眼科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用分析

顧云霞，朱 華，吳加娣，柏基香

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學部，江蘇 揚州 225001）

加強對Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理是全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的重要內(nèi)容[1]。自2019年7月以來，我院開始構(gòu)建基于前置審方和處方點評相結(jié)合的Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理模式。本研究中回顧性分析了眼科800例Ⅰ類切口手術(shù)病例抗菌藥物的使用情況，為其精細化合理應(yīng)用的長效管理提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索眼科2019年7月至9月Ⅰ類切口手術(shù)患者出院病歷1033份，隨機抽取400份作為干預(yù)前的研究對象；檢索2020年1月至3月Ⅰ類切口手術(shù)患者出院病歷663份，隨機抽取400份作為干預(yù)后的研究對象。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法，統(tǒng)計患者的臨床資料，包括患者基本信息，如性別、年齡、入院診斷等；手術(shù)相關(guān)信息，如手術(shù)名稱、切口類別、手術(shù)時長、高危因素、術(shù)后有無切口感染等；抗菌藥物使用相關(guān)信息，包括藥品名稱、用藥指征、用法用量、預(yù)防用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥等。

1.3 評價標準

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）等法規(guī)，制訂眼科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物評價標準。1）全身預(yù)防用藥指征：高齡（≥80歲）[2]；外傷；獨眼；異物植入；血糖控制佳。2）藥物選擇：局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等；具有感染高危因素者可選用第1，2代頭孢菌素全身給藥。3）用藥時機：術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)靜脈輸注。4）用藥療程：清潔手術(shù)用藥時間控制在24h內(nèi)。5）聯(lián)合用藥：避免不必要的聯(lián)合用藥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用WPSOffice 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表5。

表1 眼科手術(shù)種類[例（%），n=400]Tab.1 Types of ophthalmic surgery[case（%），n=400]

表2 全身預(yù)防性使用抗菌藥物的指征[例（%），n=400]Tab.2 Indications for perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

表5 全身預(yù)防性使用抗菌藥物用藥療程[例（%），n=400]Tab.5 Course of perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

手術(shù)種類：干預(yù)后，玻璃體切割術(shù)、玻璃體硅油取出/植入術(shù)不再全身預(yù)防性使用抗菌藥物。

全身預(yù)防用藥指征：排序前2位的依次為血糖控制不佳、高齡，干預(yù)后全身預(yù)防性使用抗菌藥物的使用率由干預(yù)前的56.75%（227/400）降至干預(yù)后的4.00%（16/400）。

預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇：排前2位的依次為頭孢唑林、克林霉素，干預(yù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的合理率由干預(yù)前的96.04%（218/227）降至干預(yù)后的88.89%（16/18）。

預(yù)防用藥時機：合理率由干預(yù)前的90.50%（362/400）升至干預(yù)后的99.50%（398/400）。

預(yù)防用藥療程：合理率由干預(yù)前的94.50%（378/400）升至干預(yù)后的99.75%（399/400）。

表3 全身預(yù)防性使用抗菌藥物類別[例（%），n=400]Tab.3 Types of antibiotics for perioperative systemic prophylactic use[case（%），n=400]

表4 全身預(yù)防性使用抗菌藥物用藥時機[例（%），n=400]Tab.4 Timing of perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

聯(lián)合用藥情況：干預(yù)前，未聯(lián)合用藥的390例（97.50%），聯(lián)合用藥的10例（2.50%）；干預(yù)后，無聯(lián)合用藥病例。

感染發(fā)生率：干預(yù)前后，醫(yī)院感染管理系統(tǒng)均無手術(shù)部位感染的報道。

3 討論

3.1 對I類切口手術(shù)的干預(yù)

國內(nèi)外均報道，玻璃體切除術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎極為罕見[3-4]。通過嚴格的消毒、滅菌和精細的無菌操作，同時借鑒國內(nèi)各大眼科醫(yī)院先進的手術(shù)操作規(guī)程，玻璃體切割術(shù)、玻璃體硅油取出/植入術(shù)不再是全身預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征。

