急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒的臨床診治

文/郭寧

急性腹痛屬于急診室當(dāng)中比較常見(jiàn)的病癥之一，該病癥不僅發(fā)病速度快，并且由于致病因素比較復(fù)雜多變，病情的嚴(yán)重程度也是不相同。當(dāng)患有糖尿病的病患其胰島素水平持續(xù)下降，升糖激素水平就會(huì)異常升高，最終使病患機(jī)體的能量物質(zhì)代謝出現(xiàn)不平衡問(wèn)題。同時(shí)水電解質(zhì)情況出現(xiàn)混亂且引發(fā)代謝性酸中毒問(wèn)題，而這是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒最關(guān)鍵的原因[1]。在臨床上，糖尿病酮癥酸中毒是相對(duì)容易診斷的，然而此病和急性腹痛癥狀伴發(fā)的話，臨床誤診概率將提高。因此，本次研究將對(duì)我院2018年9月-2019年9月之間所診治的40例急性腹痛唐糖尿病酮癥酸中毒的病患展開(kāi)回顧性分析，對(duì)病患的臨床表現(xiàn)與診治進(jìn)行探究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2018年9月-2019年9月之間診治了共40例急性腹痛伴糖尿病酮癥中毒的病患，此次研究把這40例病患當(dāng)作研究對(duì)象，同時(shí)對(duì)病患的一般臨床資源展開(kāi)回顧性分析。此次研究中全部病患都與世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。其中男性病患有21例，女性病患有19例，年齡最小為23歲，最大為65歲，平均年齡為（45.42±7.71）歲。此次研究的對(duì)象在展開(kāi)研究之前，都逐個(gè)進(jìn)行了通知，且獲得了所有病人的同意。而后把本次研究的研究方案提交到本院倫理委員會(huì)，在獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)之后，在展開(kāi)本次實(shí)驗(yàn)研究。此次研究的病患一般資料差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有的病患都有一定程度的脫水、腹痛、多飲多食的現(xiàn)象，40例病患當(dāng)中，表現(xiàn)出全腹部疼痛的有22例、中上腹疼痛額有11例、中下腹疼痛的有11例，占比率分別是0.55、0.275、0.175；表現(xiàn)出明顯的腹部固定壓痛的有28例，其余12例患者表現(xiàn)出腹痛定位不明確，占比率分別是0.7與0.3；表現(xiàn)出惡心嘔吐與發(fā)熱情況的有22例，腹脹與肌緊張情況的有13例，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低血壓而出現(xiàn)休克現(xiàn)象的有5例，占比率分別是0.55、0.325、0.125。

1.3 診療方法

對(duì)所有患者進(jìn)行DKA對(duì)癥治療，即對(duì)患者靜脈滴注小劑量胰島素，充分補(bǔ)液，從而有效糾正病患脫水與電解質(zhì)紊亂等情況，同時(shí)對(duì)病患進(jìn)行抗感染治療。定時(shí)監(jiān)測(cè)病患的血糖與血?dú)獾?，每間隔一小時(shí)進(jìn)行一次。一旦確診之后就進(jìn)行補(bǔ)液，即在小劑量胰島素滴注治療同時(shí)進(jìn)行降酮治療。根據(jù)病患的具體情況對(duì)他們解痙等對(duì)癥治療。治療當(dāng)中，有效完善血尿便常規(guī)、淀粉酶、CT檢查、肝腎功能指標(biāo)檢測(cè)等，以此為進(jìn)一步明確診斷提供依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次研究中，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)主要應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示，采用x2檢驗(yàn)，利用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是α=0.05，以（P＜0.05）表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例病患的臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

對(duì)患者性別、年齡、糖尿病類(lèi)型、酮癥酸中毒發(fā)病原因、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，入組患者意識(shí)模糊、發(fā)熱超出37.3℃、血糖≥33.3mmol/L、血清尿素氮高于35.7含參數(shù)比率，入院后12小時(shí)、24小時(shí)對(duì)比入院8小時(shí)要更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 40例病患的診療結(jié)果

