新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

楊雙風(fēng)，高軍，李航，唐曉璐，楊利新，彭蕓

國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，影像中心，北京 100045；*通信作者 彭蕓 ppengyun@yahoo.com

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）是新生兒期最常見的惡性實體腫瘤，占新生兒腫瘤的23%～30%[1]。NB可發(fā)生于兒童的各個時期，大約40%的NB出現(xiàn)在1歲內(nèi)，75%出現(xiàn)在2歲以下，90%出現(xiàn)在5歲以下[2-3]。NB起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，以腎上腺起源的腫瘤最常見，其次為腹膜后、胸部、頸部及盆腔[4]。腫瘤的早期診斷有助于通過新生兒期診療計劃、早期腫瘤學(xué)和（或）手術(shù)改善預(yù)后[5]，影像學(xué)可為腫瘤的診斷提供重要的參考信息，常規(guī)產(chǎn)前超聲、胎兒MRI及新生兒期超聲檢查的應(yīng)用提高了胎兒及新生兒腫瘤的檢出率，然而目前關(guān)于新生兒NB的影像學(xué)表現(xiàn)報道較少。本研究回顧性分析31例新生兒NB的臨床與影像表現(xiàn)，旨在為新生兒實體腫瘤的術(shù)前診斷及鑒別提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月—2020年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院診治、有相關(guān)影像學(xué)資料的胎兒期或新生兒期發(fā)現(xiàn)的NB患兒31例，其中29例經(jīng)手術(shù)病理證實，2例結(jié)合臨床、實驗室檢查及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶而診斷。對本組患兒的臨床信息、相關(guān)實驗室及病理組織學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方案及隨訪結(jié)果進行回顧性分析。隨訪日期截止到2021年6月1日。根據(jù)NB治療前臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）[6]進行分期。本研究通過本院倫理委員會審查，批準(zhǔn)號：[2021]-E-136-R，免除患者知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查 29例患兒于治療前進行CT平掃檢查，其中28例同時行CT增強檢查，5例行MRI平掃檢查，其中2例同時行MRI增強檢查。

CT檢查：采用GE Discovery HDCT 750寶石探測器。掃描位置分別為腹部23例、咽部2例、頸部2例、腹部及咽部1例、腹部及胸部1例。掃描參數(shù)：管電壓100 kV；電流設(shè)定采用Z軸自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，噪聲指數(shù)分別設(shè)定為12和14；螺距為1.375，采集層厚5 mm，層間距5 mm，重建間隔0.625 mm。增強掃描對比劑采用碘克沙醇（320 mgI/ml）或碘普羅胺（320 mgI/ml），劑量0.8～1.5 ml/kg。經(jīng)高壓注射器快速靜脈團注，流速0.6～2.0 ml/s。

MRI檢查：采用Philips Ingenia 1.5T MRI掃描儀，其中2例行增強掃描。常規(guī)行軸位T2WI和T1WI，矢狀位或冠狀位T2WI及T1WI掃描，視情況加掃軸位、矢狀位或冠狀位T2壓脂像，1例加掃軸位擴散加權(quán)成像（DWI），并同時獲得表觀擴散系數(shù)（ADC）圖。軸位掃描層厚4.0 mm、間隔0.4 mm，冠狀位層厚3.5 mm、間隔0.4 mm。增強以e-THRIVE序列為主，對比劑使用釓特酸葡胺注射液（0.1 mmol/kg，0.8～1.5 ml/s），經(jīng)高壓注射器靜脈注入。

對上述檢查不合作的患兒口服10%水合氯醛（0.5 ml/kg）鎮(zhèn)靜。由高年資副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師各1名采用盲法分析影像學(xué)征象，以2人達(dá)成的一致意見為最終結(jié)果。

1.3 手術(shù)及病理 腹膜后及腎上腺腫瘤切除：患兒取仰臥位，取左側(cè)上腹部橫切口，逐層切開進入腹膜后，暴露腹膜后腫物。游離腫物周圍組織，結(jié)扎伸入腫物的血管，將腫物完整切除。1例咽部腫瘤采取部分切除及術(shù)后輔助化療，其余28例腫瘤均全部切除。切除標(biāo)本行HE染色，并選取代表性的蠟塊采用SP法進行免疫組化染色，操作嚴(yán)格按照說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 臨床信息 31例新生兒NB患兒的臨床資料見表1。

