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    重組人生長激素聯(lián)合心理干預(yù)治療特發(fā)性矮小癥患兒的療效及機(jī)制研究

    2021-11-10 01:40:42步佳霖溫丙友姚玲
    關(guān)鍵詞:情緒心理療效

    步佳霖,溫丙友,姚玲

    (天津市第五中心醫(yī)院兒內(nèi)科,天津300450)

    特發(fā)性矮小癥是在遺傳、環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素共同作用下引發(fā)的一組以生長激素水平正常,不伴有潛在病理狀態(tài),身材矮小為主要特征的臨床常見病。最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,全球?qū)⒔?%兒童患有矮小癥,而中國矮小癥發(fā)病率為3%[1]。2003年,美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)將生長激素用于ISS 患兒的治療,而近年來隨著重組人生長激素(recombinant human growth hormone, rhGH)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的大量累積,獲準(zhǔn)采用rhGH 治療的病種逐漸增多,其在ISS 臨床治療中的應(yīng)用日益廣泛[2]。然而,在長期的臨床實(shí)踐中,患兒較低的治療依從性一直是制約rhGH 臨床療效的重要因素。而心理干預(yù)對提高特發(fā)性矮小癥患兒rhGH 治療依從性及治療效果具有重要作用。人體的生長是一個(gè)涉及心理、環(huán)境、代謝、激素等多因素參與的復(fù)雜生物過程,心理作為主宰機(jī)體動(dòng)力系統(tǒng)的基礎(chǔ),對其進(jìn)行有效的干預(yù)對改善機(jī)體代謝,調(diào)節(jié)激素分泌和骨代謝,提高rhGH 療效有重要的意義[3]。骨鈣素(Osteocalcin, OC)是由成骨細(xì)胞合成和分泌的非膠原骨基質(zhì)蛋白,在骨骼的發(fā)育中發(fā)揮重要作用;25羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]是維生素D 在體內(nèi)的主要存在形式,王慧燕等[4]研究指出,特發(fā)性矮小癥患兒血清25(OH)D 水平低于正常身材兒童,認(rèn)為維生素D 的不足可能是影響特發(fā)性矮小癥患兒骨代謝的重要因素。故本研究選擇OC、25(OH)D 為骨代謝指標(biāo)予以臨床觀察,探討在rhGH 的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)在患兒臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2016年1月—2019年1月天津市第五中心醫(yī)院收治的90 例特發(fā)性矮小癥患兒為研究對象。其中,特發(fā)性矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組制定的《矮身材兒童診治指南》[5]。兒童焦慮狀態(tài)醫(yī)學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)參照焦慮性情緒障礙篩查表,當(dāng)量表評分≥23 分時(shí),考慮有焦慮障礙的發(fā)生。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患兒家屬自愿簽署知情同意書。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合臨床診斷者;②年齡6~15 歲;③能配合完成臨床隨訪及調(diào)查者。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有精神障礙及智力發(fā)育低下;②合并糖尿病、甲狀腺疾病者及嚴(yán)重心肝肺腎腦等重要臟器疾?。虎廴朐航? 周內(nèi)有維生素D、鈣磷制劑藥物治療史;④對本研究治療藥物過敏。

    1.3 臨床分組

    采用隨機(jī)數(shù)字表法將90 例患兒分為觀察組和對照組,每組45 例。兩組患兒性別、年齡、骨齡、體重指標(biāo)(BMI)、焦慮狀態(tài)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患兒一般資料比較 (n=45)