40例病患當(dāng)中，急性重癥胰腺炎患者有2例、急性膽囊炎患者有8例、腎結(jié)石患者有6例、缺乏典型的外科疾病臨床表現(xiàn)的患者有24例。經(jīng)治療，除1例急性重癥胰腺炎患者死亡，其余患者腹痛現(xiàn)象顯著改善，血糖有所降低，尿酮轉(zhuǎn)陰，酸中毒和脫水情況有一定緩解，體溫等逐漸回歸正常。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

急性腹痛糖尿病酮癥中毒引發(fā)的腹痛分為全腹痛、中上腹痛及中下腹痛，還伴有嘔吐、發(fā)熱等情況[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外急性腹痛糖尿病酮癥中毒患者為22%，國(guó)內(nèi)為5.4%。當(dāng)前認(rèn)為這種病的發(fā)病機(jī)制有以下幾種：（1）患者低血糖與診治當(dāng)中出現(xiàn)因電解質(zhì)紊亂而令胃腸道平滑腸運(yùn)動(dòng)障礙，最終導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻。（2）病人嚴(yán)重脫水且血尿素氮等上升，胃液中尿素消除障礙而使?jié)舛忍岣?，胃粘膜屏障被尿素破壞，使得H+極易逆行彌散從而誘發(fā)急性胃炎。（3）患者身體中累積了血酮體和酸性代謝產(chǎn)物，重點(diǎn)體現(xiàn)為CO2CP降低，陰離子間隙增大，對(duì)胃腸道平滑肌帶來(lái)刺激而引起痙攣。糖尿病使得動(dòng)脈硬化從而出現(xiàn)缺血性腸病，最終表現(xiàn)為腹痛。（4）DKA都具有血容量不足、組織缺氧、胃腸瘀血，毒性產(chǎn)物對(duì)腹膜造成刺激，從而出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，腹腔臟器功能障礙而誘發(fā)腹痛。（5）高血糖促使胸膜與腹膜神經(jīng)病變，病患從而表現(xiàn)出疼痛，此情況并非是真正意義上的腹膜炎，因此也被人稱(chēng)之為“假性腹膜炎”。除此之外，胃腸道感染、急性胰腺炎、膽道感染以及腹膜炎等都屬于糖尿病酮癥酸中毒常見(jiàn)的引發(fā)原因，都使腹痛現(xiàn)象加重[3]。

3.2 鑒別

盡管有時(shí)糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致急性腹痛就像外科急腹癥，然而還是會(huì)表現(xiàn)出內(nèi)科急性腹痛特征：大多數(shù)病患在發(fā)病前，都會(huì)表現(xiàn)出口干、乏力、多食、多尿等情況；一般是先出現(xiàn)嘔吐情況而后出現(xiàn)腹痛情況；患者腹痛特征是癥狀嚴(yán)重，體征更加輕，彌漫性腹痛伴隨惡心嘔吐等現(xiàn)象；患者尿糖和酮體呈現(xiàn)出強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高；腹痛情況經(jīng)治療后有所改善[4]。此病與外科急腹癥存在一定區(qū)別，具體表現(xiàn)為DKA引起的腹痛更多是體現(xiàn)在體征方面，雖疼痛劇烈然而壓痛不明顯，病發(fā)前就有多飲多尿等糖尿病特征；外科急性腹癥大部分情況下是先出現(xiàn)腹痛癥狀，腹部壓痛與反跳痛情況顯著。外科急性腹痛酮癥治療當(dāng)中，不具備明確發(fā)病原因，臨床癥狀也不會(huì)好轉(zhuǎn)。DKA腹痛體征在酮癥情況改善之后也會(huì)改善，外科急性腹癥脫水和循環(huán)衰竭則會(huì)因腹部癥狀?lèi)夯鴲夯?。如果DKA脫水和酸中毒現(xiàn)象加重，腹部癥狀變化不明顯，兩種癥狀并不會(huì)同時(shí)變化。外科急性腹痛患者呼吸快，沒(méi)有酮味，先腹痛之后再惡心嘔吐，也可能是同時(shí)出現(xiàn)[5]。如果DKA患者呼吸快且深，同時(shí)伴有酮味，將先惡心嘔吐而后腹痛。如碳酸氫根濃度高于10mmol/L，一般提示是外科急性腹痛而引起的酮癥酸中毒，假如低于10mmol/L一般就表示為DKA。當(dāng)條件允許情況下，應(yīng)檢測(cè)病人的血清淀粉酶、血清中谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及肌酸激酶的變化情況，或者采用腹部B超等方式輔助診斷。此外還應(yīng)對(duì)腹腔臟器炎癥及阻塞扭轉(zhuǎn)情況加強(qiáng)重視。和胃腸急性穿孔等外科疾病區(qū)分開(kāi)，并與胸部疾病、急性溶血及結(jié)締組織并等區(qū)分開(kāi)。DKA癥狀在經(jīng)治療后的3至6小時(shí)后將會(huì)消失，然而如果是外科急性腹痛癥引起的，該癥狀還是會(huì)存在。