表1 31例新生兒NB的臨床資料

2.2 手術(shù)及病理 經(jīng)病理確診29例，腫瘤組織病理類型均為NB，分化差型。29例術(shù)中及病理所見：18例為實性，11例為囊實性，瘤組織內(nèi)部壞死，9例伴出血；瘤體大部分質(zhì)地柔軟或中等，實性部分切面呈灰白色、灰紅色魚肉狀，囊性部分含壞死組織及暗紅色液體；19例包膜完整，與周圍組織分界清，10例與周圍組織有粘連。鏡下見瘤細(xì)胞彌漫分布無規(guī)則，細(xì)胞呈類圓形或多角形，異型性明顯，核大，異染色質(zhì)斑塊狀散在分布，偶見核仁及核分裂。

2.3 實驗室檢查 25例行血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測，其中22例升高；20例行24 h尿香草苦杏仁酸及高香草酸檢測，其中香草苦杏仁酸升高13例，高香草酸升高16例；20例行MYCN基因檢測，均未見基因擴增。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 20例腫瘤為實性，占64.5%，其中發(fā)生于骶尾部、頸部、咽部及后縱隔者均為實性；11例腫瘤為囊實性，占35.5%，其中6例以囊性為主。25例腫瘤呈類圓形或橢圓形；6例呈不規(guī)則形，其中1例包繞腎臟周圍生長（圖1）。瘤體大小不等，多數(shù)較大，長徑2.20～8.40 cm[（4.65±1.71）cm]，短徑1.30～6.40 cm[（3.59±1.52）cm]。19例腫瘤邊緣清楚，12例邊緣或部分邊緣模糊不清，其中1例腫瘤破裂，周圍血腫形成。腫瘤壓迫引起腎積水3例，侵犯腎臟2例，包繞大血管9例，侵犯椎管3例，分別起源于腹膜后（圖2）、后縱隔及骶尾部（圖3），侵犯椎間孔1例。腫瘤跨越中線7例，包括位于咽部、頸部、腹膜后各2例，位于腎上腺1例。腫瘤位于雙側(cè)腎上腺4例，均表現(xiàn)為右側(cè)病變體積大于左側(cè)。

圖1 男，18 d，左側(cè)腹膜后NB。A～C.軸位CT平掃及增強掃描靜脈期圖像示左側(cè)腹膜后團塊狀軟組織包塊影，密度尚均勻；增強掃描腫塊顯著不均勻強化，腎臟平面顯示腫瘤圍繞左腎周圍生長，局部呈結(jié)節(jié)狀（箭）；D、E.冠狀位及矢狀位CT增強掃描動脈期示腫塊范圍從左側(cè)膈面內(nèi)側(cè)至左腎下極下方，包繞左腎周圍生長；NB：神經(jīng)母細(xì)胞瘤

圖2 男，1個月16 d，右側(cè)腹膜后NB。A、B.軸位CT平掃及增強掃描靜脈期示右側(cè)腹膜后巨大軟組織密度腫物，其內(nèi)可見點狀、小結(jié)節(jié)狀鈣化影，增強掃描腫物呈顯著不均勻強化，邊界清，跨越脊柱前緣經(jīng)腹主動脈后方向左突出（箭），經(jīng)L1～L2椎間孔延伸至椎管內(nèi)（箭頭），椎間孔增大，下腔靜脈受壓前移，拉長變細(xì)（★），右腎受壓向外移位，腎盂腎盞擴張積液；C～E.軸位MR平掃T1WI、T2WI及DWI示右側(cè)腹膜后巨大稍長T1稍長T2信號腫物，信號不均勻，DWI可見彌散受限，腫物邊緣不規(guī)則，病變延伸至約T12/L2右側(cè)椎間孔水平，經(jīng)L1～L2右側(cè)椎間孔延伸至椎管內(nèi)，L1～L2水平硬膜囊略受壓，病變包繞腹膜后大血管，下腔靜脈受壓前移，右腎受壓移位，腎盂腎盞擴張積液；F.軸位T2WI示肝臟信號不均勻，其內(nèi)多發(fā)小班片狀稍高信號影（箭），邊界模糊，提示轉(zhuǎn)移瘤。NB：神經(jīng)母細(xì)胞瘤