    1.4 方法

    根據(jù)《矮身材兒童診治指南》[5]相關(guān)內(nèi)容,對兩組患兒中實(shí)施相同的常規(guī)治療,包括飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、睡眠指導(dǎo)等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對照組患兒行rhGH(安徽安科生物工程股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字S20093035)治療,即患兒睡前1 h皮下注射rhGH 0.15 IU/kg,1次/d,療程12 個(gè)月。觀察組患兒行rhGH 聯(lián)合心理干預(yù),rhGH 治療方案同對照組。心理干預(yù)方案:由心理學(xué)醫(yī)師與治療醫(yī)師共同組成心理干預(yù)小組,通過溝通、調(diào)查等方式在了解患兒生活環(huán)境、行為習(xí)慣、心理狀態(tài)、社會/家庭支持及認(rèn)知特點(diǎn)的基礎(chǔ)上開展針對性的心理干預(yù)措施。①心理認(rèn)知干預(yù)。予以每位患兒及家屬“一對一”認(rèn)知教育活動(dòng),以通俗易懂、專業(yè)科學(xué)的方式向其介紹矮小癥病生理知識、治療方法及效果,以及保持健康心理及穩(wěn)定情緒對疾病治療的積極作用等,幫助每位患兒及家屬建立完善的知識體系,以促進(jìn)其正確對待疾病。同時(shí)通過對患兒心理特點(diǎn)的分析,了解其產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知致焦慮、抑郁心理的原因,并采取認(rèn)知矯正、心理引導(dǎo)等方法改善其心理狀態(tài)。②心理行為干預(yù)。通過對患兒言談舉止、行為表現(xiàn)、生活習(xí)慣等的觀察,了解其產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮、暴躁等不良心理活動(dòng),以及不良心理活動(dòng)造成的孤僻、獨(dú)處等不良心理行為的原因,并通過家庭支持、社交引導(dǎo)、環(huán)境療法等方式幫助患兒建立良好的心境,完善的心理行為方式和結(jié)構(gòu),促進(jìn)心理健康[6]。③疾病自我管理水平干預(yù)。疾病的自我管理是調(diào)動(dòng)患兒機(jī)體能動(dòng)性及自覺采納有益疾病康復(fù)的認(rèn)知行為方式的重要體現(xiàn)。心理干預(yù)方案通過安排康復(fù)病例現(xiàn)身說法,引導(dǎo)患兒及家屬以樂觀積極地心態(tài)面對疾??;并在指導(dǎo)其認(rèn)識疾病自我管理重要性的基礎(chǔ)上,促進(jìn)患兒及家屬積極參與疾病治療的管理中,提高疾病治療及康復(fù)的信心,進(jìn)而改善不良心理及情緒[7]。心理干預(yù)方案實(shí)施時(shí)間:實(shí)施第1~6 個(gè)月,2 次/月,2 h/次;實(shí)施第7~12 個(gè)月,1 次/月,2 h/次。同時(shí),兩組患者治療期間均不使用其他與該病相關(guān)的藥物或治療方案。

    1.5 觀察指標(biāo)

    1.5.1 心理及情緒狀態(tài)于兩組患兒治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月,采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評價(jià)焦慮心理,總分0~56 分,分值越高表示焦慮心理越嚴(yán)重;同時(shí)采用艾森克人格情緒穩(wěn)定性分量表評價(jià)情緒狀態(tài),總分0~12 分,分值越高表示情緒越不穩(wěn)定[8]。

    1.5.2 rhGH 治療依從性兩組患兒行rhGH 治療期間,給每位患兒家屬發(fā)放rhGH 治療依從性調(diào)查表,要求家屬對患兒rhGH 每日治療信息進(jìn)行記錄,包括用藥時(shí)間、用量記錄、用藥次數(shù)等。并于兩組患兒治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月,通過調(diào)查評價(jià)并統(tǒng)計(jì)患兒行rhGH 治療的依從性。依從性判定標(biāo)準(zhǔn):患兒遵醫(yī)囑服藥,無私自停藥現(xiàn)象,漏針數(shù)量≤3 針。

    1.5.3 生長指標(biāo)兩組患兒治療前及治療后12 個(gè)月分別予以生長指標(biāo)檢測,包括身高、身高標(biāo)準(zhǔn)差積分(height standard deviation scores, Ht SDS)、生長速度(giowth velocity, GV)、預(yù)測成年身高(pre‐dicted adult height, PAH)。檢測過程中身高取固定身高測量儀3 次凈身高測量的平均值,Ht SDS=(實(shí)際身高值-同性別年齡正常評價(jià)身高參考值)/同性別年齡正常評價(jià)身高參考值的標(biāo)準(zhǔn)差。

    1.5.4 骨代謝指標(biāo)和胰島素生長因子-1(insulin growth factor-1, IGF-1)兩組患兒治療前及治療后12 個(gè)月,采集清晨空腹靜脈血3 ml,于恒溫水浴箱中靜置1 h(不抗凝),3 000r/mi 離心10 min,離心半徑3 cm,取上層清液置于-70℃冰箱冷凍保存。骨代謝指標(biāo)包括血清OC 和25(OH)D。OC 采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法檢測,25(OH)D 采用化學(xué)發(fā)光免疫競爭法檢測,IGF-1 采用化學(xué)發(fā)光法檢測。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患兒心理狀態(tài)變化

