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    結(jié)直腸惡性腫瘤早期篩查的現(xiàn)狀研究*

    2021-11-21 08:30:11夏修良楊誠楊華平劉鵬劉望
    保健文匯 2021年3期
    關(guān)鍵詞:潛血結(jié)腸鏡大腸癌

    文/夏修良,楊誠,楊華平,劉鵬,劉望

    1 國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查

    據(jù)國內(nèi)的癌癥中心全國腫瘤的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明:2012年我國新發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤34.79萬例,由結(jié)直腸惡性腫瘤引發(fā)的死亡

    16.49萬例,不管是從結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病還是從該病的致死率上來看,該病已經(jīng)成為國內(nèi)第五位主要癌癥;而至2015年中國大陸地區(qū)結(jié)直腸惡性腫瘤新發(fā)病42.92萬例,當(dāng)年因結(jié)直腸惡性腫瘤死亡28.14萬例,日均發(fā)病和死亡分別為11759例和7710例。據(jù)統(tǒng)計,2018年全球有近185萬例患者新發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤,88萬例患者因結(jié)直腸惡性腫瘤死亡;中國新發(fā)結(jié)直腸惡性腫瘤病例數(shù)超過52萬,近25萬例患者因結(jié)直腸惡性腫瘤死亡,而且超過半數(shù)結(jié)直腸惡性腫瘤患者在診斷時為晚期(Ⅲ-Ⅳ期),預(yù)后不佳,存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者5年總生存率<15%。結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病特點比較明顯,城市發(fā)病率增長快,農(nóng)村發(fā)病率緩慢增長,城市發(fā)病率高于農(nóng)村發(fā)病率[1]。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計可以看出,結(jié)直腸惡性腫瘤于上海閔行區(qū)2002-2011間的發(fā)病率增長了2.43%,于上海黃浦區(qū)在1973年-2013年之間,發(fā)病增長率為5.05%,而隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展,有關(guān)結(jié)直腸惡性腫瘤的新型治療措施也在不斷研發(fā)出來,即便如此,美國的結(jié)直腸惡性腫瘤患者的五年生存率卻只有60%左右。美國發(fā)布的《癌癥數(shù)據(jù)2020》顯示美國結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率在2007-2014年迅速下降,至2017年男性結(jié)直腸惡性腫瘤死亡率較1981年下降了53%,女性結(jié)直腸惡性腫瘤死亡率較1969年下降了57%,這一改變主要?dú)w功于大規(guī)模人群篩查帶來的結(jié)直腸腫瘤早診早治。

    2 國內(nèi)外篩查現(xiàn)狀

    美國計劃在2020年使時,降低年齡變化死亡率到14.5/10萬,日本政府于1992年開始對40歲以上人群進(jìn)行免疫化學(xué)糞便潛血試驗大腸癌篩查。日本佐賀市大腸癌篩查結(jié)果表明,持續(xù)多次免疫化學(xué)糞便潛血試驗檢測可有效降低大腸癌的發(fā)病率,但是日本篩查中有一個致命的問題,那就是患者的參與率很低,無法有效代表大腸癌篩查結(jié)果,進(jìn)而無法有效實施干預(yù)措施。通過2018年對合適的人群進(jìn)行篩查,然后通過調(diào)查問卷表明:對于一些年齡相對較大的人群來說,完全可以接受大腸癌的篩查,而對于年齡較小的人群來說,普遍無法接受大腸癌的篩查,總的來說,大腸癌篩查的依從率較低。另外,日本公布一項關(guān)于篩查的法律,即:50歲以上的老年人群可以免費(fèi)通過糞便隱血試驗檢查,調(diào)查顯示,接受篩查率至少為60%;韓國一般會通過結(jié)腸造影以及腸鏡對大腸癌進(jìn)行篩查,新加坡沒有一個特定的篩查部門,但國民接受篩查的依從性高。1977年,德國開展了50歲以上人群的糞便潛血實驗,但是,于2002年又普遍開展結(jié)腸鏡檢查,因為通過糞便潛血試驗結(jié)果表明,該實驗的敏感度較低,特異性較差,所以,結(jié)腸鏡檢查逐漸替代了糞便潛血實驗,即便德國的大腸癌篩查工作很早開展,但參與率一直很低。目前,全球各個國家對于結(jié)直腸惡性腫瘤的篩查不斷重視,但是篩查方法、頻率以及可及性方面存在著明顯的差異,各類人群的篩查參與率較低,不超過70%,人群篩查參與率越低,則會對篩查效果以及意義產(chǎn)生越大的影響[2]。結(jié)直腸癌早期篩查、防治是各個國家不可忽視的問題,在早期防治過程中,早期篩查的意義重大,作用明顯,世界上各個發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展了全國結(jié)直腸腫瘤篩查,并且將其作位最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)范疇,并已取得明顯的成績。

    2018年我國人口學(xué)數(shù)據(jù)顯示,僅60歲以上人群已超過2.4億人,而我國目前每年結(jié)腸鏡檢查能力僅為538萬人次,隨著人民的平均歲數(shù)的增長,人口老齡化問題將日益加劇,這將進(jìn)一步加大足結(jié)直腸惡性腫瘤篩查的難度;同時,結(jié)腸鏡檢查的侵入性、腸道準(zhǔn)備、麻醉和價格高等造成的心理排斥,以及嚴(yán)重心肺疾病或其他原因?qū)е碌慕Y(jié)腸鏡禁忌,導(dǎo)致僅有小部分人群能夠接受結(jié)腸鏡檢查,進(jìn)行大范圍結(jié)腸鏡篩查結(jié)直腸惡性腫瘤并不現(xiàn)實。

