不留置胃管在肺部手術(shù)中的可行性分析

章丹丹 周云 倪逸倩

肺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率和死亡率均居高不下[1]，全國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示2014年我國(guó)肺癌新發(fā)病78.1萬(wàn)例，死亡62.6萬(wàn)例。目前手術(shù)是治療肺癌的主要方法，傳統(tǒng)的肺部開(kāi)放手術(shù)損傷大、出血多、患者恢復(fù)慢。自20世紀(jì)80年代，電視腹腔鏡被應(yīng)用于膽囊切除后，電視胸腔鏡技術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）也得到了快速發(fā)展，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于胸膜疾病、心臟疾病、肺臟疾病等多種疾病的診斷和治療[2]。因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、患者接受度高等優(yōu)勢(shì)，部分醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)已占到胸外科手術(shù)的80%以上?？紤]到留置胃管能有效防止術(shù)中麻醉后誤吸，并減少術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)均需術(shù)前常規(guī)留置胃管，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)留置胃管也會(huì)影響患者呼吸并可能誘發(fā)惡心嘔吐、咽喉腫痛等應(yīng)激反應(yīng)。

隨著時(shí)代進(jìn)步和人文關(guān)懷理念逐步被接受，快速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念也逐步應(yīng)用于臨床[3]。然而隨著FTS理念的深入研究和實(shí)踐，普通外科手術(shù)中圍手術(shù)期胃管留置與否也存在爭(zhēng)議。研究顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌、胃癌全切手術(shù)中無(wú)需留置胃管，并不影響手術(shù)的安全性且有不良反應(yīng)少、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[4，5]，但肺部手術(shù)中是否留置胃管的研究相對(duì)較少。本研究探討不留置胃管對(duì)肺部手術(shù)的影響及肺部手術(shù)不留置胃管的可行性和臨床意義，為促進(jìn)手術(shù)患者的快速康復(fù)提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年3～6月我院胸外科收治的肺部占位并行VATS肺部手術(shù)患者160例，按照術(shù)前是否留置胃管將患者分為不留置胃管實(shí)驗(yàn)組（73例）和常規(guī)留置胃管對(duì)照組（87例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲，無(wú)傳染性疾病，無(wú)肺部手術(shù)史，無(wú)其他器官重度功能障礙，無(wú)消化道梗阻癥狀，無(wú)絕對(duì)禁忌手術(shù)指征，無(wú)胸腔鏡手術(shù)禁忌。均為擇期胸腔鏡肺部手術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。受試者均充分知情并簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法患者均由同一組醫(yī)生完成胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后護(hù)理也均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)FTS術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，給予針對(duì)性的心理指導(dǎo)和個(gè)性化宣教，充分告知患者手術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)并針對(duì)性答疑，消除患者的緊張情緒，避免過(guò)度焦慮、恐慌。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)在研究開(kāi)始前，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，充分理解觀察和記錄標(biāo)準(zhǔn)，以確保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，全面準(zhǔn)確地及時(shí)收集相關(guān)觀察指標(biāo)。觀察性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間等治療指標(biāo)以及肺部感染、惡心嘔吐、咽喉疼痛、腹脹、腹瀉、咳嗽咳痰等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，采用卡方檢驗(yàn)，所有假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較兩組患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)死亡。兩組手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 n 呼吸機(jī)使用時(shí)間（h）手術(shù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 73 2.85±1.09 3.04±0.90 4.12±0.58對(duì)照組 87 2.80±1.25 3.30±0.97 3.98±0.54 t 0.26 1.74 1.06 P 0.79 0.81 0.15

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腹脹、腹瀉、肺部感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽咳痰、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，F(xiàn)TS理念越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，在多種手術(shù)中發(fā)揮了積極作用，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適性。FTS理念最早由丹麥醫(yī)生Wilmore和 Kehlet在21世紀(jì)初共同提出，現(xiàn)在這一理念在全世界得到了廣泛認(rèn)同，在國(guó)內(nèi)也有了長(zhǎng)足發(fā)展[6]。FTS理念可概括理解為通過(guò)多模式控制患者圍術(shù)期的病理生理變化，采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期干預(yù)措施，減少患者心理和生理有應(yīng)激反應(yīng)的處理，以達(dá)到縮短患者住院時(shí)間、減輕患者痛苦和心理負(fù)擔(dān)，提高患者滿(mǎn)意度和舒適性、促進(jìn)康復(fù)的目的。