    兩組治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月的HAMA 評分比較,采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)HAMA 評分有差異(F=21.434,P=0.000);②兩組HAMA 評分有差異(F=14.563,P=0.000);③兩組HAMA 評分變化趨勢有差異(F=9.654,P=0.005)。見表2。

    表2 兩組患兒治療前后HAMA評分比較 (n=45,±s)

    表2 兩組患兒治療前后HAMA評分比較 (n=45,±s)

    組別觀察組對照組治療前20.52±2.14 20.39±2.05治療后3個(gè)月18.26±2.03 19.58±1.79治療后6個(gè)月13.28±1.78 17.77±1.28治療后9個(gè)月10.21±1.55 18.47±1.42治療后12個(gè)月10.16±1.34 16.37±1.41

    2.2 兩組患兒情緒狀態(tài)變化

    兩組治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月的情緒穩(wěn)定性評分比較,采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)情緒穩(wěn)定性評分有差異(F=18.665,P=0.000);②兩組情緒穩(wěn)定性評分有差異(F=13.458,P=0.000);③兩組情緒穩(wěn)定性評分變化趨勢有差異(F=14.665,P=0.000)。見表3。

    表3 兩組患兒治療前后情緒穩(wěn)定性評分比較(n=45,±s)

    表3 兩組患兒治療前后情緒穩(wěn)定性評分比較(n=45,±s)

    組別治療前觀察組對照組8.37±1.21 8.40±1.15治療后3個(gè)月7.25±1.15 7.33±1.18治療后6個(gè)月4.06±0.87 7.11±1.19治療后9個(gè)月3.45±0.32 6.57±1.20治療后12個(gè)月3.21±0.41 6.64±1.03

    2.3 兩組患兒rhGH治療依從性比較

    治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月,兩組患兒rhGH 治療依從性比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但治療后9 個(gè)月、12 個(gè)月,兩組患兒rhGH 治療依從性比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組高于對照組。見表4。

    表4 兩組患兒rhGH治療依從性比較 [n=45,例(%)]

    2.4 兩組患兒生長指標(biāo)的變化

    兩組患兒治療前后身高、Ht SDS、GV、PAH 的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組大于對照組。見表5。

    表5 兩組患兒治療前后生長指標(biāo)的差值比較(n=45,±s)

    表5 兩組患兒治療前后生長指標(biāo)的差值比較(n=45,±s)

    組別觀察組對照組t 值P 值身高/cm 15.13±13.52 6.71±12.53 6.464 0.012 Ht SDS 1.28±0.25 0.53±0.24 7.462 0.008 GV/(cm/y)6.08±1.45 2.66±0.85 8.464 0.002 PAH/cm 8.13±2.16 4.47±1.76 6.471 0.013

    2.5 兩組患兒骨代謝指標(biāo)的變化

    兩組治療前后OC、25(OH)D、IGF-1 的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組大于對照組。見表6。

    表6 兩組患兒治療前后骨代謝指標(biāo)的差值比較(n=45,ng/ml,±s)

    表6 兩組患兒治療前后骨代謝指標(biāo)的差值比較(n=45,ng/ml,±s)

    組別觀察組對照組t值P 值OC 65.95±7.21 32.33±5.15 8.112 0.009 25(OH)D 5.18±1.32 0.12±0.02 9.112 0.002 IGF-1 174.01±21.33 57.96±10.43 9.648 0.000

    3 討論

    近年來,隨著國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)對特發(fā)性矮小癥病理學(xué)機(jī)制研究的不斷深入及治療藥物的不斷研發(fā),rhGH 憑借其療效佳、安全性好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)成為國際公認(rèn)的治療特發(fā)性矮小癥的有效藥物。然而在長期的臨床實(shí)踐中,人們往往過于重視矮小癥對兒童生理的影響,而忽略了疾病本身對兒童心理產(chǎn)生的應(yīng)激刺激。喬建敏等[9]研究指出> 90%矮小癥患者存在自卑、抑郁等心理障礙。特發(fā)性矮小癥患兒容易出現(xiàn)不良心理,并影響臨床治療效果。