圖3 女，21 d，骶尾部NB。A～D.軸位及矢狀位MR平掃T1WI、T2WI示盆腔內(nèi)、骶尾椎周圍不規(guī)則實性占位， T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，其內(nèi)見多發(fā)條索狀短T2信號影及血管流空，邊界尚清晰，包繞骶尾椎，并經(jīng)椎間孔向骶管內(nèi)延伸（箭），直腸及膀胱受壓向前移位（箭頭），膀胱及直腸內(nèi)見導(dǎo)管影，病變向后延伸累及脊柱背側(cè)軟組織。NB：神經(jīng)母細(xì)胞瘤

2.4.1 CT表現(xiàn) CT平掃密度大致均勻9例，與同層面骨骼肌相比，實性部分以略低密度為主，CT值約29～42 Hu；密度不均勻20例，表現(xiàn)為高低混雜密度腫塊，內(nèi)有范圍大小不等的低密度區(qū)，13例腫瘤內(nèi)見斑點狀、條片狀鈣化灶（圖2、圖4），11例腫瘤內(nèi)見壞死囊變區(qū)，8例腫瘤內(nèi)見出血，表現(xiàn)為局灶性或片狀稍高密度區(qū)。增強掃描：26例不均勻強化，表現(xiàn)為實性成分不同程度強化，囊性部分無強化，2例強化尚均勻。增強掃描表現(xiàn)為輕度、中度、明顯強化者分別為11例、7例、10例。9例肝轉(zhuǎn)移者均表現(xiàn)為肝臟體積增大，表現(xiàn)為彌漫或散在分布的結(jié)節(jié)狀低密度灶，部分可呈環(huán)形強化，部分可融合成團片狀低密度區(qū)，2例肝臟彌漫密度欠均勻，結(jié)節(jié)顯示欠清，增強掃描轉(zhuǎn)移瘤輕度強化。1例M期患兒發(fā)生肝、皮膚及骨轉(zhuǎn)移（圖5）。

圖4 男，1個月18 d，左側(cè)咽部NB。A～C.軸位CT平掃及增強掃描動、靜脈期圖像示咽喉左側(cè)卵圓形軟組織密度腫物，腫物左后部分致密條片狀鈣化，邊緣清晰；左側(cè)咽隱窩消失，局部氣道受壓變窄；增強掃描呈不均勻輕中度強化。NB：神經(jīng)母細(xì)胞瘤

2.4.2 MRI表現(xiàn) MRI平掃，與同層面肌肉相比，腫瘤實性部分在T1W1以稍低或等信號為主，在T2WI以稍高或高信號為主，抑脂T2WI呈高信號，信號多混雜；本組資料中4例腫瘤呈實性，1例呈囊實性。其中1例有明顯鈣化，T2WI表現(xiàn)為低信號。增強掃描2例，1例輕度強化，1例不均勻顯著強化。1例行DWI掃描，瘤體為不均勻高信號（圖2）。肝轉(zhuǎn)移在T1WI上表現(xiàn)為多發(fā)大小不等低信號或等信號結(jié)節(jié)，T2WI為稍高信號（圖5）。

圖5 女，2個月3 d，M期NB，發(fā)生肝、皮膚及骨轉(zhuǎn)移。A、B.軸位MR平掃T2WI示雙側(cè)腎上腺區(qū)團塊狀混雜信號占位（箭），其內(nèi)以等高信號為主，散在少許條狀低信號，邊界清晰；肝臟內(nèi)可見多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)及團塊狀稍高信號，邊界清晰，為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；C.軸位CT增強掃描示腰部后方皮下脂肪層內(nèi)輕度強化的軟組織結(jié)節(jié)（箭），為皮膚轉(zhuǎn)移瘤；D.CT三維重建圖像（11月齡）示顱、面骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，以髓質(zhì)破壞為主，部分可見放射狀骨針形成。NB：神經(jīng)母細(xì)胞瘤

