急性與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病臨床與神經(jīng)電生理特征分析

張鴻雁 張海峰 王嚴(yán)方 張 坤

1）駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP）是最常見(jiàn)的，也是經(jīng)典的吉蘭-巴雷綜合征（Guillain- Barré syndrome，GBS）類型，與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）均由免疫介導(dǎo)，是引起急慢性遲緩性麻痹的常見(jiàn)病因。多數(shù)患者發(fā)病前存在先兆疾病，最常見(jiàn)的是呼吸道感染，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些微生物，如空腸彎曲菌、寨卡病毒、HIV、蟲(chóng)媒病毒、流感株病毒、人類乳頭瘤病毒、冠狀病毒19 號(hào)（COVID-19）等，部分自身免疫性疾病和腫瘤，如自身免疫性甲狀腺炎、神經(jīng)淋巴瘤、甲狀腺腫瘤等多種因素均可引起或伴行［1-5］，有證據(jù)支持外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)成分與微生物的分子觸發(fā)的自身抗體介導(dǎo)的免疫過(guò)程或其他免疫性疾病、腫瘤導(dǎo)致的二次免疫介導(dǎo)的機(jī)制有關(guān)，而不是直接的微生物或腫瘤損害。

AIDP與CIDP的確診是結(jié)合臨床特征、腦脊液總蛋白測(cè)定［6］及神經(jīng)電生理檢測(cè)的綜合評(píng)估。神經(jīng)電生理改變以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘改變?yōu)橹鳎?］，二者病程及治療方法不同，臨床表現(xiàn)與神經(jīng)電生理檢測(cè)有較多相似及重疊?，F(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性，會(huì)導(dǎo)致某些綜合征的部分變異型被漏診。研究表明AIDP 與CIDP 存在地域差異［8-9］，包括低收入國(guó)家診斷及免疫治療機(jī)會(huì)不足等［10］。有必要為患者提供更好的診斷和治療機(jī)會(huì)，并研發(fā)能夠限制神經(jīng)損傷程度的有效調(diào)節(jié)方法，盡可能避免或減少神經(jīng)損傷程度，減少死亡發(fā)生，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此前瞻性、回顧性及序貫性的持續(xù)研究非常必要［11-13］。

