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    創(chuàng)面床準備聯合封閉式負壓引流治療3~4期壓力性損傷的護理研究

    2021-11-11 02:11:34毛小莉
    中國現代醫(yī)藥雜志 2021年10期
    關鍵詞:創(chuàng)腔腔隙竇道

    毛小莉

    近年來,隨著封閉式負壓引流(Vacuum assisted closure,VAC)[1]在我國不斷的普及應用,其治療嚴重壓力性潰瘍的優(yōu)勢及療效也被不斷地證實。然而,應用VAC治療壓力性損傷患者過程中發(fā)現,過早的應用VAC并不能起到良好的效果,應用VAC的時機越來越多地引起人們的思考。現回顧性分析2017年6月~2019年6月收治的29例嚴重壓力性損傷患者,應用創(chuàng)面床準備(Wound bed preparation,WBP)的原則和濕性愈合的換藥方法對創(chuàng)面進行處理,旨在探討和研究是否能夠提高VAC的效率。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料回顧性分析我院2017年6月~2019年6月收治的70例壓力性損傷患者,選擇其中壓力性損傷發(fā)生時間≥1個月、院外導致的壓力性損傷,且均未經過正規(guī)換藥處理的3~4期骶尾部或髖部壓力性損傷患者。對于壓力性損傷感染嚴重,甚至發(fā)生菌血癥的患者必須盡快應用VAC,壓力性損傷發(fā)生在其他部位且未能應用VAC的患者應予以排除。最終選取29例患者為研究對象,其中男17例,女12例,年齡 45~88歲,平均(65±12.3)歲;病程35~76d,平均(45±11.3)d。29例患者共31處創(chuàng)面,其中骶尾部壓力性損傷18例,髖部壓力性損傷 11例。

    1.2 分組按治療方式分為負壓組和換藥組。負壓組14例,其中骶尾部壓力性損傷9例,髖部壓力性損傷5例,創(chuàng)面共14處。患者入院后完善術前準備,在手術室行清創(chuàng)擴創(chuàng)術,術畢立即應用VAC系統(tǒng),如止血效果不佳,則改為術后第2日給予VAC治療。換藥組15例患者,其中骶尾部壓力性損傷9例,髖部壓力性損傷6例,創(chuàng)面共17處。入院后完善術前準備,在手術室行清創(chuàng)擴創(chuàng)術,但術畢暫不予VAC治療,而以每日換藥代替,待創(chuàng)面條件良好后再給予VAC治療。兩組患者在年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)腔深度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.3 方法

    1.3.1 手術方法 進入手術間后,消毒術野,鋪無菌巾。截癱的患者不予麻醉,患部有知覺的患者給予局部麻醉。術中觀察創(chuàng)面的形狀、大小、深度,切除壞死腐爛的脂肪組織,充分引流膿性積液,留取分泌物培養(yǎng)。切除完全壞死的深筋膜及肌肉組織,保留不能判定是否為壞死的組織。同時需要探查創(chuàng)腔是否存在潛行腔隙或竇道,如果有較深的潛行腔隙或較長的竇道,則需要延長切開,暴露潛行腔隙或竇道底端。清創(chuàng)及擴創(chuàng)完成后,再以雙氧水及大量鹽水充分清洗創(chuàng)面、止血。創(chuàng)面標記潛行腔隙或竇道的體表投影,襯尺拍照用于對比。負壓組和換藥組清創(chuàng)方式相同。

    換藥組(WBP+VAC治療)首先給予清創(chuàng)術,術后第2日即開始每日換藥,滿足應用封閉式負壓引流條件或第7日時,給予VAC治療。負壓組(VAC治療)清創(chuàng)后立即或第2日給予VAC治療。術后第7日再次行清創(chuàng)擴創(chuàng)術,手術時更換負壓引流耗材。

