經(jīng)顱多普勒聯(lián)合血壓動態(tài)監(jiān)測在腦高灌注綜合征中的應(yīng)用

王魁花 許海珍 葉建新 林 航 崔曉萍

聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025

隨著中國老齡化發(fā)展，腦卒中已經(jīng)成為危及生命、危害健康的重要疾病。2019 全球疾病負擔(dān)組（Global Burden of Diseases，GBD）公布了1990—2019 年全球204 個國家和地區(qū)，369 種疾病負擔(dān)的調(diào)查結(jié)果［1］，結(jié)果顯示卒中的疾病負擔(dān)一直保持全球第2 位。對中國而言，缺血性腦卒中疾病負擔(dān)仍然在全球位居第一，卒中病死率的增長速度超過了世界上很多國家［2］。頸動脈狹窄（carotid stenosis，CS）是缺血性腦卒中的主要原因之一。研究［3］發(fā)現(xiàn)20%～30%的患者是因頸動脈狹窄導(dǎo)致的，且70%的缺血性腦卒中患者有頸動脈狹窄，導(dǎo)致顯著的發(fā)病率和病死率［4］。研究［5-7］表明，藥物治療頸動脈狹窄的效果有限。頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenosis，CAS）作為近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，可有效改善血管狹窄，恢復(fù)腦血流量，預(yù)防腦梗死的發(fā)生，是一種治療中、重度狹窄的有效方法［8］。但術(shù)后腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是其罕見但嚴重的并發(fā)癥，且與不良預(yù)后相關(guān)。研究表明腦高灌注綜合征一旦發(fā)展為腦出血，其致殘率高達30%，病死率可達50%［9］。因此，及時識別頸動脈支架置入術(shù)后腦高灌注綜合征并采取積極措施避免腦出血發(fā)生尤為重要，也是一個亟待解決的臨床問題。TCD 由于操作簡單，性價比高，在頸動脈支架置入術(shù)后預(yù)警腦高灌注綜合征方面已得到廣泛應(yīng)用［10］。研究顯示血壓變化在腦高灌注綜合征的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。目前有關(guān)頸動脈支架置入術(shù)后血壓控制方面仍然存在諸多爭議，如何更好管理和調(diào)控頸動脈支架置入術(shù)后患者的血壓也是臨床亟待解決的重要問題及關(guān)注的熱點。本文旨在研究應(yīng)用TCD聯(lián)合血壓動態(tài)監(jiān)測CAS患者術(shù)前、術(shù)后血流動力學(xué)和血壓的變化，有效識別腦高灌注綜合征，指導(dǎo)圍手術(shù)期血壓調(diào)控，有效改善臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用前瞻性研究方法，連續(xù)納入中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017-01－2019-12收治的頸動脈狹窄患者260 例，根據(jù)隨機數(shù)字法分為TCD+血壓監(jiān)測組和單純血壓監(jiān)測組各130例，其中13例因顳窗不佳排除TCD+血壓監(jiān)測組，最終TCD+血壓監(jiān)測組117 例和單純血壓監(jiān)測組130 例。所有患者均因狹窄行頸動脈支架置入治療。研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及家屬入院時均已交代病情和簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準：①過去6個月內(nèi)有一過性腦缺血癥狀或非致殘性缺血性腦卒中的低中?；颊撸茉煊盎驘o創(chuàng)性成像提示同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄＞50%，圍手術(shù)期預(yù)期卒中或病死率＜6%；②血管造影或無創(chuàng)性成像提示頸內(nèi)動脈直徑同側(cè)狹窄＞70%，圍手術(shù)期預(yù)期卒中或病死率＜3%；③對于輕微卒中或TIA患者，如無早期CAS 禁忌證，在2 周內(nèi)進行干預(yù)；大面積腦梗死患者，至少2 周以后再行CAS 治療；④頸動脈剝脫術(shù)后再狹窄者，狹窄＞70%。不符合上述任何一條者均不能納入本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準：①頸動脈無癥狀慢性完全性閉塞患者；②3個月內(nèi)腦出血患者；③2周內(nèi)大面積腦梗死或心肌梗死患者；④同時存在顱內(nèi)動脈瘤，無法同時處理或提前處理者；⑤胃腸道疾病活動性出血者；⑥高血壓難以控制者；⑦對抗血小板及肝素類藥物存在禁忌證者；⑧造影劑過敏者；⑨心、肺、肝和腎等重要臟器嚴重功能不全者。