3.3 治療

作為急腹癥中一種常見(jiàn)的癥狀，近年來(lái)，因?yàn)樘悄虿“l(fā)病率逐年上升，急性腹痛糖尿病酮癥酸中毒患者就診率也因此增多，而該病的診療流程比較復(fù)雜，患者通常存在較高的死亡率。對(duì)此，臨床診療方面應(yīng)該從這些方面加強(qiáng)有效診療；對(duì)于急性腹痛伴有DKA病人，不論是否伴有外科急腹癥，均先展開(kāi)DKA對(duì)癥治療，為病人生命安全提供保障；在DKA對(duì)癥治療過(guò)程中，應(yīng)快速明確是否存在外科急腹癥，邀請(qǐng)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生會(huì)診，明確是否存在腹膜炎體征，尤其是當(dāng)伴有便秘和腹瀉情況時(shí)，部分患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的腹膜炎體征，沒(méi)有經(jīng)過(guò)普外科專(zhuān)科訓(xùn)練的話，臨床上比較容易混淆。此外，結(jié)合患者體溫和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)展開(kāi)綜合分析，特別是需要關(guān)注檢查結(jié)果是否與局部體征相符，不能由于有陽(yáng)性影像學(xué)依據(jù)就判定成外科情況，或者不具有陽(yáng)性影像學(xué)依據(jù)就否定存在外科情況。如果存在外科情況，應(yīng)該明確是否進(jìn)行手術(shù)治療。如需進(jìn)行手術(shù)，需要明確手術(shù)時(shí)間及方式。對(duì)于急性腹痛伴有DKA的病人，應(yīng)在進(jìn)行DKA治療時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，當(dāng)DKA情況有所改善后，盡快進(jìn)行手術(shù)或者DKA治療。在手術(shù)治療當(dāng)中，需要把患者的生命安全擺在第一位。DKA致使腹痛的機(jī)制還未充分明確，也可能與脫水、高血糖、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。急性腹痛伴有DKA而出現(xiàn)的急腹癥診治相對(duì)DKA診治而言更加復(fù)雜，診療過(guò)程中，應(yīng)該注意由于糖尿病酮癥酸中毒伴隨腹痛情況的患者不多見(jiàn)，伴有引發(fā)腹痛的內(nèi)科疾病在經(jīng)過(guò)治療后，腹痛情況明顯改善。然而伴有急性腹痛經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后，腹痛情況通常難以完全改善，或改善時(shí)間較長(zhǎng)。如果確診就應(yīng)及時(shí)治療，盡早以手術(shù)干預(yù)方式為病人的生命安全提供保障。

綜上，臨床上需要對(duì)急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)加以正確認(rèn)識(shí)，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)、有效的治療，從而提高預(yù)后效果，確保病患健康。