本文旨在收集臨床擬診的AIDP 與CIDP患者，重點(diǎn)從神經(jīng)電生理角度進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比研究其臨床及神經(jīng)電生理特征，結(jié)合指南和標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)神經(jīng)電生理采用更為細(xì)致的方法，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)根及針肌電圖進(jìn)行對(duì)比分析，了解二者相同及不同之處，盡早明確診斷，以便為臨床診斷提供更有價(jià)值的早期證據(jù)，把握臨床治療時(shí)機(jī)，有助于患者更好、更早康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017-06—2020-06 就診于駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科的臨床擬診為AIDP 與CIDP 患者。參照2019 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布指南及歐洲兒科神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（European Paediatric Neurology Society，EPNS）2020 年標(biāo)準(zhǔn)［14］。其中AIDP 患者16 例，男9 例，女7 例；兒童2 例，其中2歲4個(gè)月1例，8歲1例；發(fā)病年齡2～76（51±22）歲。CIDP 患者7 例，男4 例，女3 例；兒童（7 歲）1 例；發(fā)病年齡7～68 歲（52±13）歲。2 組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標(biāo)（1）收集整理相關(guān)資料，包括患者性別、發(fā)病年齡、首診病程、臨床癥狀、體征分布及腦脊液、神經(jīng)電生理特點(diǎn)。（2）神經(jīng)電生理檢測(cè)參數(shù)：雙側(cè)正中、尺、腓總、脛后神經(jīng)的相關(guān)指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）；遠(yuǎn)端和近端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（distal compound muscle action sensory，dCMAP；proximal compound muscle action potential，pCMAP），CMAP 均采用負(fù)峰值；末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（distal motor latency，DML）；正中、尺、脛后神經(jīng)F 波潛伏期、出波率，H 反射。正中、尺、腓腸、腓淺神經(jīng)感覺(jué)電位相關(guān)指標(biāo)：感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve active potential，SNAP）采集均采用逆向法、負(fù)峰值；感覺(jué)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）測(cè)定；合并面癱患者加做瞬目反射及面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)；所有CIDP 患者及部分AIDP患者（根據(jù)病程長(zhǎng)短）加做針極肌電圖判斷有無(wú)合并軸索損害。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)制定（1）在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、傳導(dǎo)阻滯（conduction block，CB）、遠(yuǎn)端潛伏期、波形離散（temporal dispersion，TD）、F 波潛伏期延長(zhǎng)方面AIDP 和CIDP 指南均采用不同判斷標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是否存在脫髓鞘病變，在至少兩條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)情況下，本研究將所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)異常指標(biāo)進(jìn)行分析，除臨界值以外的異常值均列入研究指標(biāo)。（2）無(wú)論AIDP和CIDP，指南指出判斷傳導(dǎo)阻滯可靠性降低在CMAP 負(fù)相波波幅達(dá)不到正常值下限20%時(shí)，或負(fù)相波波幅低于1 mV時(shí)判斷傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎重［15］，本研究中符合此兩項(xiàng)者未列入傳導(dǎo)阻滯。研究認(rèn)為，正常人脛神經(jīng)腘窩刺激CMAP振幅往往低于內(nèi)踝，正常對(duì)照可能下降到50%［16］，本組中無(wú)論AIDP 還是CIDP，脛神經(jīng)均以50%以上作為傳導(dǎo)阻滯統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。（3）AIDP 和CIDP 中CMAP 降低均不屬于指南制定標(biāo)準(zhǔn)，本研究將其異常列入研究，判斷脫髓鞘基礎(chǔ)上伴隨的CMAP降低與軸索型GBS 的不同。（4）感覺(jué)傳導(dǎo)異常在指南中未給出明確異常標(biāo)準(zhǔn)，本研究將所有明顯低于正常值低限的數(shù)據(jù)（SCV、SNAP）均列入統(tǒng)計(jì)分析資料，臨界值未統(tǒng)計(jì)。（5）本組資料將H反射列入研究，F(xiàn) 波出波率異常采用較嚴(yán)格的50%以下納入標(biāo)準(zhǔn)。（6）EMG 檢查主要用于判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害，這種改變只是脫髓鞘疾病的伴隨現(xiàn)象，而且多數(shù)2 周內(nèi)就診的AIDP患者無(wú)法顯示急性軸索損害的證據(jù)，本研究中此項(xiàng)檢測(cè)未列入統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩樣本率的比較行χ2檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)（1）首診病程：AIDP 為3～25 d，CIDP 為2 個(gè)月～8 a。（2）癥狀和體征：AIDP組四肢無(wú)力4例，雙下肢無(wú)力12例，合并面癱4例，其中雙側(cè)面癱3例，單側(cè)多腦神經(jīng)麻痹1 例（面、舌下、舌咽、迷走、動(dòng)眼神經(jīng)），2 例以雙側(cè)面癱起?。桓杏X(jué)障礙10 例，肢體刺痛6例。CIDP 組四肢無(wú)力3 例，雙下肢無(wú)力4 例，合并雙側(cè)面癱1例；主觀感覺(jué)障礙5例，肢體刺痛2例。（3）腦脊液腰椎穿刺檢查：所有患者均獲隨訪，其中1例AIDP正常，余均顯示蛋白細(xì)胞分離，其中1例DADS患者7個(gè)月時(shí)第2次就診時(shí)蛋白細(xì)胞分離，3個(gè)月首診時(shí)未見(jiàn)分離。

2.2 臨床資料AIDP患者16例；CIDP患者7例，包括經(jīng)典型3 例，遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性對(duì)稱性神經(jīng)?。―ADS）2 例，多灶性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)脫髓鞘神經(jīng)?。↙SS）［18］2 例，無(wú)純運(yùn)動(dòng)或純感覺(jué)型患者。2組臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 AIDP與CIDP患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between AIDP and CIDP patients

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)異常值及異常率比較2組患者運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)檢測(cè)異常值比較見(jiàn)表2，單神經(jīng)檢測(cè)異常率比較見(jiàn)表3，神經(jīng)電生理異常綜合指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表2 AIDP與CIDP患者神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)異常值比較Table 2 Comparison of abnormal values of nerve conduction between AIDP and CIDP patients

表3 AIDP與CIDP患者神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)異常率比較Table 3 Comparison of abnormal rate of nerve conduction detection between AIDP and CIDP patients

（續(xù)表）

表4 AIDP與CIDP患者神經(jīng)電生理異常綜合指標(biāo)比較Table 4 Comparison of comprehensive indexes of neuroelectrophysiological abnormalities between AIDP and CIDP patients

3 討論

本組患者首診病程和腦脊液蛋白升高方面均顯示出明確差異，與指南完全相符；年齡、性別、腦神經(jīng)受累等方面均未表現(xiàn)出明顯差異，與相關(guān)研究［19-20］中AIDP 患者面神經(jīng)受累比例較高不一致，究其原因可能是所涉及樣本量偏小，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道可能存在偏差。

