結(jié)核性毀損肺46例外科治療體會

高毅哲 林偉鵬 鐘宏源 高木火 吳藝根 李占清

毀損肺是指肺組織單發(fā)或者多發(fā)的纖維化、干酪樣病變，局部胸膜增厚、粘連，部分伴有支氣管擴張、空洞形成。這部分肺組織已經(jīng)基本喪失了正常的氣體交換功能，并常常導(dǎo)致各種感染甚至是致命性的大咯血。毀損肺的病因較多，其中最常見的是因為不及時、不規(guī)范的抗結(jié)核治療導(dǎo)致的結(jié)核性毀損肺。毀損肺一旦形成，藥物治療基本無效，手術(shù)治療被一致認(rèn)為是有效的治療手段[1]。為了進(jìn)一步研究結(jié)核性毀損肺手術(shù)治療的可行性及意義，本研究回顧性分析了2015年6月～2020年9月在我院手術(shù)治療的46例患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)、分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組患者共46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估心肺功能可以耐受手術(shù)；②符合結(jié)核性毀損肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（F12 1-3）；③術(shù)前均行氣管鏡檢查排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核；④患者及家屬同意手術(shù)；⑤術(shù)前均抗結(jié)核治療2周以上（治療方案由抗結(jié)核專家制定）。其中男31例，女15例，年齡28～67歲，平均（42.1±4.6） 歲；病程6個月～14年，平均（6.2±3.1）年；病灶部位：右上肺18例，右全肺4例，左上肺16例，左全肺8例；肺功能檢測：FEV1（1.69±0.6）L，占預(yù)計值（63± 11.2）%，MVV（51.2±14.6）L，占預(yù)計值（58.6± 10.1）%；血氣分析：PO2（63.5±13.2）mmHg，PCO2（42.5±11.3）mmHg，SO2（93.1±3.2）%。

1.2 方法本組患者均在完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。根據(jù)患者的身體狀況及病灶部位的不同，具體的手術(shù)方式為：右肺上葉切除14例，右肺上葉切除+背段切除3例，右肺上葉切除+中葉切除1例，右全肺切除4例；左肺上葉切除14例，左肺上葉+背段切除2例，左全肺切除8例。其中完全胸腔鏡下手術(shù)（包括輔助小切口）29例，開放手術(shù)17例。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察分析術(shù)前、術(shù)后3個月的肺功能FEV1及占預(yù)計值比例，MVV及占預(yù)計值比例；血氣分析（PO2、PCO2、SO2）；②收集術(shù)后患者的引流量、胸管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、肺部感染發(fā)生率、疼痛評分等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者均完成手術(shù)并康復(fù)出院。術(shù)后病理均符合結(jié)核性毀損肺的診斷。13例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括術(shù)中大出血2例，術(shù)后當(dāng)天出血量多1例，肺部感染5例，支氣管胸膜瘺3例，肺復(fù)張不全2例。其中2例行二次開胸手術(shù)治療并發(fā)癥（大出血1例，支氣管胸膜瘺1例），另外2例支氣管胸膜瘺及1例術(shù)后大出血均保守治療成功。隨訪4個月～5年均無咯血或血痰、復(fù)發(fā)或死亡。術(shù)后3個月復(fù)查肺功能、血氣分析均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。腔鏡組胸管留置時間及術(shù)后住院時間均短于開放組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。腔鏡組術(shù)后6h、第1天、第3天及第5天的疼痛評分均明顯低于開放組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后的臨床資料對比

