fā)癥，精準確定其各項醫(yī)療費用，通過對相關(guān)患者醫(yī)療費用的合理把控，有效增強該項理賠的風(fēng)險控制。

(三)強化風(fēng)險理賠的檢驗功能

為確認車險人傷賠付制度的科學(xué)性，企業(yè)管理層應(yīng)及時強化該項理賠工作的檢驗功能。一般來講，在檢驗車險人傷理賠風(fēng)險的過程中，相關(guān)人員應(yīng)及時控制檢驗流程，對整套風(fēng)險管控過程實行全面評估，無論是流程層面、管理層層面還是技術(shù)層面都應(yīng)開展合理化控制。評估人員需利用相關(guān)訪談工作來采集、整理車險人傷理賠風(fēng)險的數(shù)據(jù)信息，再依照該類信息完成流程圖的繪制，及時審閱其設(shè)計的具體流程，并差異化處理各項文檔記錄[3]。在實行車險人傷賠付評估的過程中，相關(guān)人員需及時開展控制測試、穿行測試，借用不同的風(fēng)險控制形式來找出該項管控漏洞，并查出該項缺陷出現(xiàn)的原因，制定出詳盡的解決計劃與整改措施，在快速開展控制活動的測試后，完成整改工作的檢驗，提升該項風(fēng)險控制的科學(xué)性。對于車險人傷理賠風(fēng)險的管控工作來說，基于其涉及到多項風(fēng)險內(nèi)容，為保障相關(guān)風(fēng)險控制的科學(xué)性，相關(guān)人員在管理該項風(fēng)險時需不斷增強其檢驗手段，在檢驗效果得到改進的情況下切實提升車險人傷案件中的理賠風(fēng)險控制。

(四)優(yōu)化風(fēng)險理賠管理手段

一方面，保險公司管理層為增加車險人傷賠付風(fēng)險控制力度，應(yīng)適時改進風(fēng)險理賠管理手段，借助形式上的優(yōu)化來促進風(fēng)險管控工作的整體水平。針對此前車險人傷的賠付風(fēng)險管控來說，由于其管理形式較單一，其風(fēng)險控制的效果不佳，而在新時期管理人員應(yīng)適時搭建起風(fēng)險預(yù)警機制，將當(dāng)前較先進的動態(tài)化管理理念運用到風(fēng)險控制中，將車險人傷理賠內(nèi)容嚴格劃分成多項工作，適時強化各環(huán)節(jié)中的風(fēng)險控制，在動態(tài)化理念的影響下，全面提升風(fēng)險理賠管理效果。另一方面，隨著新時期的到來，保險公司管理層可將信息技術(shù)放置到車險人傷賠付工作中，設(shè)置專門的賠付風(fēng)險管理平臺，利用相關(guān)軟件與硬件的優(yōu)化適時改善風(fēng)險理賠管控結(jié)果，數(shù)據(jù)信息管理平臺在運行期間，管理人員需對該項數(shù)據(jù)實行適時監(jiān)督，及時查看其內(nèi)部可能存有的問題，若發(fā)現(xiàn)風(fēng)險控制效果不佳或出現(xiàn)些許問題，應(yīng)及時出具整改報告與風(fēng)險控制報告，增強風(fēng)險管控機制的運行效果。

(五)健全理賠人才考核評定機制

一方面，為了使得車險人傷理賠隊伍能夠變得更加專業(yè)化，保險公司的相關(guān)部門應(yīng)及時建立系統(tǒng)性、全方位的理賠人才考核評定管理體系，以起到更好的約束效果和規(guī)范作用，從根本上增強工作人員的理賠業(yè)務(wù)能力，讓其成為富有實踐精神和創(chuàng)新意識的現(xiàn)代服務(wù)者，這樣一來，才能夠更加高質(zhì)量、高水平地為客戶提供相應(yīng)的理賠服務(wù)，以此來滿足相關(guān)客戶的實際需求。保險公司應(yīng)針對人傷理賠服務(wù)的重點內(nèi)容(如客戶的最終滿意程度等)，積極開展專業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)工作(如基本接待話術(shù)、商務(wù)禮儀、專業(yè)技能以及綜合素養(yǎng)等)。另一方面，針對保險公司車險人傷理賠工作的具體狀況，建立與之對應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)表格，并在此基礎(chǔ)上加以分析和比對，從以上信息及數(shù)據(jù)當(dāng)中及時了解到關(guān)于客戶的反饋意見以及建議，以不斷整改和優(yōu)化其中的服務(wù)偏差，提升工作人員的專業(yè)技能水平；完善獎懲機制，對在理賠工作中表現(xiàn)積極、良好的人員加以獎勵和提拔，以此來提高理賠工作的服務(wù)水平。

(六)加強理賠風(fēng)險過程管理

一方面，在處理車險人傷賠付案件的過程中，保險公司管理人員應(yīng)利用適宜舉措加強理賠風(fēng)險過程管理。具體來說，在進行人傷案件管控前，要全面檢查該交通事故現(xiàn)場狀況，合理介入收入調(diào)查、事故調(diào)查、評殘追蹤、醫(yī)療探視等環(huán)節(jié)，適時掌握該項事故產(chǎn)生后的各類醫(yī)療費用與具體的事故狀況，使費用發(fā)生情況與事故處理舉措變得更加清晰，有效提升理賠風(fēng)險過程管控的科學(xué)性，全面改善車險人傷理賠案件的處理效果，適時降低該類案件形成的各項風(fēng)險。另一方面，在了解到該車險人傷理賠案件的具體情況后，保險公司內(nèi)部工作人員需為被保險者提供合適的法律援助，利用適宜的醫(yī)療顧問服務(wù)來降低該類人群對理賠支付的疑慮，高效完善理賠審核環(huán)節(jié)的整體效率，適時縮減理賠時間，有效提升該類案件的處理效率。值得一提的是，通過適宜的理賠風(fēng)險過程管理，保險公司內(nèi)部業(yè)務(wù)人員可有效增強客戶服務(wù)的整體質(zhì)量，利用賠付過程管理中的有效舉措來縮減可能出現(xiàn)的理賠風(fēng)險，增強車險人傷案件理賠的執(zhí)行性、科學(xué)性。

四、結(jié)語

綜上所述，在管理車險人傷風(fēng)險的過程中，保險公司內(nèi)部的工作人員應(yīng)明確該項賠付的具體內(nèi)容，利用對具體內(nèi)容與管理制度的完善來改善車險人傷理賠風(fēng)險，不僅有效保障了消費者的合法權(quán)益，還借助風(fēng)險管控的專業(yè)性來增強自身效益。進而不斷提高保險公司車險經(jīng)營效益，樹立良好的保險公司、保險行業(yè)品牌形象?！?/p>