Bikini切口直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換近期結(jié)果

王海洋，吳勝祥，陳 德，畢正賓

（安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院骨二科，安徽宿州 234011）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)病最為有效的術(shù)式［1］。直接前方切口入路（direct anterior approach,DAA）暴露髖關(guān)節(jié)是一種較新近的微創(chuàng)手術(shù)入路，經(jīng)肌間隙進(jìn)入，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用較好，術(shù)后康復(fù)較其他入路更快、療效亦更加滿意［2］。傳統(tǒng)DAA入路為縱向切口，術(shù)后疤痕較重，影響功能與美觀。有學(xué)者提出切口改為與皮紋平行的 Bikini切口 DAA入路 THA［3］。本文報(bào)告2018年1月—2020年1月，作者采用Bikini切口DAA入路THA治療的40例患者的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2020年1月，作者對(duì)40例終末期髖關(guān)節(jié)病或股骨頸骨折（圖1a）患者采用Bikini切口DAA入路THA術(shù)。其中，男17例，女23例；年齡（66.53±11.53） 歲，體質(zhì)指數(shù) （28.53±3.51） kg/m2，病程（28.53±3.51）年；病因：髖發(fā)育不良11例，股骨頭壞死11例，股骨頸骨折18例。本研究已由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

取健側(cè)臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。切口平行腹股溝皮膚皺襞下2 cm（圖1b），延伸至髂前上棘下外側(cè)，長約8 cm。切開深筋膜，游離保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。于縫匠肌和闊筋膜張肌間隙，以及股直肌和闊筋張肌間隙縱向分離。將臀小肌和闊筋膜張肌牽向外側(cè)，髂腰肌和股直肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)。切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸雙截骨，取出股骨頭?；蛘呤莾?nèi)收、外旋、后伸髖關(guān)節(jié)，在取頭器輔助下，先脫位髖關(guān)節(jié)，再行股骨頸截骨。對(duì)于關(guān)節(jié)囊攣縮者，充分松解切除關(guān)節(jié)囊。置入Hohmann拉鉤，充分顯露髖臼。逐級(jí)準(zhǔn)備髖臼，打入合適的髖臼杯假體，放入內(nèi)襯。內(nèi)收、外旋、后伸，顯露股骨近端髓腔，逐級(jí)擴(kuò)髓，打入合適的股骨柄假體，安裝股骨頭組件，復(fù)位關(guān)節(jié)。連續(xù)縫合深筋膜，閉合切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量髖臼前傾角和髖臼外展角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

40例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷，無骨折。手術(shù)時(shí)間（55.53±10.16）min，術(shù)中出血量（225.64±31.14）ml，術(shù)后引流量（542.14±61.42）ml，切口長度（8.25±3.24）cm，下地行走時(shí)間（4.42±1.56）d，住院時(shí)間（10.42±1.42）d。3 例患者術(shù)后股前外側(cè)麻木，或伸膝無力，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。所有患者均無切口深部感染，均無癥狀性下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

40例患者隨訪12個(gè)月以上。隨時(shí)推移，3例術(shù)后股前外側(cè)麻木，或伸膝無力的患者癥狀逐步改善，于術(shù)后6個(gè)月癥狀基本消失，不影響功能?；颊吲R床評(píng)分見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05），而 Harris評(píng)分顯著增加（P<0.05）。末次隨訪時(shí)，40例患者均無明顯切口瘢痕增生，切口處無壓痛（圖1d）。

表1 40例患者臨床評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

表1 40例患者臨床評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_75_1296_1363_1571_1430.pngimages/BZ_75_1296_1496_1571_1562.pngimages/BZ_75_1571_1363_1903_1430.pngimages/BZ_75_1571_1496_1903_1562.png術(shù)前5.21±2.1252.52±3.43images/BZ_75_1903_1363_2276_1430.pngimages/BZ_75_1903_1496_2276_1562.pngP值<0.001<0.001

2.3 影像評(píng)估

術(shù)后影像顯示40例患者髖臼和股骨假體位置良好，髖臼前傾角為（18.63±3.20）°，髖臼外展角為（37.52±5.51）°。至末次隨訪時(shí)，無假體松動(dòng)征象。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，67歲，左側(cè)股骨頸骨折，行Bikini切口直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前左髖正位X線片示左股骨頸骨折 1b:術(shù)后1個(gè)月左髖正位X線片示髖關(guān)節(jié)假體位置良好 1c:術(shù)后12個(gè)月左髖正位X線片示髖臼與股骨假體位置無變化 1d:末次隨訪切口外觀，無瘢痕增生

3 討 論

本研究中，40例患者均順利手術(shù)，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量均小于或相當(dāng)于常規(guī)后外側(cè)入路THA術(shù)。術(shù)后功能恢復(fù)良好，VAS評(píng)分顯著下降，而Harris評(píng)分顯著增加，影像顯示假體位置良好。特別是末次隨訪時(shí)切口無明顯瘢痕增生。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告相符合［4-6］。

本研究采用側(cè)臥位Bikini切口DAA入路實(shí)施THA，3例患者存在股前外側(cè)麻木或伸膝無力，經(jīng)保守處理，均未引發(fā)不良后果，說明Bikini切口DAA入路THA有股外側(cè)皮神經(jīng)或股神經(jīng)牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于Bikini切口沿皮紋走行切開，但深層仍需縱向分離，仍存在股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的可能。此外，牽開髂腰肌如張力過大，或突出髂腰肌，會(huì)導(dǎo)致股神經(jīng)損傷。因此，術(shù)中操作應(yīng)高度重視保護(hù)神經(jīng)，特別是本入路切口小，操作時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，輕柔操作［6］。

本研究仍存在不足之處，包括：（1）本研究納入的病例數(shù)不多，可能存在選擇偏倚；（2）本研究僅選取了12個(gè)月的門診隨訪結(jié)果，未對(duì)更遠(yuǎn)期的恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，有待于后續(xù)改進(jìn)研究方法，行更長時(shí)程、更大樣本量的研究。

綜上所述，在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中采用側(cè)臥位Bikini切口直接前方入路進(jìn)行手術(shù)治療在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀及促進(jìn)瘢痕愈合等方面療效滿意；還可有效規(guī)避術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生，具有較好的治療安全性與有效性。