18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)預測老年食管鱗癌預后的價值

邱云亮，郭喆，孫晉，丁重陽*

1.南京森林警察學院刑事科學技術系，江蘇 南京 210022；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 南京 210029；*通信作者 丁重陽 chongyangding@163.com

食管癌是一種由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所致的惡性病變，是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，病理類型以食管鱗癌常見[1]。食管鱗癌好發(fā)于中老年人，隨著我國人口老齡化，老年食管鱗癌患者逐漸增多，已成為老年人群常見的惡性腫瘤之一，也嚴重威脅著老年患者的生活質量和生存時間[2]。多項研究表明，治療前18F-FDG PET/CT在判斷肺癌、淋巴瘤等多種惡性腫瘤的預后方面具有重要臨床價值[3-5]，但該技術預測老年食管鱗癌患者的預后研究較少。本研究擬分析老年食管鱗癌患者治療前18F-FDG PET/CT顯像資料，探討18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)預測老年食管鱗癌患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2008年3月—2019年6月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的老年食管鱗癌患者73例，男56例，女17例，年齡65～88歲，中位年齡70歲。臨床分期：I期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期35例，Ⅳ期12例。納入標準：①年齡≥65歲；②病理明確診斷為食管鱗癌；③18F-FDG PET/CT檢查前均未行放化療等腫瘤相關治療；④隨訪資料完整。排除標準：①食管癌復發(fā)；②重復癌。所有患者檢查前均簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

采用門診隨訪和電話隨訪，研究終點為總生存期（overall survival，OS）。OS為疾病診斷之日起至患者死亡或隨訪截止至2020年5月1日。

1.2 儀器與方法 采用西門子Biograph 16 HR PET/CT掃描儀，患者檢查前空腹6 h，控制血糖≤11.1 mmol/L；注射18F-FDG（放化純＞95%）3.70～5.55 MBq/kg后，患者靜臥1 h，排空膀胱后行PET/CT掃描。先行CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚3.75 mm，準直1.5 mm；再行PET數(shù)據(jù)采集：采用三維模式采集6～7個床位，2～3 min/床位。應用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，迭代法重建獲得圖像。

1.3 圖像分析 由2位核醫(yī)學科副主任醫(yī)師采用盲法獨立閱片，結果不一致時由科室集體討論決定。通過圖像處理工作站，采用腫瘤代謝評估軟件對PET和CT數(shù)據(jù)進行處理。沿腫瘤病灶便于勾畫感興趣區(qū)，采用相對閾值法，以最大標準化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）的40%作為閾值，由軟件自動在橫斷位、矢狀位及冠狀位上對病灶進行容積分割，得出食管癌原發(fā)灶的SUVmax、全身腫瘤代謝體積（total metabolic tumor volume，MTVtot）和全身病灶糖酵解總量（whole-body total lesion glycolysis，TLGwb）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示；采用受試者工作特征（ROC）曲線獲得食管癌原發(fā)灶SUVmax、MTVtot及TLGwb的最佳界值點，若曲線下面積（AUC）較小，則以中位數(shù)為界值點。生存分析采用Kaplan-Meier法進行單因素分析，各研究因素間的組間比較采用Log-rank檢驗，采用COX比例風險模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.118F-FDG PET/CT 73例食管鱗癌18F-FDG PET/CT顯像均表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb分別為16.65（10.96，20.83）、11.97（6.02，23.66）cm3、103.33（44.67，240.32），見圖1、2。共29例患者接受食管癌根治術，其中3例術后接受單純放療，5例術后接受單純化療，4例術后接受放化療，17例術后未行放化療。44例不能行手術治療患者接受放化療。

圖1 男，67歲，食管鱗癌。A.18F-FDG PET/CT顯像全身最大密度投影圖示：食管中段18F-FDG代謝增高（箭），其余全身未見異常18F-FDG代謝增高灶；B.PET/CT橫斷層融合圖像示：食管中段管壁增厚，管腔狹窄，18F-FDG攝取增高（箭），原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb分別為8.26、4.70 cm3、21.81；患者接受根治性手術切除，隨訪至2020年5月1日存活，OS 68個月

圖2 男，76歲，食管鱗癌。A.18F-FDG PET/CT顯像全身最大密度投影圖示：全身多處18F-FDG代謝增高灶（箭）；B.PET/CT橫斷層融合圖像示：食管中段管壁增厚，管腔狹窄，18F-FDG攝取增高（箭）；雙肺多發(fā)轉移，肝臟轉移，多發(fā)骨轉移；原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb分別為21.85、81.16 cm3、772.64；患者接受放化療，療效差，死亡，OS 4個月

2.2 ROC曲線判斷SUVmax、MTVtot、TLGwb預測OS生存的最佳界值點 患者隨訪12～141個月，中位隨訪時間54個月，41例死亡。原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb預測患者OS的最佳界值點分別為12.56、9.28 cm3、150.98（表1、圖3）。