    本研究結(jié)果表明在rhGH 藥物主導(dǎo)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合心理干預(yù)治療可有效提高臨床療效。其原因可能為聯(lián)合心理干預(yù)治療可有效提高患兒rhGH 治療的依從性。有研究指出,50%初始治療患兒心理障礙嚴(yán)重,33%患兒3 個(gè)月內(nèi)停藥,>50%患兒漏針情況嚴(yán)重,而高達(dá)90%患兒用藥時(shí)間<12個(gè)月[10]。《矮身材兒童診治指南》[5]指出,生長激素的治療療程與效果密切相關(guān),療程越長,身高改善效果越好,且生長激素的連續(xù)使用對終身身高的改善效果最大,但矮小癥患兒用藥依從性一直是影響療效的重要因素。本研究中,治療后9 個(gè)月和12 個(gè)月,觀察組患兒rhGH 治療依從性均高于對照組,即聯(lián)合心理干預(yù)可有效改善患兒心理、情緒狀態(tài)的改善及疾病管理水平,從而提高rhGH 治療的依從性,進(jìn)而提高臨床療效。顏惠萍等[11]研究顯示,rhGH 聯(lián)合心理干預(yù)治療矮小癥患兒不僅可以緩解患兒的焦慮心理、穩(wěn)定情緒,而且利于提高用藥依從性,進(jìn)而提高整體療效,與本研究結(jié)果一致。

    聯(lián)合心理干預(yù)治療可有效提高患兒骨代謝和IGF-1。骨代謝與骨骼的發(fā)育、生長和成熟均密切相關(guān),在特發(fā)性矮小癥的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制中發(fā)揮了重要作用[12-14]。在骨代謝指標(biāo)中,OC 在骨基質(zhì)礦化過程中由成骨細(xì)胞合成的非膠原蛋白,是反映骨形成的特異性指標(biāo)[15];25(OH)D 則是對骨生長進(jìn)行反映的重要指標(biāo),可通過促進(jìn)骨前體細(xì)胞的分化、增值而促進(jìn)骨生長[16]。本研究中,觀察組患兒骨代謝改善效果優(yōu)于對照組,提示心理干預(yù)可發(fā)揮改善患兒骨代謝的作用[17]。IGF-1 是由70 個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽,具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化、成熟及介導(dǎo)生長激素的作用,能夠發(fā)揮促進(jìn)生長和合成代謝的效果[18-20]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)不同治療干預(yù)后,觀察組患者IGF-1 指標(biāo)值均高于對照組,即rhGH 聯(lián)合心理干預(yù)治療可刺激患兒身體釋放重組的IGF-1,促進(jìn)患兒骨骼生長,為身體生長發(fā)育提供基礎(chǔ),這可能與聯(lián)合心理干預(yù)可提高患兒rhGh 治療的依從性,進(jìn)而提高rhGH 的療效有關(guān)。

    目前心理干預(yù)改善骨代謝的作用機(jī)制尚未完全明確,但關(guān)于該結(jié)論的報(bào)道頗多。周東風(fēng)等[21]研究顯示,特發(fā)性矮小患兒存在以情緒不穩(wěn)定、社交障礙、社會退縮等為主要表現(xiàn)的不良心理,但進(jìn)行針對性心理干預(yù)后,患兒血鈣、血磷、堿性磷酸酶、25 羥維生素D3等骨代謝指標(biāo)明顯改善,心理干預(yù)可有效加速矮小癥患兒體內(nèi)的骨轉(zhuǎn)換。王彥飛[22]研究顯示,患者經(jīng)心理治療后HAMD 評分顯著降低,可通過對患者血清骨鈣素、骨髓細(xì)胞骨保護(hù)素濃度的調(diào)節(jié)而改善骨代謝。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致,即心理干預(yù)治療對改善特發(fā)性矮小癥患兒心理狀態(tài)及骨代謝具有積極的作用,進(jìn)而提高臨床療效。

    綜上所述,rhGH 聯(lián)合心理干預(yù)能有效提高特發(fā)性矮小癥患兒的臨床療效,其原因可能與心理干預(yù)可有效改善患兒不良心理,提高rhGH 治療依從性及改善骨代謝有關(guān)。

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