本組患者神經(jīng)電生理資料顯示，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中AIDP患者組正中神經(jīng)、CIDP患者組脛后神經(jīng)的異常率均為100%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在AIDP 組正中神經(jīng)、CIDP 組脛后神經(jīng)最易受累且受累較完全。AIDP組正中神經(jīng)dCMAP下降，CIDP組脛后神經(jīng)MCV減慢、F波潛伏期延長(zhǎng)及出波率下降均高于AIDP組（P＜0.05）。CIDP組尺神經(jīng)DML延長(zhǎng)，腓總神經(jīng)dCMAP 下降，脛后神經(jīng)dCMAP 下降、MCV 減慢、F 波潛伏期延長(zhǎng)方面與AIDP 組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示急性免疫性炎性損害最早更易選擇性攻擊正中神經(jīng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)減慢及波幅降低，慢性炎性損害則更趨向于選擇具有長(zhǎng)度依賴性的下肢腓總、脛后神經(jīng)及上肢尺神經(jīng)遠(yuǎn)端。無(wú)論AIDP還是CIDP患者，H反射異常率均顯著，CIDP 組高達(dá)100%，考慮與H 反射涉及通路相關(guān)，Ⅰa 類感覺(jué)纖維傳入后，經(jīng)過(guò)突觸，傳出通路為脛后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，所有涉及該通路的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)纖維受累均可引起H 反射傳導(dǎo)異常，提示H反射早期異常在此兩類疾病中具有較高預(yù)警作用。CIDP 組CB 在尺神經(jīng)中發(fā)生率最高，與相關(guān)研究［21-22］結(jié)論一致，提示在伴感覺(jué)神經(jīng)異常的電生理診斷中出現(xiàn)尺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯要結(jié)合臨床考慮CIDP的更大可能性。F 波異常在脛后神經(jīng)CIDP患者中發(fā)生率最高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)2組患者脛后神經(jīng)與其他神經(jīng)相比，均呈現(xiàn)出較高比例的波形離散，提示無(wú)論急慢性炎性損害脛后神經(jīng)更容易出現(xiàn)長(zhǎng)度依賴性的斑片狀不均勻脫髓鞘，盡管免疫攻擊在近端神經(jīng)節(jié)段（根和叢）最為嚴(yán)重，但遠(yuǎn)端的臨床缺陷通常是最嚴(yán)重的，這可能是因供應(yīng)遠(yuǎn)端肌肉的神經(jīng)最長(zhǎng)，因此最有可能受到炎性脫髓鞘作用的損害［23］。本研究采取不同于其他學(xué)者的研究方法［24-27］，2 組感覺(jué)傳導(dǎo)異常率接近；CIDP 組未發(fā)生真正SCV 減慢，AIDP 組出現(xiàn)少量SCV 減慢；在SNAP 未引出病例中，CIDP組發(fā)生率更高，與AIDP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中腓淺神經(jīng)SNAP未引出率及總異常率均顯著高于AIDP 組，提示此兩類以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘為主的炎性損害中，伴隨的感覺(jué)神經(jīng)損害以軸索損害為主，其中腓淺神經(jīng)在CIDP 患者中更易受累且較重；另外，AIDP 組患者尺神經(jīng)SNAP 降低更明顯（P＜0.05）。

2組患者神經(jīng)電生理綜合指標(biāo)中，除CIDP組SNAP未引出外，絕大多數(shù)指標(biāo)的異常比例無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。由于腓淺神經(jīng)SNAP 顯著增高的未引出率，其他感覺(jué)神經(jīng)組間對(duì)比無(wú)明顯差異，考慮CIDP 組SNAP 未引出比例明顯增高主要因素為腓淺神經(jīng)SNAP未引出。

臨床神經(jīng)電生理工作中對(duì)于高度懷疑CIDP，常規(guī)節(jié)段檢測(cè)無(wú)異常患者，建議多節(jié)段（正中神經(jīng)腕肘腋鎖、尺神經(jīng)腕肘下肘上腋鎖）CMAP檢測(cè)［28］，避免LSS患者中段及近端CB的漏診。CIDP發(fā)病率較低，本組患者數(shù)據(jù)較少，在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上未能固定隨訪每位患者，無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察患者神經(jīng)電生理指標(biāo)變化。由于這些局限性，可能會(huì)導(dǎo)致與國(guó)內(nèi)外其他同行的研究存在某些偏差，但本研究主要將AIDP 與CIDP 兩大類型電生理特性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示其在神經(jīng)傳導(dǎo)研究方面仍存在不同的特性。

神經(jīng)電生理測(cè)定在AIDP 和CIDP 診斷中均具有不可替代的重要價(jià)值，可為臨床治療提供指導(dǎo)，并預(yù)警即將發(fā)生的臨床復(fù)發(fā)［29-30］，建議在有條件的醫(yī)院對(duì)患者及時(shí)檢測(cè)、定期監(jiān)測(cè)，以便為臨床提供更多的支持和幫助［31-32］。希望能在各電生理中心設(shè)定相對(duì)統(tǒng)一的檢測(cè)指標(biāo)，以便在今后的工作中能夠進(jìn)行多中心大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究，盡量減少偏差，為臨床提供更好的幫助。