1.1.3 腦高灌注綜合征診斷標(biāo)準［10］：①TCD檢查提示術(shù)后腦血流速度增加＞100%或腦血流量成倍增加；②術(shù)后出現(xiàn)頭痛、癇性發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能缺損、精神癥狀等；③影像學(xué)（CT）提示腦水腫、腦出血等。滿足①或①②或①③即被認為CHS。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集：收集患者基線信息，包括性別、年齡、術(shù)前收縮壓和舒張壓、術(shù)后收縮壓和舒張壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、卒中史。

1.2.2 圍手術(shù)期藥物：所有入組患者CAS治療前對其糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病予以藥物控制。術(shù)前至少服用氯吡格雷75 mg，1 次/d；阿司匹林100 mg，1次/d，共3 d；術(shù)后繼續(xù)服用氯吡格雷和阿司匹林6個月，隨后調(diào)整為單用硫酸氫氯吡格雷或阿司匹林腸溶片。所有患者均口服瑞舒伐他汀10 mg 或阿托伐他汀鈣片20 mg，qn。

1.2.3 手術(shù)操作：局部麻醉，經(jīng)股動脈穿刺后置8F 動脈鞘并應(yīng)用低分子肝素全身肝素化。術(shù)中血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。全腦血管造影評估血管狹窄的程度、位置、長度和側(cè)支循環(huán)情況。將8F導(dǎo)管插入頸總動脈中，把遠端保護裝置放置在頸內(nèi)動脈狹窄末端正常血管處，選擇合適球囊行預(yù)擴張，選用適合的頸動脈支架送入狹窄部位，撤回支架輸送系統(tǒng)，并確認檢查支架的形態(tài)和狹窄程度。撤回腦保護裝置及導(dǎo)引導(dǎo)管，再次行血管造影術(shù)評估術(shù)后頸動脈殘余狹窄程度。

1.2.4 TCD 監(jiān)測方法：設(shè)備型號為Doppler-BoxX，德國DWL，術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用2.0 MHz脈沖波探頭，通過顳窗探測患側(cè)大腦中動脈收縮期峰值流速、平均血流速度及血管搏動指數(shù)。深度選擇50～60 mm，并于術(shù)后1 d、3 d同一部位復(fù)查，所有檢測均由同一人操作。1.2.5 血壓監(jiān)測方法：用飛利浦病人監(jiān)護儀（飛利浦M8005A）監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 d血壓，血壓監(jiān)測頻率設(shè)置為1次/15 min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料和特征比較2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 2組患者臨床資料和特征比較Table 1 Comparison of clinical data and characteristics of patients in the two groups

2.2 2 組患者術(shù)后發(fā)生CHS比較TCD+血壓監(jiān)測組CHS 發(fā)生率明顯低于單純血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 2組患者高灌注綜合征發(fā)生率比較［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of hyperperfusion syndrome in the two groups ［n（%）］

