加味白頭翁湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性缺血性腸病臨床觀察

王紅妹吳元祥張飛劉沈林

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬如皋市中醫(yī)院，江蘇如皋226500；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210001）

缺血性腸病是指因各種原因引起腸道血供不足，導致腸壁局部組織缺血性損害，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)的獨立性腸道血管疾?。?］，老年人、女性、近期手術史、有心血管基礎疾病、習慣性便秘為本病高危因素［2］。急性缺血性腸?。╥schemia bowel disease，ICBD）分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和缺血性結腸炎［3］。本病病變部位可累及全消化道，由于其無特異性的臨床癥狀以及體征，所以誤診率高，急性發(fā)作者可病情迅速進展為腹膜炎、中毒性結腸炎及腸道壞疽等，甚至會誘發(fā)多器官功能衰竭，預后差［2］。隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，心、腦血管病發(fā)病率的上升，缺血性腸病的發(fā)病率日益增加。如皋市中醫(yī)院脾胃病科作為南通市重點?？?，多年致力于中西醫(yī)結合治療缺血性腸病的臨床研究，采用加味白頭翁湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性ICBD，臨床效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取如皋市中醫(yī)院2018年3月至2021年3月收治的急性缺血性腸病患者108例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組，每組54例。治療組女40例，男14例，年齡45～96（67.19±13.91）歲；基礎?。焊哐獕翰?6例，糖尿病10例，心房顫動6例，惡性腫瘤史4例，腹部手術史3例。對照組女42例，男12例，年齡45～85（63.44±12.41）歲。基礎?。焊哐獕翰?4例，糖尿病12例，心房顫動5例，惡性腫瘤史3例，腹部手術史5例。兩組患者性別、年齡、基礎病等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊咦栽负炗喼橥鈺?，本研究通過如皋市中醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準［4-7］①臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛、腹瀉、泄黏液血便，伴或不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、里急后重等癥狀；②發(fā)病以來未使用過抗生素，糞常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)細菌感染；③發(fā)病48～72 h內結腸鏡檢查表現(xiàn)如下：病變黏膜與正常黏膜分界清楚，可見病變黏膜呈鮮紅色或者紫紅色的充血水腫糜爛及黏膜下出血，部分患者可見黏膜壞死脫落，有沿腸系膜側分布的不規(guī)則潰瘍形成或腸腔狹窄；④病理提示符合缺血性腸病。具備上述診斷標準中的①②及③④中的任一條，即可納入觀察病例。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］及《中醫(yī)內科學》［9］，辨證為腸道濕熱型，主癥：①腹痛，②腹瀉，③便血；次癥：發(fā)熱，惡心欲嘔，腹脹滿，里急后重，肛門灼熱，溲赤。舌質淡胖、暗或邊有齒痕或有斑點、瘀斑，苔薄膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。具備中醫(yī)辨證標準中主癥的①②③或①③加次癥中的2項，兼見舌脈便可診斷。

1.3 納入標準①45歲以上的女性或50歲以上的男性；②符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證分型標準；③能堅持完成1個療程治療。

1.4 排除標準①有嚴重的心、肝、腎功能障礙者，有嚴重的原發(fā)性心腦血管疾患或其他影響患者生存的危重疾病者；②確診有腸道腫瘤、腸道血管瘤出血、炎癥性腸病的患者；③對藥物治療無反應，表現(xiàn)為持續(xù)感染、有腹膜刺激征需要手術治療的患者；④對本研究藥物成分過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組靜脈補液維持水、電解質平衡及營養(yǎng)支持治療、調節(jié)腸道運動功能（馬來酸曲美布汀緩釋片，每次0.3 g，每天2次，信合援生制藥股份有限公司生產），調節(jié)腸道菌群（雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每次3粒，每天2次，上海上藥信誼藥廠有限公司生產）等，存在炎癥表現(xiàn)時予以抗炎治療（乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，每次0.25 g，每天2次，靜脈滴注，四川太平洋藥業(yè)有限責任公司生產）；積極治療原發(fā)病。

2.2 治療組在對照組的基礎上加用加味白頭翁湯治療。方藥組成：白頭翁15 g，黃柏12 g，黃連6 g，秦皮12 g，當歸12 g，白芍15 g，三七12 g，炙甘草6 g。上述中藥為中藥配方顆粒，由江陰天江制藥廠生產，口服，每日1劑，分2次服用。

兩組療程均為14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］對兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進行評分，將癥狀分為輕，中，重3個等級，觀察患者治療后主要癥狀由中重度轉為無癥狀所需天數(shù)。

3.1.2 腸鏡表現(xiàn)采用腸鏡（型號：奧林巴斯CFH260AI）觀察患者結腸病變。兩組患者均在入院48 h內完成腸鏡及病理檢查，療程結束后復查腸鏡。觀察腸鏡下病變部位表現(xiàn)。

3.1.3 中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、白蛋白（ALB）、D-二聚體（D-D）NLR、ALB、D-D均在如皋市中醫(yī)院檢驗科檢測。正常范圍：中性粒細胞數(shù)（2~7）×109/L，淋巴細胞數(shù)（0.8~4）×109/L，ALB 35～53 g/L，D-D 0～0.8 mg/L。

3.2 療效評定標準參照文獻［10］擬定。臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，實驗室指標正常，腸鏡復查黏膜正常；有效：臨床癥狀及體征基本消失，實驗室指標基本正常，結腸鏡檢查結腸黏膜充血、水腫消失，糜爛或潰瘍面縮??；無效：經治療后臨床癥狀及體征、實驗室指標、腸鏡及病理檢查無改善，或需轉外科治療。

3.3 統(tǒng)計學處理數(shù)據使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，釆用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)描述，釆用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較治療組總有效率為96.3%，對照組總有效率為88.9%，兩組臨床療效比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后NLR、ALB、D-D水平比較兩組治療前NLR、ALB、D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后均較治療前有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且治療后治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組NLR、ALB、D-D水平比較 （±s）

表2 兩組NLR、ALB、D-D水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

?

