降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率的品管圈實(shí)踐

馬 欣，王 麗，黃朝萍，張 帥，耿慶文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700）

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率和致死率均較高的腦血管疾病，而吞咽困難是腦卒中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］，其發(fā)病率為 51%～ 78%［2］。腦卒中后吞咽困難如果不能及被發(fā)現(xiàn)和治療，會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，增加吸入性肺炎［3］、支氣管肺部感染、脫水及營養(yǎng)不良等風(fēng)險，增加醫(yī)療耗費(fèi)［4］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致病死率增加，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，早期有計劃地根據(jù)病情對意識清楚的吞咽障礙患者進(jìn)行識別與管理，可以有效降低患者致死性并發(fā)癥的發(fā)生［5］，使患者及時得到足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，對卒中后身體機(jī)能和神經(jīng)功能的康復(fù)有著重要的意義［6］。國內(nèi)很多研究關(guān)于預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者防誤吸對策，主要為吞咽功能訓(xùn)練和飲食方法及種類方面的干預(yù)。本研究探討了品管圈活動降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生率的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院腦病二科病房有開放床位25張，收治病種多為腦卒中后恢復(fù)期患者?？剖矣嗅t(yī)生8名，護(hù)士10名。分析2019年4月—10月（品管圈活動開展后）科室收治的腦卒中吞咽障礙住院患者80例的誤吸發(fā)生情況，并與2017年2月—6月（品管圈活動開展前）科室收治的80例腦卒中吞咽障礙住院患者的誤吸發(fā)生情況進(jìn)行對比。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈成員由2名醫(yī)生和8名護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，教學(xué)助理擔(dān)任圈長。圈名為“吞咽圈”。圈活動特點(diǎn)為全員積極參與，討論形式為通過微信在線討論、現(xiàn)場集合等，會議時間為1 h，會議頻率為1～2次/月，狐疑出席率均為100.00%。

1.2.2 主題選定

圈員通過頭腦風(fēng)暴的方式，從腦卒中吞咽障礙康復(fù)期患者的護(hù)理需求、病理生理特點(diǎn)、進(jìn)食存在的安全隱患、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求等方面進(jìn)行思考。采用品管圈活動主題優(yōu)先次序矩陣法，從上級政策、迫切性和可行性等方面進(jìn)行主題評價，確定目前迫切需要提升的護(hù)理安全問題，最終確定“降低誤吸發(fā)生率-基于循證思維下腦卒中吞咽患者的早期識別與管理”為本次品管圈活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃

根據(jù)品管圈步驟制定活動計劃，包括品管圈活動內(nèi)容、時間、負(fù)責(zé)人、品管工具及實(shí)施地點(diǎn)。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析，通過電子病歷查找2017年2月—6月科室收治的卒中吞咽困難住院患者80例，發(fā)生誤吸20例，誤吸發(fā)生率25.00%。對發(fā)生誤吸的患者進(jìn)行原因總結(jié)，主要原因?yàn)椋哼M(jìn)餐用具錯誤占30.00%（6/20）、未進(jìn)行評估占20.0%（4/20）、進(jìn)餐體位錯誤占15.00%（3/20）、食物性狀選擇錯誤占15.00%（3/20）、未進(jìn)行宣教占10.00%（2/20）、家屬依從性差占5.00%（1/20）、注意力不集中占5.00%（1/20），根據(jù)柏拉圖得出前4項(xiàng)為本次品管圈活動改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)值設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－改善值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=25.00%－（25.00%×80.0%×88.0%）=7.40%。圈能力計算：每名圈員根據(jù)“能自行解決、需要一個單位配合、需要多數(shù)單位配合”三項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行5、3、1分打分，10名圈員評分的平均分為4.40分，圈能力=4.40/5.00×100.00%=88.00%。目標(biāo)值為吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率降低至7.40%以下。

1.2.6 真因分析

采用頭腦風(fēng)暴法從人員、制度、方法、設(shè)備4個環(huán)節(jié)分析討論，采用魚骨圖對20例患者誤吸進(jìn)行分析，見圖1。針對所有原因圈員進(jìn)行5、3、1打分，得出醫(yī)護(hù)人員知識缺乏、患者及家屬知識缺乏、患者及家屬重視度不夠、缺少篩查工具及評估單、進(jìn)餐方法放錯、缺少視頻及播音設(shè)備為要因。針對要因進(jìn)行數(shù)據(jù)查檢，患者及家屬重視度不夠占30.00%，患者及家屬相關(guān)知識缺乏20.00%，缺少篩查評估表及工具占18.00%，進(jìn)餐方法錯誤占16.0%，醫(yī)護(hù)人員知識缺乏占12.00%，缺少視頻及廣播設(shè)備占4.00%，根據(jù)柏拉圖得出導(dǎo)致誤吸發(fā)生的真因。

圖1 腦卒中患者發(fā)生誤吸原因分析

1.2.7 制定并落實(shí)對策

1.2.7.1 對策一：查檢相關(guān)指南及文獻(xiàn)，制定吞咽障礙篩查評估表，并制定宣教手冊。①通過指南檢索及證據(jù)分級，將SSA[7]（靈敏度77.8%，特異度68.1%）作為吞咽功能評估量表，并制作風(fēng)險等級床尾卡。②要求新收或轉(zhuǎn)入腦卒中患者24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行吞咽功能評估，并進(jìn)行分級和掛標(biāo)識牌，確定進(jìn)食方式，護(hù)士動態(tài)跟進(jìn)并在進(jìn)食前評估，保持患者清醒狀態(tài)下進(jìn)食。食物準(zhǔn)備應(yīng)選擇合適食物，食物性狀與病情相符：如柔軟、易變形、有適當(dāng)粘性、不易松散及不滯留黏膜的食物為佳。③進(jìn)食時：進(jìn)食體位要求坐直進(jìn)食，盡可能接近90°。臥床患者根據(jù)實(shí)際情況選擇30°、45°、60°、80°為進(jìn)食安全體位，患側(cè)肩下墊一小枕，喂食者位于患者健側(cè),將食物放于健側(cè)口腔后部。注意進(jìn)食速度及一口量。一旦發(fā)生異常情況，及時報告和處理。④進(jìn)食后：檢查患者口腔內(nèi)是否殘留食物。保持床頭抬高≥30 min。