    1.3.2 WBP方法 換藥組患者在術后第2日即開始每日換藥。應再次取分泌物進行細菌培養(yǎng)并做藥敏實驗。換藥遵循的原則:清除創(chuàng)腔內壞死組織直至顯露新鮮的組織,每日換藥更需清除新出現的壞死組織,即“蠶食”清創(chuàng),同時觀察創(chuàng)腔內新鮮組織的豐盈程度,根據敷料的吸收能力,測量滲出量。評估患者營養(yǎng)狀況,遵醫(yī)囑改善患者營養(yǎng)狀況。定期對家屬或者陪護人員進行宣教,規(guī)范患者翻身方法及時間間隔。當滿足以下2條時可以給予VAC治療:①創(chuàng)面床濕潤,滲出明顯增多;②新增腐爛壞死組織減少;③每日營養(yǎng)攝入逐漸提升;④各項生理、生化指標明顯改善。

    1.4 觀察指標比較兩組第7日新增壞死組織面積占比、7日累計引流量、7日內累計發(fā)現潛行腔隙數、第7日所見新增肉芽組織面積占比以及7日內應用耗材的總費用。

    1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,行t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    兩組治療第7日新增壞死組織面積占比、累計引流量、累計發(fā)現潛行腔隙數、新增肉芽組織面積占比以及累計應用耗材的費用比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩種治療方式各指標對比(±s)

    表1 兩種治療方式各指標對比(±s)

    分組 例數 壓力性損傷數(處)新增壞死組織面積占比(%)累計引流量(ml)累計發(fā)現潛行腔隙數(條)新增肉芽組織面積占比(%)累計耗材費用(元)換藥組 15 17 15.27±12.06 180.55±60.82 1.77±0.94 71.66±14.65 2733.22±1215.7負壓組 14 14 58.88±19.96 67.22±42.81 0.22±0.42 32.22±18.95 6800.00±1342.1 t 7.931 6.464 6.374 6.984 9.528 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

    3 討論

    VAC是負壓創(chuàng)面治療技術中的一種,其原理仍然是負壓封閉吸引技術[2]。相較于其他方式的負壓引流,VAC的特點是負壓源的壓力穩(wěn)定,有多種模式可選,如:治療壓力性損傷使用的壓力通常為-125mmHg,在創(chuàng)面的早期選取持續(xù)模式,到創(chuàng)面中后期則改為間歇模式。有文獻證實VAC對于創(chuàng)面的治療效果良好,尤其在治療壓力性損傷上效果更優(yōu)[3]。但是對于院外導致的壓力性損傷患者,早期盲目使用VAC,因傷口被封閉而減少清創(chuàng)次數的同時,也降低了負壓引流的效果,這可能因為WBP不充分所致。

    WBP概念的提出已經有十余年,WBP包括兩方面,即全身準備和局部創(chuàng)面的準備。創(chuàng)面床的全身準備主要包括以下幾個方面:①評估患者營養(yǎng)狀況。遵醫(yī)囑增加熱量及蛋白質的攝入,不能自主進食的患者給予鼻飼腸內營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng),對于熱量的攝入應逐漸控制在基礎代謝的1.2~1.5倍,即達到每日30kcal·kg-1·d-1的熱量攝入才能維持正氮平衡[4];②改善低蛋白血癥。壓力性損傷患者蛋白質攝入不足的同時,還存在胃腸道功能減弱導致的吸收障礙,而經腸道改善營養(yǎng)狀況見效較慢,故應輸注人血白蛋白來提高膠體滲透壓,迅速提升營養(yǎng)狀況,同時能夠擴充血容量,改善皮膚及皮下組織的灌注壓;③細菌培養(yǎng)。留取清創(chuàng)后創(chuàng)面內新鮮組織表面的分泌物,送實驗室做細菌培養(yǎng)及耐藥試驗,根據藥敏結果應用抗生素[5],這能使創(chuàng)面定植細菌迅速得到控制,減少創(chuàng)面組織進一步感染壞死;④做好護理宣教工作。制定翻身時間表,監(jiān)督檢查陪護人員的翻身方法,指導患者及家屬采用正確的鼻飼方法,并制定每日鼻飼劑量及鼻飼次數等。除以上幾點,創(chuàng)面床的全身準備還應包括改善心功能不全及因長期營養(yǎng)不良導致的消化道潰瘍,預防消化道出血等。創(chuàng)面床的局部準備包括以下幾個方面:①清創(chuàng)擴創(chuàng)第一次主要去除創(chuàng)腔內大面積的壞死組織,對于不能確定是否為壞死的組織予以保留,隨后每日去除創(chuàng)腔內新出現的壞死組織,同時尋找是否存在潛行腔隙或竇道,如存在則給予擴創(chuàng);②清創(chuàng)完畢后應用水凝膠自溶性清創(chuàng),或使用含銀敷料減輕創(chuàng)面局部感染;③根據濕性愈合理論,應用相應的敷料調整創(chuàng)面的濕度平衡,以促進新生肉芽組織生長。