2.5 治療及預(yù)后 31例患兒中29例行原發(fā)腫瘤切除，其中3例行術(shù)后化療，2例行術(shù)前及術(shù)后化療；2例MS期患兒未進行特殊治療，其中1例于生后7個月復(fù)查腹部B超及MRI示首次檢查發(fā)現(xiàn)的腎上腺區(qū)瘤灶消失，證實此瘤自然消退，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶亦消失，MRI示肝實質(zhì)信號不均，肝功能損害，定期隨訪至36個月無明顯改善，1例未行特殊治療自動出院，于2年后死亡。本組病例中1例患兒死亡；1例患兒失訪；29例患兒生存，隨訪時間18～60個月，其中26例未見腫瘤復(fù)發(fā)，2例原發(fā)腫瘤縮小，帶瘤生存分別達(dá)31個月及33個月，病情穩(wěn)定，1例M期患兒經(jīng)手術(shù)及化療，原發(fā)腫瘤消失，27月齡隨訪仍存留肝臟、皮膚轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

新生兒腫瘤是指產(chǎn)前或生后28 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的腫瘤，其中NB是新生兒最常見的惡性實體腫瘤，發(fā)生率占活產(chǎn)兒的0.61/100 000[7]，以往文獻(xiàn)報道男孩略多于女孩，男女比例約為1.2∶1[2]；而本組病例女孩略多于男孩，男女比例約為0.9∶1。新生兒NB包括胎兒期或先天性NB以及新生兒期NB，前者指孕8周至分娩前發(fā)現(xiàn)的NB；后者指出生后28 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的NB。本組病例中先天性NB占54.8%，其發(fā)生率高于以往研究報道的41%[8]和20.1%[9]。

3.1 新生兒NB的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷 新生兒NB原發(fā)病灶可為實性、囊實性或囊性，囊性NB比較罕見，多在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，病灶小、局限，呈囊性，最常見的部位是腎上腺[10]。本組病例中實性腫瘤占64.5%，囊實性腫瘤占35.5%，CT顯示腫瘤出血者占25.8%，壞死囊變者占38.7%，出現(xiàn)鈣化灶者占41.9%，低于文獻(xiàn)報道的兒童期NB 80%～90%的鈣化率[3]，鈣化常見于l歲以上患兒[11]。瘤體多數(shù)呈團塊狀，推移周圍結(jié)構(gòu)，本組中有1例腫瘤部分瘤體包繞在腎臟周圍生長，這一征象在兒童期NB和其他腹膜后腫瘤均罕見，可能具有一定提示診斷意義。腫瘤是否包繞局部血管是判斷腫瘤INRGSS分期的主要影像學(xué)危險因子之一，NB通常會推移或包裹血管，但很少侵入血管[3]，本組病例中包繞大血管者占29.0%。腫瘤侵犯椎管可表現(xiàn)為啞鈴型腫塊，本研究中腫瘤侵犯椎管或椎間孔者占12.9%，分別起源于腹膜后、骶尾部及后縱隔。本研究中NB肝轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為彌漫性浸潤，部分表現(xiàn)為散在結(jié)節(jié)，有時在CT上難以辨別，肝體積可增大或正常；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腫瘤周圍淋巴結(jié)增大，增強掃描強化尚均勻，均未見明顯鈣化，這與兒童期NB轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增大、鈣化、壞死有所不同。MRI能較好地顯示囊變、出血、包膜及腫瘤和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是可以較準(zhǔn)確地識別腫瘤內(nèi)的囊性和出血區(qū)域，但對于鈣化的顯示不如CT[12]。對于椎旁腫瘤，MRI可以更好地評估腫瘤向椎管內(nèi)的浸潤和軟腦膜播散[4]。