術(shù)前選擇性留置胃管是FTS理念的重要特點(diǎn)之一。目前通常認(rèn)為術(shù)前常規(guī)留置胃管能夠利用負(fù)壓或虹吸等手段預(yù)防術(shù)后胃腸道內(nèi)可能產(chǎn)生的積氣積液，以達(dá)到胃腸道減壓，預(yù)防術(shù)后腹脹、惡心嘔吐及吻合口瘺，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，患者盡早進(jìn)食、早日康復(fù)的目標(biāo)。但留置胃管本身為一項(xiàng)侵入性操作，研究顯示長(zhǎng)時(shí)間留置胃管可能誘發(fā)患者產(chǎn)生惡心嘔吐，引起切口劇烈疼痛、血壓升高等副反應(yīng)，增加患者精神壓力，降低患者舒適度[7～9]。術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管會(huì)明顯提高胃食管反流導(dǎo)致的肺炎發(fā)生率，增加腸粘連等不良反應(yīng)，并可能導(dǎo)致患者術(shù)后消化液大量丟失，進(jìn)而引起機(jī)體酸堿、水及電解質(zhì)代謝紊亂[10～12]。因此FTS理念提倡在患者無(wú)特殊情況下術(shù)前不需留置胃管。

李顯蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)留置胃管組相比，結(jié)直腸癌手術(shù)中不常規(guī)留置胃管的患者吻合口瘺、手術(shù)完成度和住院時(shí)間等指標(biāo)無(wú)明顯差異，而咽喉腫痛、惡心嘔吐、肛門(mén)排氣時(shí)間及肺部炎癥發(fā)生率均低于留置胃管組。吳換好等[14]通過(guò)對(duì)46例結(jié)直腸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，不留置胃管組患者術(shù)后首次下床時(shí)間和首次肛門(mén)排氣時(shí)間比留置胃管組早，術(shù)后住院時(shí)間比留置胃管組短，腹脹、腹瀉發(fā)生率低于留置胃管組，出現(xiàn)咽喉疼痛的癥狀輕于留置胃管組，而患者術(shù)后首次排便時(shí)間及惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。梁麗芹等[15]對(duì)120例胃癌根治切除術(shù)患者的研究顯示，不留置胃管患者與留置胃管患者術(shù)后48h內(nèi)排氣發(fā)生率為25.00%、10.00%，咽喉疼痛發(fā)生率為11.67%、66.67%，惡心嘔吐發(fā)生率為10.00%、51.67%，咳嗽咳痰發(fā)生率為8.33%、78.33%，肺部感染發(fā)生率為 3.33%、15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而切口感染、腹脹、吻合口瘺等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃少嫻等[16]研究也顯示不留置胃管膽道手術(shù)患者術(shù)后咽喉疼痛、肺部感染發(fā)生率明顯低于留置胃管患者。這些研究顯示不常規(guī)留置胃管在手術(shù)中是安全的。

此外，術(shù)前常規(guī)放置胃管在臨床中增加了護(hù)理難度和導(dǎo)管滑脫等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大大降低了患者的舒適度，在經(jīng)濟(jì)上和身心上都給患者增加了負(fù)擔(dān)。本研究中不留置胃管患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間，腹脹、腹瀉及肺部感染發(fā)生率與留置胃管患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而不留置胃管患者術(shù)后惡心嘔吐、咳嗽咳痰、咽喉疼痛發(fā)生率則低于留置胃管患者，與前述相關(guān)研究結(jié)果相符，說(shuō)明肺部手術(shù)術(shù)前不常規(guī)放置胃管具有可行性。

本研究集中在我院進(jìn)行，受主客觀條件限制，納入患者例數(shù)相對(duì)較少，且未建立完整的評(píng)價(jià)體系，因此這一結(jié)論的科學(xué)性和可行性需要大量病例的循證醫(yī)學(xué)研究支持。而且患者的個(gè)體差異較大，對(duì)于胃腸道功能較差的患者是否需要留置胃管也需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此關(guān)于肺部手術(shù)是否常規(guī)留置胃管，需遵循個(gè)性化治療原則，在最大程度保證安全的前提下為患者選擇最佳的診療手段，以達(dá)到減輕患者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。