2.3 2 組患者高灌注特征分析術(shù)后共7 例患者出現(xiàn)CHS，其中TCD+血壓組術(shù)后CHS 1例，女，既往糖尿病、高血壓史，控制欠佳，左側(cè)基底節(jié)急性腦梗死入院，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，表現(xiàn)為煩躁、血壓輕度升高（收縮壓140 mmHg），烏拉地爾靜脈泵入血壓控制在120 mmHg以下，復(fù)查頭顱CT提示腦出血并破入腦室，最終死亡。單純血壓監(jiān)測組術(shù)后CHS 6例，其中男2例，女4例，均存在高血壓、糖尿病史，4例行左側(cè)頸動脈狹窄治療，2例為右側(cè)頸動脈狹窄治療。臨床表現(xiàn)為頭痛4例，煩躁5例，神經(jīng)功能缺損較前加重2例，肢體抽搐1 例。最終經(jīng)脫水、控制血壓均恢復(fù)（表3）。根據(jù)TCD 監(jiān)測血流變化情況及時調(diào)控血壓（圖1）。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄支架置入后TCD監(jiān)測大腦中動脈術(shù)前（A）、術(shù)后第1天（B）、術(shù)后第3天（C）血流變化圖像，與術(shù)前（平均血流速度53 cm/s）相比，術(shù)后第1天（平均血流速度119 cm/s）血流速度明顯增快，并達術(shù)前1倍以上，同時患者出現(xiàn)頭痛，符合高灌注綜合征標(biāo)準，立即予以靜脈泵入烏拉地爾降壓，嚴格控制血壓在110/80 mmHg以下，術(shù)后第3天復(fù)查TCD提示血流速度恢復(fù)正常Figure 1 TCD monitors the blood flow changes of the middle cerebral artery before the operation (A)，the first day after the operation (B)，and the third day after the operation (C) after the severe stenosis of the right internal carotid artery after stent placement. The blood flow velocity (53 cm/s) was significantly faster than that at the first day postoperative (average blood velocity of 119 cm/s)，and it was more than doubled before the operation. At the same time，the patient had headache，which was consistent with the hyperperfusion synthesis. Immediately giving urapidil intravenous pump to lower blood pressure，strictly control the blood pressure below 110/80 mmHg，and recheck the TCD on the 3rd day after the operation，indicating that the blood flow rate has returned to normal

表3 2組CHS患者臨床資料和特征分析Table 3 Analysis of clinical data and characteristics of CHS patients in two groups

3 討論

目前，針對CHS 的預(yù)防鮮見關(guān)于TCD 聯(lián)合動態(tài)血壓監(jiān)測的前瞻性研究報道。TCD 檢查術(shù)前大腦中動脈平均血流速度較術(shù)前水平增加1.5 倍或2.0 倍可以預(yù)測CHS 的發(fā)生［12-13］。HUIBERS 等［12］薈萃分析了8 731 例CAS 患者的33項研究，僅其中5項研究提及血壓監(jiān)控，29 例高灌注綜合征患者收縮壓波動在89～220 mmHg，建議加強血流動力學(xué)和血壓監(jiān)控可能有助于CHS的預(yù)防。基于MOULAKAKIS等［12］對9 項研究（4 446 例患者）的回顧分析，CHS的發(fā)生率為1.16%（范圍0.44%～11.7%），腦出血（ICH）的發(fā)生率為0.74%（范圍0.36%～4.5%）。本研究中TCD 聯(lián)合血壓動態(tài)監(jiān)測組CHS 的發(fā)生率（0.8%）明顯低于單純血壓監(jiān)測和既往文獻報道，進一步驗證了加強TCD腦血流監(jiān)測聯(lián)合血壓監(jiān)測可有效降低CHS 的發(fā)生。尤其對于頸動脈重度狹窄、側(cè)支循環(huán)不充分、存在糖尿病等高?；颊?，收縮壓＜120 mmHg 能夠有效降低CHS 發(fā)生，而收縮壓＞130 mmHg，CHS 的累積發(fā)病率則會增加。ABOU-CHEBL等［15］對CAS術(shù)后患者依據(jù)危險因素進行分層管理，將高?；颊呖刂蒲獕海?20/80 mmHg，其余CAS 患者血壓＜140/90 mmHg，發(fā)現(xiàn)CHS 發(fā)生率從1.9%減少至0.5%。本研究與既往收縮壓有關(guān)的CHS 結(jié)果一致。當(dāng)前血壓監(jiān)測持續(xù)時間無統(tǒng)一的標(biāo)準，建議術(shù)后至少24 h通過動脈連續(xù)監(jiān)測或每15 min或更少檢查一次血壓［16］。針對既往研究報道CAS后高灌注綜合征多發(fā)生術(shù)后72 h，最近研究表明［17-18］，術(shù)后低血壓有利于功能結(jié)果，前6 h是關(guān)鍵時期。建議在手術(shù)過程中制備靜脈注射降壓藥物，并在達到最佳再通后立即降低收縮壓至＜140 mmHg。將血壓保持在一個狹窄的范圍內(nèi)（理想的收縮壓變異性＜20 mmHg）也很重要，因血壓變異性的增加與更差的結(jié)果相關(guān)［19］。因此，本研究中血壓監(jiān)測持續(xù)時間為3 d。降壓治療的持續(xù)時間尚不清楚，建議謹慎監(jiān)測血壓至少1個月，以恢復(fù)大腦自動調(diào)節(jié)。