    3 結(jié)直腸惡性腫瘤主要篩查方法

    結(jié)直腸惡性腫瘤又稱大腸癌,該疾病屬于目前常見的惡性腫瘤疾病,該病是多種基因共同參與,發(fā)病率高,死亡率同樣較高。通過早期診斷,確診率低,且有效生存率較低,對人類的身體健康以及生命安全均會造成極大的影響。目前結(jié)直腸惡性腫瘤早期篩查的方法有很多,現(xiàn)總結(jié)如下:

    3.1 糞便潛血試驗

    該方法是結(jié)直腸惡性腫瘤篩查中臨床應(yīng)用最廣泛的方法,具有無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性、快捷性、可重復(fù)性,包括化學(xué)法糞便隱血試驗(FOBT)以及免疫化學(xué)法糞便隱血試驗(FIT),其中,F(xiàn)LT試驗不會受到食物以及各種藥物的影響,具有較高的檢測敏感性以及檢測特異性,已代替FOBT廣泛應(yīng)用于臨床[3]。在無癥狀風(fēng)險升高人群中,結(jié)直腸癌患者通過FIT進(jìn)行診斷,其敏感性為93%,特異性為91%。FIT試驗的唯一一個主要的缺陷就是對于進(jìn)展期腺瘤的患者的檢出敏感率較低,一般僅20%-30%,在高危人群中亦不足50%。

    3.2 糞便DNA檢測

    定量檢測分辨KRAS突變,NDRG4發(fā)生缺失,BMP3甲基化,通過糞便潛血實驗其檢測敏感性較高,但是,特異性卻較低,美國的一項9989人的曬產(chǎn)時間表明:通過糞便DNA和糞便隱血試驗檢查,可以增加進(jìn)展期腺瘤患者的篩查敏感性。

    3.3 結(jié)腸鏡

    結(jié)腸鏡在所有的結(jié)直腸惡性腫瘤早篩中具有獨(dú)特的地位,因其直觀反映結(jié)直腸具體情況,可以發(fā)現(xiàn)并同時切除結(jié)直腸息肉、腺瘤,防止疾病進(jìn)展,其他任何篩查結(jié)果陽性時,應(yīng)行此項檢查明確結(jié)直腸情況。但是隨著無痛技術(shù)的發(fā)展,越來越多的患者開始接受運(yùn)用結(jié)腸鏡的方式進(jìn)行相應(yīng)檢查,但是另一方面,我國是人口大國,隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的增長,結(jié)腸鏡的資源會變得越來越珍貴,結(jié)腸鏡的普及率還有待提高。

    3.4 纖維乙狀結(jié)腸鏡

    該方法主要是應(yīng)用于對于全結(jié)腸鏡檢查依從率較低的患者,其優(yōu)點在于不用特意行腸道準(zhǔn)備,只需灌腸即可行乙狀結(jié)腸鏡檢查,但是目前國內(nèi)運(yùn)用偏少,并且如果檢查為陰性,懷疑結(jié)腸仍有病變,仍然需要行全結(jié)腸鏡檢查明確情況。另外,少數(shù)檢查者為陰性者,可能就放棄繼續(xù)行全結(jié)腸鏡檢查,存在延誤病情的可能。

    3.5 CT結(jié)腸成像檢查

    此項檢查得到的敏感性和特異性和結(jié)腸鏡檢查大致相同,為CT模擬全結(jié)腸鏡,該方法屬于放射性檢查,因為放射性具有一定的輻射性,所以,該方法檢查后,是否會使癌癥發(fā)病率升高是目前亟需確認(rèn)的問題。

    3.6 結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡

    該方法屬于一種新型的監(jiān)測系統(tǒng),具有檢查方便、無創(chuàng)傷、無痛苦等優(yōu)點,隨著技術(shù)的科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,膠囊內(nèi)鏡會越來越受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。

    除了上述方法,還有高風(fēng)險因素問卷評估,其他類型分子檢測技術(shù)(包括如CEA、CA242、Cox-2、端粒酶、細(xì)胞周期相關(guān)蛋白、DNA甲基化、APC基因、K-ras等),結(jié)腸鋇餐,直腸指檢等方法,其中,最容易忽視且簡單易行的就是直腸指檢?,F(xiàn)在社會談癌色變,一項無痛苦、方便、快捷、特異性強(qiáng)、靈敏度高的檢查方法能更利于廣大人民接受,故結(jié)直腸惡性腫瘤的篩查任重而道遠(yuǎn)。

    4 總結(jié)與展望

    既往結(jié)直腸惡性腫瘤篩查率較低,缺少國家層面的結(jié)直腸惡性腫瘤篩查策略和制度,隨著國家對各項腫瘤早期篩查的重視,近幾年越來越多的相關(guān)會議在陸續(xù)開展,比如:2018年的浙大鄭樹教授帶頭,由數(shù)十位全國各地知名的結(jié)直腸腫瘤篩查專家于上海聚集,深入討論目前國內(nèi)大陸的結(jié)直腸腫瘤的篩查手段,并達(dá)成共識,均同意于結(jié)直腸腫瘤早期進(jìn)行篩查,盡快確診,并提出要開拓結(jié)直腸腫瘤篩查,指出了早期篩查的優(yōu)化方向,保證在國內(nèi)開展早期結(jié)直腸癌篩查時,不至于迷失方向,進(jìn)而得到有效的篩查效果?,F(xiàn)目前相關(guān)試劑正陸續(xù)進(jìn)入臨床,但是還未納入醫(yī)保,我們相信若將部分篩查項目納入醫(yī)保,讓更多人群參與到結(jié)直腸惡性腫瘤篩查中,可有效降低我國結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率,增加早期癌檢出率,提高長期生存率,不僅可以變相減少醫(yī)保負(fù)擔(dān),還將助力實現(xiàn)“健康中國”。

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