    院外導致的壓力性損傷通常與患者自身狀態(tài)有很大關系。該類損傷的特點通常為患者處于嚴重營養(yǎng)不良甚至脫水狀態(tài);通常為3~4期,程度較重,并伴有深部腔隙積膿,嚴重者伴有尾骨骨折;由于引流不暢,感染范圍較大,又因滲出而導致周邊皮膚浸漬嚴重;伴隨疾病較多,常見有肺部感染、控制較差的糖尿病、上消化道出血、貧血等。所以對院外導致的壓力性損傷給予充分的WBP顯得尤為重要。在入院后1周內,患者全身狀態(tài)較差,在首次清創(chuàng)后,創(chuàng)腔深部組織不但不會恢復活力,甚至還會進一步壞死。此時創(chuàng)面組織滲出量少,壞死組織進行性增多,并可能不斷發(fā)現潛行腔隙或竇道,故需要每日進行清創(chuàng)及擴創(chuàng),及時清除壞死組織,清理竇道。當患者全身狀態(tài)好轉后,創(chuàng)腔內組織表現為滲出增多,組織活力恢復并可見新生的肉芽組織時,再應用VAC才能夠提高創(chuàng)面愈合速度,提高耗材使用效率。

    當WBP不充分時,清創(chuàng)過程中尚有未壞死的組織,尤其是脂肪組織及深筋膜,會在接下來的幾日內完全壞死,換藥組每日創(chuàng)面清創(chuàng)換藥,可以及時地處理掉新增的壞死組織,所以換藥組在第7日評估新增壞死組織面積比負壓組明顯減?。浑S著患者全身及局部WBP充分,皮膚及皮下組織灌注壓提高,進而創(chuàng)面床的引流量會增多,因負壓組創(chuàng)面總是處于封閉狀態(tài),壞死組織阻擋了深部組織的滲出而導致引流不暢,故1周內負壓組累計的引流量明顯低于換藥組;負壓組不能及時清創(chuàng),導致未發(fā)現的潛行腔隙或竇道進一步延伸至周圍疏松的組織內,使?jié)撔星幌睹娣e增大,換藥組及時發(fā)現并妥善處理創(chuàng)面內所有潛行腔隙及竇道,故換藥組在1周內累計發(fā)現潛行腔隙數比負壓組多;換藥組每日給予創(chuàng)面處理,WBP充分,新增肉芽組織進行性增多,故第7日時換藥組所見的新增肉芽組織面積比負壓組更大。對于耗材的費用,換藥組明顯節(jié)省了醫(yī)療資源,1周累計的費用較負壓組低。

    綜上所述,先進行充分的WBP再應用VAC,既可以充分處理創(chuàng)面,還可以提高引流效率,減少醫(yī)療費用,推薦作為院外導致壓力性損傷患者首選的治療方式。

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