發(fā)生于腹膜后的新生兒NB主要需與其他起源于腎上腺或周圍的腫塊，如腎上腺血腫、畸胎瘤、葉外型肺隔離癥、中胚葉腎瘤、惡性橫紋肌樣瘤等鑒別。對于極少數(shù)囊性NB，鈣化少見，增強后腫塊囊性部分強化不明顯，此時與新生兒腎上腺血腫鑒別較困難；血腫CT表現(xiàn)為圓形腎上腺腫塊，其CT值隨出血的嚴(yán)重程度而異，平掃與NB難以鑒別；增強掃描腎上腺血腫包膜可有強化，但內(nèi)容物無強化，由于新生兒腎上腺血腫的發(fā)生率高于NB，此時可選擇超聲隨訪進行鑒別，血腫一般于1周左右即可出現(xiàn)縮小，逐漸吸收囊變，2～3周后完全消退，有或沒有殘余鈣化[3]?；チ鍪切律鷥浩谳^常見的腫瘤，多表現(xiàn)為囊性或囊實性腫瘤，密度混雜，伴脂肪、鈣化或骨樣組織為其特征。腎上窩中的葉外型肺隔離癥很難與腎上腺腫塊區(qū)分，CT和MRI可以準(zhǔn)確地顯示病變及其血液供應(yīng)，一些病例可以發(fā)現(xiàn)1支或多支明確的供血動脈，通常不存在鈣化，有時可見小囊腫[13]。對于部分侵犯腎臟的NB，則需要與原發(fā)于腎臟的腫瘤鑒別，如中胚葉腎瘤和腎母細(xì)胞瘤等。中胚葉腎瘤好發(fā)于新生兒或嬰兒早期，CT表現(xiàn)為腎內(nèi)低密度腫塊，可有囊變、小鈣化灶。增強掃描表現(xiàn)為腎內(nèi)稍不均勻低密度腫塊，周邊部可有增強。惡性橫紋肌樣瘤是一種罕見的、高度侵襲性的兒童惡性腫瘤，主要累及腎臟，但也可發(fā)生于腎上腺，影像學(xué)特征是大的浸潤性腫塊，惡性度較NB高，邊界往往不清，腫瘤出血壞死更常見[14]。肝臟受累病例的鑒別診斷包括浸潤性或局灶性原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝病，如肝母細(xì)胞瘤、白血病、淋巴瘤、血管母細(xì)胞瘤病、畸胎瘤和感染[2]。發(fā)生于骶尾部的NB罕見，新生兒骶尾部腫瘤以畸胎瘤更常見。發(fā)生于頸部、咽部、縱隔的NB需要與畸胎瘤、淋巴管畸形及其他先天性囊腫等鑒別。

3.2 新生兒NB的臨床特征 新生兒NB在初發(fā)時多數(shù)無癥狀，常由產(chǎn)前或產(chǎn)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，最常見的起源部位是腎上腺，其他少見部位有胸部、頸部、眼眶、脊柱旁的交感干和骶前區(qū)[7,10,15]。若腫塊較大或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則會因受累器官不同而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，其中常見的臨床表現(xiàn)是腹脹，其他癥狀包括肝大、呼吸窘迫、皮下結(jié)節(jié)、局部包塊等[15-16]。NB可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移,最常受累的為肝臟，其次是骨、淋巴結(jié)及皮膚等。盡管易發(fā)生轉(zhuǎn)移，新生兒NB通常具有良好的生物學(xué)行為，部分病例有自行消退的可能[17]。本組資料中發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移者占29.0%，發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占29.0%，發(fā)生皮膚、骨轉(zhuǎn)移者占3.2%，1例MS期患兒腫瘤自行消退，1例MS期患兒死亡，1例患兒失訪，其余病例均存活。

3.3 新生兒NB的治療方案 由于局限性NB在嬰兒期有較高的自然消退現(xiàn)象，對于新生兒NB的治療措施是積極手術(shù)還是隨訪觀察，目前存在爭議。部分學(xué)者建議，對于大小超過3 cm的新生兒NB，早期治療可能是更好的選擇[17-18]。手術(shù)切除仍是主要的治療手段，術(shù)后是否需要輔助化療則需要根據(jù)腫瘤分期、手術(shù)效果、患兒癥狀及實驗室檢查等進行綜合評估。也有學(xué)者認(rèn)為可采取等待觀察一段時間的非手術(shù)治療措施，定期隨訪腫瘤能否達(dá)到自然消退[18]。目前也有研究期望通過藥理學(xué)、生物學(xué)或免疫學(xué)等方法在易感腫瘤中誘導(dǎo)其消退[19]。

總之，新生兒NB多見于腹部，特別是腎上腺區(qū)，其他部位如頸部、咽部、縱隔、骶尾部等少見；瘤體大小不等，影像學(xué)表現(xiàn)為實性或囊實性腫塊，可伴出血及鈣化，鈣化率低于兒童期NB，部分腫塊囊變壞死可達(dá)90%以上；腫瘤實性部分呈不均勻強化；可伴轉(zhuǎn)移及局部侵犯，以肝轉(zhuǎn)移及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見；臨床分期以L1、L2期及MS期多見，總體預(yù)后良好。