3.4.3 兩組治療后中醫(yī)主癥改善時間比較治療組腹痛、腹瀉緩解時間及止血時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組主癥改善時間比較 （d，±s）

表3 兩組主癥改善時間比較 （d，±s）

注：與對照組比較，①P<0.05

?

3.4.4 不良反應兩組患者在治療期間對血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標進行觀察，均未出現(xiàn)與用藥相關的不良反應。

4 討論

缺血性腸病是由于各種原因引起的腸壁血流灌注不足而導致腸缺血損壞的一種綜合征，有資料報道，ICBD占急性下消化道出血疾病住院率的15%［11］，發(fā)病率為16.3/10萬人年，死亡率為4%～12%，2年復發(fā)率為3～5%，5年復發(fā)率為7.5%～10%［12］。本病臨床上大多表現(xiàn)為突然發(fā)作性的腹部絞痛、鮮血便，和（或）腹脹、腹瀉、便秘，發(fā)熱。診斷主要依據的實驗室檢查，包括結腸鏡檢查加上黏膜活檢病理、血管造影、鋇劑灌腸、超聲及CT等。但直至目前，該病在臨床上仍無特異性的診斷方法。因缺乏特異性，且差異性大，誤診率高。因此常常容易被誤診而貽誤最佳治療時機，進而病情迅速進展，甚至死亡。

中性粒細胞與淋巴細胞比值近年來常被用于反映機體炎癥狀態(tài)，因為在炎癥狀態(tài)下中性粒細胞計數(shù)增加，而淋巴細胞減少，導致NLR升高，研究認為NLR水平可以協(xié)助急性ICBD的診斷［13］；高NLR水平有利于與其他非特異性腹痛相鑒別，NLR水平也被認為與急性ICBD的預后相關［14］。血白蛋白是血漿中一種含量豐富的蛋白質，對正常生理狀態(tài)的維持至關重要。研究表明，低水平的血ALB與缺血性心臟病、房顫、心衰、腦梗死還有靜脈血栓栓塞等有關，也被認為是預測許多心腦血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绻诿}病變、心衰、腦梗死等）預后的影響因子［15］。而急性ICBD的發(fā)生與心衰、房顫、冠心病、既往血栓病史等密切相關。D-二聚體是纖維蛋白降解的特定產物，通常在正常血液中不存在。只有當體內形成血栓時，機體的纖溶系統(tǒng)被激活，才產生大量的D-二聚體。故而其升高提示體內有新的血栓形成和纖溶反應，是反映凝血纖溶系統(tǒng)功能的可靠指標。缺血性腸病患者的D-二聚體明顯升高［5］。袁燕文等［16］研究發(fā)現(xiàn)血ALB、D-D等水平對ICBD的早期診斷及預后預測具有較高參考價值。

在中醫(yī)學中，急性缺血性腸病當屬“腹痛”“血證——便血”的范疇。其主要癥狀有腹痛、腹瀉、便血，也可伴有發(fā)熱、惡心欲嘔、腹脹滿等。缺血性腸病急性發(fā)病期多屬濕熱蘊結于大腸，氣血與大腸相搏，氣機郁滯，血行不暢，腸道功能失司，腸絡受損而發(fā)病。故治當以清熱涼血、燥濕止痛為治法，選用白頭翁湯加味治療。

白頭翁湯出自《傷寒論》原文370條“熱利下重者，白頭翁湯主之”；原文372條“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”該方由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮組成，主治熱毒深陷血分，下迫大腸所致，臨床表現(xiàn)下利膿血、腹痛、里急后重、肛門灼熱、發(fā)熱、口渴、小便短赤等為特征。方中白頭翁涼血解毒，黃連清熱厚腸，黃柏燥濕堅陰，秦皮清肝涼血。在其基礎上加白芍斂陰養(yǎng)血、緩中止痛，當歸補血活血、調經止痛，三七活血止血、化瘀止痛，炙甘草緩急止痛、調和諸藥?，F(xiàn)代藥理學表明：白頭翁湯具有抗炎、抗菌、免疫調節(jié)的作用［17］；白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善缺血再灌注的作用［18］；三七具有改善血管內皮功能、降低血液黏稠度、抑制抗血小板活化和聚集的作用［19］。

綜上所述，加味白頭翁湯治療缺血性腸病可縮短患者腹痛腹瀉改善時間及止血時間，明顯降低NLR、D-D水平，提高ALB水平，可有效提高臨床療效。同時NLR、ALB、D-D可作為評價急性ICBD診療及預后的血清學指標，簡單價廉，易于臨床推廣。