本研究中1 例患者TCD 腦血流監(jiān)控下嚴格調(diào)控血壓依然出現(xiàn)了嚴重的腦出血導(dǎo)致死亡。研究報道CAS 后腦實質(zhì)出血通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時，較少見，但因其無前驅(qū)癥狀通常是無法預(yù)防和致命的。這種早期腦出血變異的病理生理機制涉及穿支血管的破裂［20-21］。本研究中死亡患者腦出血特點與之相符，這也從另一個方面表明CHS 的發(fā)生是多因素、多機制作用的結(jié)果。西班牙裔一項全國性前瞻性多中心研究［22］表明，CHS與慢性腎病史和左頸動脈治療與中至重度的CHS 獨立相關(guān)，女性、年齡、糖尿病、術(shù)前未控制的高血壓與CHS發(fā)生相關(guān)，但作為CHS 的預(yù)測因素仍需進一步驗證。在其他大型ECAS 研究［23-24］中，與CHS 發(fā)展相關(guān)的3 種最常見的情況是嚴重的顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄≥90%、嚴重的對側(cè)顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病和長期存在的高血壓。ABOU-CHEBL 等［15］研究表明，3 種情況均有的患者發(fā)生CHS 的風(fēng)險均為16%。部分研究［25-26］提示血壓高變異性可能參與了CHS 的發(fā)生。目前CHS 發(fā)生的病理生理機制尚不明確。大腦自動調(diào)節(jié)損傷是目前較公認的CHS 發(fā)生機制。與推測的大腦自動調(diào)節(jié)受損的CHS機制相對應(yīng)，分期血管成形術(shù)是CAS中一種有吸引力的策略，以逐漸適應(yīng)增加的CBF。HAYAKAWA 等［27］分 析 了525 例 患 者［532 個病變部位，年齡（72.5±7.5）歲，74 例女性］的數(shù)據(jù)，手術(shù)包括113 個病變分期血管成形術(shù)，419個病變定期CAS，分期血管成形術(shù)組CHS 發(fā)生率低于常規(guī)CAS 組（4.4% vs 10.5%，P=0.047）。多變量分析顯示，分期血管成形術(shù)與CHS 呈 負 相 關(guān)（OR 為0.315，95% CI 為0.120～0.828）。分期血管成形術(shù)可能是一種有效和安全的頸動脈血管重建術(shù)，以避免高危患者的CHS。自由基引起血管舒張，可增加缺血再灌注時腦血管的通透性。活性氧可損害腦血管內(nèi)皮，導(dǎo)致術(shù)后過度灌注，可通過使用自由基清除劑預(yù)防［28-29］。依達拉奉是一種自由基清除劑，被認為可有效降低CHS［30］。然而，目前還沒有確定這些措施的有效性和安全性的隨機對照試驗。也有人提出壓力感受器衰竭理論，壓力感受器的破壞損害了對全身動脈血壓急性變化的反應(yīng)能力。這些變化可能由對頸動脈體的各種刺激引起，如血管成形術(shù)、支架放置和動脈內(nèi)膜切除術(shù)。一個較少提及的理論［29］涉及到CHS 與三叉神經(jīng)血管反射的關(guān)系。CAS 術(shù)后三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)釋放血管活性神經(jīng)肽，導(dǎo)致CBF 增加，使血管張力恢復(fù)到基線。這種三叉神經(jīng)血管反射與CHS 的發(fā)展有關(guān)［21］。

CHS 是CAS 術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，本研究通過TCD 聯(lián)合血壓動態(tài)監(jiān)測頸動脈狹窄患者CAS 術(shù)前、術(shù)后腦血流動力血學(xué)和血壓變化，能夠有效指導(dǎo)患者圍手術(shù)期血壓調(diào)控，對于預(yù)測并降低CHS，及早采取措施改善臨床預(yù)后具有重要意義。由于本研究樣本量小，有待后續(xù)多中心及更大規(guī)模的前瞻性研究進一步證實。