1.2.7.2 對策二：加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及考核，加大護(hù)理人員宣教力度。①人員培訓(xùn)：邀請醫(yī)生、?？谱o(hù)士授課，講授腦卒中吞咽障礙的病理、生理特點(diǎn)，吞咽功能的評估、安全進(jìn)食管理、攝食訓(xùn)練、誤吸的風(fēng)險防范、通過個案護(hù)理查房形式，理論結(jié)合實(shí)際操作。人人通過理論考核與操作考核。②責(zé)任護(hù)士對吞咽困難患者進(jìn)行講解吞咽（攝食）障礙的相關(guān)知識、安全進(jìn)食體位及姿勢、風(fēng)險防范知識、誤吸的癥狀，發(fā)生誤吸的緊急處理方法等。③將吞咽功能評價標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)行實(shí)施，并納入科室質(zhì)量控制管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評價指標(biāo)

由1名神經(jīng)科醫(yī)師和1名責(zé)任護(hù)士同時判斷是否出現(xiàn)以下癥狀：①誤吸：患者是否出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥。②肺部感染：有呼吸道癥狀，痰多或有膿痰；體溫增高（38℃），白細(xì)胞計數(shù)明顯升高者；兩肺有濕啰音者；胸部正位片有散在點(diǎn)片狀陰影；痰培養(yǎng)檢測到致病菌者。上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為發(fā)生誤吸。③安全進(jìn)食效果評價：患者每天進(jìn)餐時間由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士執(zhí)行吞咽障礙患者進(jìn)食體位的執(zhí)行正確率、食物性狀是否與病情相符、進(jìn)食姿勢及喂食技、一口量、進(jìn)食速度、進(jìn)餐用具等是否符合要求并登記，最后得出統(tǒng)計數(shù)據(jù)與同期對比。

1.3.2 評價方法

有形成果：品管圈活動目標(biāo)達(dá)標(biāo)率及進(jìn)步率，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100.00%；進(jìn)步率=（改善前－改善后）/改善前×100.00%。無形成果：在品管圈活動結(jié)束前，10名圈員就解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心等6項(xiàng)無形成果進(jìn)行打分，單項(xiàng)分值1～10分。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

腦卒中吞咽障礙住院患者誤吸發(fā)生率由品管圈活動開展前的25.00%（20/80）降低至品管圈活動開展后的5.00%（4/80）。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（5.00%－25.00%）/（7.40%-25.00%）=113.64%，進(jìn)步率=（25.0%-5.00%）/25.0%=80.00%。

2.2 無形成果

品管圈活動后，圈員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、品管手法、積極性均得到提高。見圖2。

圖2 品管圈活動實(shí)施前后圈員綜合能力雷達(dá)圖

3 討論

通過開展此次品管圈活動，針對腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生原因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從人員、制度、設(shè)備、方法四方面進(jìn)行分析討論，確定要因，針對真因制定對策，通過試卷考核，了解醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員對誤吸相關(guān)知識知曉率，制定培訓(xùn)計劃，進(jìn)行人員培訓(xùn)，全員考核通過，掌握防誤吸相關(guān)知識。腦卒中吞咽障礙住院患者誤吸發(fā)生率由品管圈活動開展前的25.00%（20/80）降低至品管圈活動開展后的5.00%（4/80）。同時，建立吞咽功能評估流程、安全喂食流程指引、鼻胃管流程指引及防誤吸流程指引，管理有制度、操作有流程，提高了患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)滿意度。通過制作安全進(jìn)食宣傳冊，使患者得到更加專業(yè)的健康教育。此外，應(yīng)用品管圈活動還提高了護(hù)士整體素質(zhì)及綜合能力，圈員們解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、品管手法、積極性得到顯著提高，品管圈活動促進(jìn)了醫(yī)護(hù)技之間的緊密合作，發(fā)揮了圈員們的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)；應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法提出問題和改進(jìn)對策，群策群力，同心協(xié)力，有效降低了吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率。

品管圈活動規(guī)范了安全攝食的各項(xiàng)指標(biāo)，提升患者安全攝食管理，有效降低腦卒中吞咽功能障礙患者誤吸的發(fā)生率，同時也提高了圈組成員的綜合素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力，對提升專科護(hù)理質(zhì)量和提高患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)滿意度具有積極意義，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：卒中所致的吞咽困難是誤吸肺炎、營養(yǎng)不良等腦血管病常見并發(fā)癥的原因，給患者及護(hù)理者帶來沉重負(fù)擔(dān)。該篇論文作者創(chuàng)新性地將品管圈理念應(yīng)用于卒中后吞咽困難患者的管理中，從問題梳理、解決、評價多維度展現(xiàn)現(xiàn)代管理理念與中醫(yī)專科護(hù)理相結(jié)合所產(chǎn)生的作用，為降低腦卒中吞咽困難患者誤吸發(fā)生、提高療效及患者滿意度提供新的思路。