干預(yù)前，Ⅰ類切口手術(shù)全身預(yù)防性使用抗菌藥物的占比為56.75%（227/400），干預(yù)后降至4.00%（16/400）；抗菌藥物使用合理率由干預(yù)前的65.75%（263/400）升至干預(yù)后的97.50%（390/400）。達到我院眼科考核目標，且干預(yù)前后均未發(fā)生感染，表明全身預(yù)防用藥用于術(shù)后感染效果不明顯。局部使用抗菌藥物滴眼液即可達到預(yù)防效果[5]，部分醫(yī)師對清潔手術(shù)認識不清，誤將Ⅱ類切口手術(shù)（角鞏膜縫合術(shù)等）勾選為Ⅰ類切口手術(shù)，導(dǎo)致抗菌藥物使用率出現(xiàn)假陽性升高。

3.2 對抗菌藥物的干預(yù)

結(jié)合我國國情及眼科圍術(shù)期局部使用抗菌藥物的效果，氟喹諾酮類滴眼液因眼內(nèi)穿透性強，作為常規(guī)圍術(shù)期抗菌藥物的連續(xù)使用[6]。血糖控制不佳是增加術(shù)后并發(fā)癥的主要危險因素[7]，也是全身預(yù)防性使用抗菌藥物的首要指征。白內(nèi)障合并糖尿病發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的感染率為0.06%，是健康人群的3倍[8]。糖尿病合并眼部微血管病變易導(dǎo)致眼內(nèi)營養(yǎng)供給不足，在手術(shù)或外傷時，結(jié)膜囊定植細菌易變成致病菌。萬宇等[9]研究顯示，糖尿病組患者結(jié)膜囊細菌檢出率高于非糖尿病組，且結(jié)膜囊微生態(tài)菌群可隨年齡、環(huán)境、免疫力等因素發(fā)生改變，易誘發(fā)眼內(nèi)感染。針對手術(shù)切口感染，應(yīng)保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）的預(yù)防用藥療程不超過24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加[10]。清潔手術(shù)應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，減少細菌的耐藥性及副反應(yīng)。

干預(yù)后，眼科Ⅰ類切口圍術(shù)期全身預(yù)防性使用抗菌藥物在用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥的合理率分別由干預(yù)前的90.50%，94.50%，97.50%提高至干預(yù)后的99.50%，99.75%，100.00%。

3.3 改進

圍術(shù)期預(yù)防手術(shù)部位感染管理的前提和基礎(chǔ)是明確規(guī)范手術(shù)切口分類[11]。藥師通過加強清潔手術(shù)、污染手術(shù)宣教以提升手術(shù)類別填報準確率。部分臨床醫(yī)師仍存在錯誤認識，即將糖尿病作為預(yù)防用藥指征。實際上，血糖控制不佳才是感染高危因素，方可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。藥師建議：1）血糖控制較佳者無需常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；2）術(shù)前應(yīng)加強對血糖及糖化血紅蛋白的控制和管理，圍術(shù)期實時監(jiān)測血糖濃度，血糖濃度低于3.9 mmol/L時須調(diào)整用藥，必要時延期手術(shù)[12]。處方點評在評價抗菌藥物用藥時機和用藥療程時有一定滯后性，需要藥師與臨床醫(yī)師加強交流、學習，并就抗菌藥物的用藥天數(shù)及停藥指征達成共識。前置審方可實時干預(yù)抗菌藥物的選擇，但因本研究開展期間受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響，眼科手術(shù)病例相比同期減少，故數(shù)據(jù)采集有限，出現(xiàn)藥物選擇的合理率下降，尚需進一步跟蹤評價藥物選擇的合理性。臨床科室與藥學部不定期開展合理用藥溝通會議，藥師通過結(jié)合具體病例、分享?？浦改?、提出改進建議等方式點評臨床科室中存在的用藥問題，獲得了臨床醫(yī)師的廣泛認可。眼科采納并修訂了糖尿病性白內(nèi)障、老年性白內(nèi)障臨床路徑，取消圍術(shù)期常規(guī)全身預(yù)防用藥，有助于鞏固抗菌藥物合理應(yīng)用管理取得的成效，促進臨床合理使用抗菌藥物。