表3 兩組術(shù)后不同時間點的疼痛評分對比

3 討論

結(jié)核性毀損肺的治療一直以來都是困擾臨床醫(yī)生的難題。由于結(jié)核的長期破壞，使肺部出現(xiàn)廣泛的纖維化及干酪樣壞死[2]，并且這種變化往往是很難逆轉(zhuǎn)的，抗結(jié)核藥物難以滲透進(jìn)入病變部位，同時由于藥物應(yīng)用的時間比較長，容易產(chǎn)生耐藥菌，從而導(dǎo)致內(nèi)科抗結(jié)核治療效果不佳[3，4]。此外，毀損肺的患者大部分會向外界排菌，容易造成結(jié)核的播散，對社會危害較大。再加上毀損肺的形成容易使患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、氣促等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，外科手術(shù)成為治療結(jié)核性毀損肺的首要選擇[5]。

臨床一般根據(jù)病灶的部位及患者的身體情況來決定手術(shù)的部位及范圍。若病灶局限于一個肺葉內(nèi)，僅需切除患側(cè)的肺葉，但臨床上經(jīng)常碰到上葉及下葉背段均有病變的患者，這時需要行上葉切除+下葉背段切除，本組共有5例患者行該手術(shù)。若病變累及的范圍較廣，正常肺組織較少，則需要行全肺切除，本組有12例患者行全肺切除（其中右全肺4例，左全肺8例）。切除下來的肺組織大體標(biāo)本及病理檢查多為纖維化伴實變，局部呈蜂窩狀、膠原變性、鈣化及肉芽腫等，這些病變組織喪失了進(jìn)行氣體交換所需要的形態(tài)與功能。手術(shù)不僅清除病灶，解決了咯血、排菌等問題，還能通過減小無效分流面積使肺部的通氣/血流比例失調(diào)得到改善[6]，同時還能使殘余的正常肺組織復(fù)張，達(dá)到提高肺功能的目的。在本研究中，患者術(shù)后的FEV1、MVV、PO2、SO2等指標(biāo)均有不同程度的提高，且術(shù)后患者活動后氣促等癥狀均有不同程度的緩解。

盡管外科手術(shù)效果良好，但是由于結(jié)核性毀損肺的手術(shù)難度大，且術(shù)后并發(fā)癥較多[7]，相當(dāng)一部分胸外科醫(yī)生不愿意積極開展，客觀上限制了該項手術(shù)的開展。回顧既往的46例手術(shù)病例，為提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，在圍手術(shù)期的處理上作者有如下幾個方面的體會：①術(shù)前充分準(zhǔn)備。首先結(jié)核性毀損肺的患者病程都較長，可長達(dá)數(shù)年甚至更長時間，普遍存在不同程度的焦慮及心理負(fù)擔(dān)，充分地做好術(shù)前宣教能夠幫助患者樹立對手術(shù)的信心，并積極配合治療，提高療效；其次長期服用抗結(jié)核藥物副作用較大，患者食欲不佳，營養(yǎng)狀況差，術(shù)前要充分評估其身體狀況包括心、肺功能，生化等指標(biāo)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉、高蛋白飲食等，必要時可行靜脈高營養(yǎng)、輸血、輸白蛋白等；再者術(shù)前要根據(jù)世衛(wèi)組織指南及呼吸內(nèi)科抗結(jié)核專家意見規(guī)范抗結(jié)核治療2周以上，同時行常規(guī)氣管鏡檢查排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核以減少胸膜瘺發(fā)生的風(fēng)險。②術(shù)中精細(xì)操作。與其他的肺部疾病相比，結(jié)核性毀損肺的最大特點是顯著的胸腔粘連[8]，同時還伴有肺門處淋巴結(jié)的炎性增生、鈣化。粘連往往廣泛、致密，尤其是在胸膜頂、后胸壁等部位，手術(shù)風(fēng)險及難度也隨之增加。稍有不慎可能損傷胸腔內(nèi)重要的血管及其他組織，甚至造成不可挽救的后果。這就要求術(shù)者在術(shù)中做到精細(xì)操作。大部分患者在前胸壁及心包處粘連較為疏松，術(shù)者可先從此部位入手，逐漸向粘連比較重的肺門及后胸壁分離，若碰到致密性的肺門粘連，可在心包內(nèi)處理血管，避免盲目游離血管造成大出血。部分患者胸膜頂粘連較緊，此處容易損傷鎖骨下的血管，若肺門結(jié)構(gòu)較游離，可先處理肺門，再分離前、后胸壁的粘連，使胸膜頂處呈孤立狀態(tài)，以便于操作。值得注意的是，由于手術(shù)創(chuàng)面較大，在準(zhǔn)備關(guān)胸之前，一定要詳細(xì)檢查創(chuàng)面有無活動性出血，本組有2例患者關(guān)胸之前發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有活動性滲血，均及時處理，從而避免再次開胸止血。③術(shù)后細(xì)致管理。結(jié)核性毀損肺術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高且較嚴(yán)重，因此我們術(shù)后要做到細(xì)致的管理，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：手術(shù)時間較長，且術(shù)前多數(shù)伴有呼吸道炎癥，術(shù)后要加強霧化，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，避免痰液淤積導(dǎo)致或加劇肺部感染，必要時予鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰；手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者的順利恢復(fù)有賴于足夠的營養(yǎng)，熱卡要充分，部分患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，食欲差，單純腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可經(jīng)靜脈補充，必要時可輸注血漿或白蛋白；對于行肺葉切除或肺葉聯(lián)合部分肺組織切除的患者，殘肺的及時復(fù)張有利于創(chuàng)面的止血，以及減少肺部感染及支氣管胸膜瘺發(fā)生的幾率，因此術(shù)后要及時敦促患者進(jìn)行吹氣球等呼吸功能鍛煉，若復(fù)張不佳時積極行氣管鏡吸痰、經(jīng)胸腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引等措施；引流要充分，過早地拔除胸腔引流管容易造成殘腔的形成甚至再次插管。