表1 食管鱗癌原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb判斷患者OS的ROC曲線分析

圖3 食管鱗癌原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb的 ROC曲線

2.3 單因素及多因素分析 單因素生存分析結果顯示：病理分化程度、N分期、M分期、TNM分期、原發(fā)灶SUVmax、MTVtot、TLGwb、手術是患者OS的影響因素（χ2=9.880、10.325、25.160、13.988、15.944、20.270、17.721、10.148，P＜0.01），見圖4～6；將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的相關因素進行COX多因素回歸分析，結果顯示：病理分化程度、M分期、MTVtot、TLGwb是影響老年食管鱗癌患者的獨立預后因素（HR=4.459、4.679、2.806、2.391，P均＜0.05），見表2、3。

圖4 老年食管鱗癌患者原發(fā)灶SUVmax的總生存曲線

表2 73例老年食管鱗癌患者的單因素生存分析

表3 73例老年食管鱗癌患者的COX生存分析

圖5 老年食管鱗癌患者原發(fā)灶MTVtot的總生存曲線

圖6 老年食管鱗癌患者原發(fā)灶TLGwb的總生存曲線

3 討論

老年患者生理功能減退，往往合并較多的并發(fā)癥，且對手術及放化療的耐受性較差，預后也較差。目前，對于老年食管鱗癌患者的預后評價指標尚缺乏統(tǒng)一標準，尋找具有較高價值的早期預后指標對臨床制訂治療方案具有重要意義。SUVmax與惡性腫瘤預后的關系一直是研究熱點，但其在食管癌預后中的價值目前尚存在爭議。戴亮等[6]研究顯示，食管癌原發(fā)灶SUVmax＞6是預后不良的獨立危險因素。而Takahashi等[7]研究表明，食管癌原發(fā)灶SUVmax不是影響患者預后的獨立危險因素。

隨著計算機技術及圖形處理技術的發(fā)展，目前一些反映腫瘤負荷的代謝參數(shù)，如MTV、TLG，也逐步應用于臨床。一項Meta分析[8]表明，食管癌原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG均是影響患者無病生存期及OS的獨立危險因素，三者的預后評估能力無顯著差異。Mantziari等[9]研究顯示，MTV、TLG與患者的預后無關。丁重陽等[10]研究表明TLG是患者預后不良的危險因素，而原發(fā)灶SUVmax、SUVmean及MTV與預后無關。一項針對非小細胞肺癌的研究[11]表明，TLGwb＞54.7是患者無進展生存時間的獨立危險因素，MTVtot＞9.5 cm3是患者OS不良的獨立危險因素，而原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG均不是患者預后的獨立影響因素。以上結論存在較多爭議。目前，臨床上大部分研究[8-12]主要是分析食管癌原發(fā)灶MTV和TLG的預后預測價值，較少分析MTVtot、TLGwb與預后的關系。

本研究重點分析了食管癌患者全身所有病灶MTVtot、TLGwb的預后價值，并未分析食管癌原發(fā)灶MTV和TLG的預后價值，主要是由于食管癌異質性較強，部分食管癌患者，尤其是惡性程度高的患者原發(fā)灶較小，但轉移灶較多、較大。因此，食管癌原發(fā)灶的MTV并不能完全反映腫瘤的負荷，而MTVtot、TLGwb則是全身所有腫瘤病灶MTV、TLG的總和，更能反映患者全身腫瘤的負荷，也更能預測患者的預后。本研究結果顯示，MTVtot＞9.28 cm3、TLGwb＞150.98是患者預后不良的獨立危險因素，表明臨床可根據(jù)治療前18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)（MTVtot、TLGwb）進行預后判斷，MTVtot、TLGwb較高的患者預后較差，臨床可對其進行較強強度的治療；而MTVtot、TLGwb較低的患者預后相對較好，臨床可適當調整治療方案，減少放化療所致的毒副作用，從而提高患者的生活質量，延長生存期。

本研究的局限性：首先，本研究不是前瞻性研究，患者資料的收集存在一定的偏倚，課題組將來有望設計前瞻性試驗，進一步證實18F-FDG PET/CT預測老年食管鱗癌預后的價值；其次，本研究MTV的測量采取相對閾值法，可能會低估SUVmax較高患者的MTVtot及TLGwb值；最后，本研究樣本量較少，且大部分患者為Ⅱ～Ⅲ期，I期和Ⅳ期患者相對較少，難以說明不同的臨床分期是否會影響研究結果。將來有望收集更多的患者，減少臨床因素的干擾，進一步證實18F-FDG PET/CT在老年食管鱗癌患者中的預測價值。

總之，老年食管鱗癌患者治療前18F-FDG PET/CT顯像所獲得的MTVtot及TLGwb是影響患者預后的獨立危險因素。MTVtot及TLGwb較高的患者預后相對較差，臨床可參考治療前18F-FDG PET/CT顯像代謝，制訂個體化治療方案，從而達到精準治療。