既往認(rèn)為胸腔粘連是胸腔鏡手術(shù)的禁忌[8]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，越來越多的胸外科醫(yī)生嘗試使用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療毀損肺[9]。手術(shù)的難點在于廣泛的胸腔粘連阻礙攝像鏡頭的置入與手術(shù)視野的暴露。先在腋中線第7肋間做一長約2cm的切口，此時暫不急于置入攝像頭，先將左手手指放入切口鈍性剝離胸腔內(nèi)的粘連創(chuàng)造第一間隙，然后在腋前線第4肋間做一長約3～5cm的切口，通過右手手指或卵圓鉗在胸膜外鈍性分離粘連并與第7肋間的第一間隙“會師”，建立隧道。此時可置入攝像頭，在鏡頭的引導(dǎo)下經(jīng)第4肋間切口分離胸腔的粘連并逐步完成手術(shù)。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)不僅能大大縮小切口從而減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，同時對開放手術(shù)視野的盲區(qū)如胸膜頂?shù)葏^(qū)域也能很好地顯露，減少重要組織損傷的風(fēng)險。此外胸腔鏡對手術(shù)視野也有放大的作用，能及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的滲血，從而減少出血。本研究中共有29例患者行胸腔鏡手術(shù)，與17例開放手術(shù)病例相比，疼痛評分、胸管留置時間及術(shù)后住院時間等指標(biāo)均較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明對于熟練掌握胸腔鏡技術(shù)的胸外科醫(yī)師來說，使用VATS治療結(jié)核性毀損肺還是具有一定優(yōu)勢的。但是毀損肺患者常伴有肺門淋巴結(jié)的致密粘連，血管分離困難，容易損傷。遇到這種情況不應(yīng)盲目地追求完全腔鏡下手術(shù)，而應(yīng)果斷地輔助小切口（6～10cm）在直視下解剖肺門的血管及支氣管[9，10]。

綜上所述，結(jié)核性毀損肺內(nèi)科藥物治療效果不佳，在充分做好術(shù)前評估及準(zhǔn)備的前提下，手術(shù)是安全、可行的。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，圍手術(shù)期處理的不斷完善，可逐步降低手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率并提高手術(shù)效果。